ECG 26 Febrero 2018

A la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada

Buenas tardes. RS a unos 100 latidos por minuto. Patrón S1Q3T3. Podría tratarse de un TEP. Me dirigiría a M. Interna/Neumología. Feliz semana a todos.

Buenas tardes.
Me llama la atención la FC 90 lpm aprox, casi tarquicardica. También el voltaje elevado en V2, V3, así que le echo un vistazo al rectángulo y compruebo que es estrecho, por lo que habría que repetirlo.
Por otra parte, los QRS son estrechos con morfología de BRDHH incompleto rSr' en V1. El eje es normal:+ en avf y I. También llama la atención en la tira de ritmo que el PR es normal pero no hay dos ondas P seguidas, por lo que no puedo saber si se alarga: bloqueo 2:1. En definitiva, creo que se dirigía a la unidad de arritmias pero la vel es 25 m/s 200 mm/ MV, por lo que habría que repetirlo. Un saludo.

Buena semana chicos!

Ahí va mi descripción:
Ritmo sinusal a 90 lpm, eje entre 0 y -90º. PR normal. QRS estrecho, con criterios de Sokolow para HVI, QTc 490ms, ST rectificado en V5-V6 sugestivas de sobrecarga sistólica.
Me llama la atención que entre el 2 y 3 latido y el 3 y 4 latido en la DIII hay una T isobifásica que no aparece en el resto de latidos..además primero con el primer componente positivo y luego un primer componente negativo, así como una onda P más ancha y morfológicamente distinta en el 5º latido y en el 9 dos onditas, que una parece la P sinusal y otra que es más como la ancha que nombraba antes..igual tiene extrasístoles auriculares y hay alguna P de la extrasístole que se bloquea al estar a 90 lpm?! Igual me marqué un golazo...jajaja

Ritmo Sinusal 80 lpm eje QRS 70º. BRDHH incompleto con posible HVI por Sokolow . No cumple criterios por Cornell ni índice de Lewis. ST rectificado en V5-V6 DI y AVL. QT alargado. Valorar ECOCARDIOGRAMA y Derivar a los arritmólogos , para estudio en Electrofiosología por QT largo.

Llaman la atención "dos secuencias auriculares", una a 93 lpm que siempre conduce a QRS, y otra (bien regular) a 55 "p" por minuto ¿Defecto de sensado auricular en marcapasos que ha pasado a ritmo "fijo"?

A la Unidad de trasplante cardíaco?

Recalibrar primero 2x1?

Buenas tardes, me informe es el siguiente
Ritmo sinusal, FC 85 x' Eje +80° PR: 0.16" QRS 0.09" QTc (Bazzet) 0.49" (prolongado)
Se evidencia presencia de "q" en cara inferior. En el trazado largo de DII se evidencia ondas P de diferente morfología (6° y 15°).
Aplanamiento de ondas T de manera casi generalizada, excepto en V1-V3.
La morfología del complejo ventricular en V1 es "rSr", y la amplitud de V2 es mayor al doble de V1, lo que implicaría probable crecimiento de cavidades derechas.
Probablemente tenga algún trastorno electrolítico (hipokalemia, hipomagnesemia?).
Llevaría el trazado al sector de UCO/insuficiencia cardíaca.
Muchas gracias
Buena semana para todos

A la unidad de trasplante cardiaco, el ecg podría ser el de un paciente trasplantado

Buenas noches, dudo sobre si está bien calibrado el aparato.
Pensando que esté bien calibrado parece un RS a unos 90 lpm, con PR 0,16 y QRS 60º. Q en III y AVF, BIRDHH.Hay P de distinta morfología en la tira de ritmo que no sé a qué atribuir.
Creo que repetiría el ECG para asegurarme que está bien hecho y si vuelve a ser igual lo asignaría a MI para estudio analítico y posible ecocardio.

Hola a todos!
Ritmo sinusal 100-90 lpm, p diferentes,pr normal,qrs estrecho e irregular,eje normal 30,t(-) cara inferior,QT largo,BIRDHH,me impresionan extrasistoles auriculares no conducidas, derivaria a unidad de arritmias.un saludo

ritmo sinusal a 90xm.
eje normal.
ondas q en cara inferior.
QTc en limites normales o ligeramente alargado.
posible HVI.
lo que mas llama la atención de este electro es las ondas p de distinto origen a la sinusales.
a una fercuencia de aprox. 70 xm.
la primera p* aparece sobre la onda T del 2º complejo.Y si la medimos con la siguiente p* que
esta entre el 3º y 4º complejo ,nos da la frecuencia del foco :70 xm.
la tercera p* coincide con la sinusal del 5º complejo.La cuarta al final del 6º qrs(delfexion + sobre el ST. y asi sucesivamente a una frecuencia de 70 pm.
conclusión : foco parasistolico auricular.
¿Unidad de arritmias.?

Buenos días: Lo primero que me llama la atención del registro es que el rectángulo que representa la calibración del electrocardiografo no tiene las dimensiones que representarían una calibración standar en cuanto a velocidad (sí representaría unas condiciones de voltaje habituales:10mm/mv) puesto que representaría una velocidad de unos12,5 mm/sg. Bueno, en mi Centro de Salud pasa exactamente esto, pero sin embargo el equipo está calibrado en condiciones estandar y así consta impreso - 25mm/sg y 10mm/mv- en cada EKG que genera. He comentado esto con compañeros de Enfermería y parece que es difícil solucionar esta anomalía ( el rectangulo que debería representar la calibración, la representa erróneamente en cuanto a velocidad, pero la velocidad real es 25mm/sg). En el caso de esta semana, no se ven impresas las condiciones de calibración del equipo, por lo que no podemos asegurar que las mismas sean las correctas. En segundo lugar, en la tira de ritmo, creo ver ondas P distintas, muchas veces dos ondas P de diferente morfología en un mismo intervalo R-R y a mí se me ocurre si una de ellas se generaría por vía retrógrada, otras posibles explicaciones de esto me parecen muy enrevesadas ( por ejemplo distintos focos auriculares generando impulsos y un BAV funcional para controlar la frecuencia ventricular... una especie de Taquicardia Auricular Multifocal con BAV funcional que produce una RV controlada a 82-86 lpm siempre que la velocidad real del equipo fuera 25mm/sg, que no lo podríamos asegurar...). Por lo demás: QRS estrecho si asumiéramos una velocidad estandar a pesar del rectangulo...., eje cercano a +60º, probable Trastorno de la Conduccón intraventricular de la Rama Derecha, anomalía en la progresión de R en V3,V4,V5 , Onda T asimetricamente negativa en cara inferior con levísima supradesnivelación de segmento ST menor de 1mm y onda q no diagnostica -siempre con la duda de la velocidad a la que esté hecho el EKG- en esa misma cara inferior (posible cicatriz inferior) y segmento ST rectificado en cara lateral. Creo que lo devolvería a la Unidad de Arritmias.
Un saludo cordial y muchas gracias.

Buenos días a todos!!!! A lo mejor digo una barbaridad pero no podrían ser ondas U en relación con una hipopotasemia moderada???? ya sé que dentro de la tira de ritmo tienen distintas morfologías pero no se porqué me ha saltado la posibilidad en la cabeza.

Y si me dejaís pedir una cosa para estas navidades, me encantaría que alguien me enseñará un truco o la forma para medir el QT, si que lo veo largo pero no me atrevo a establecer un QT largo.

Un saludo y Muchas gracias a todos como siempre.

Creo que podría tratarse de un ECG de un trasplantado cardiaco en el que se observa P nativa no conducida y P del injerto con conducción normal.

Me parece que esta semana me he "lucido" con el comentario que he hecho. He tenido la tentación de borrarlo, pero al final lo voy a dejar. De los errores se aprende y hay que decirles a los jóvenes que se sigan cometiendo aunque se lleven muchos años viendo y estudiando electros (más de 25 años en mi caso).

hola,
eje + en i y + en avf,
todos los qrs van precedidos de un p, en el 4º latido delante de la onda p hay otra onda positiva (que puede ser que tenga pinta de una p pulmonale)
no hay alteracion del la repolarización ni signos de isquemia,
en v2 hay una s muy profunda y en v3, el qrs tiene mucho voltaje, en v1 si que tiene una s profunda como signo de sobrecarga,
no hay una concordancia eléctrica en v4, v5 y v6, para creer en hipertrofia ventricular, solamente esta del vd, esto añadido a lo que se ha dicho anteriormente por los compis de s1q3t3, es factible, aunque otros datos sugestivos de tep, como inversion de t en v1 a v3, no lo tiene, ademas la transicion de R/S con s predominante en todas las derivaciones no se ve, aunque para el dx de tep no se debe de cumplir todos los criterios de todos sitios (para tep ni para alguna otra patologia)
espero que este ingresado para dd,

Buenos días de nuevo: Este foro es magnífico por muchas cosas, la primera por la maestría con la que lo dirige el Dr Higueras pero, como él dice siempre, también aprendemos mucho a través de la lectura de los comentarios de los otros compañeros. Yo los leo una vez he escrito el mío para no condicionar mi respuesta. La lectura, hoy, del comentario de Amalia (y de alguna otra compañera, creo) ha clarificado mi visión del registro despejando muchas de mis dudas y me hacen cambiar de postura uniéndome a ellas : devolvería el EKG a la Unidad de Trasplante Cardiaco. Como han dicho, las diferentes morfologías de onda P parecen proceder de dos Nódulos Sinusales distintos que pueden coexistir en un paciente trasplantado según la técnica empleada para éste( el NS del receptor del transplante situado en el remanente de aurícula receptora, cuya actividad se vería reflejada en el EKG de superficie, pero que no "cruzaría" la linea de sutura -por tanto no despolarizaría a los ventrículos- y el Nodo Sinusal del donante que sería el que generaría la actividad electrica que sí despolarizaría al resto de corazón y por tanto determinaría la frecuencia ventricular). El resto de datos del electro también encaja con un corazón trasplantado ( Fr Cardiaca "al alza" en reposo - por denervación parasimpática- ,Trastorno de la Conducción Intraventricular de la Rama Dcha, alteraciones inespecíficas de la repolarización..). Vamos, que creo que tienen toda la razón: hay que llevar el electro a la Unidad de Insuf. Cardiaca Avanzada/ Transplante Cardiaco.
Me sigue quedando la duda de si el rectangulo refleja la calibración real del equipo electrocardiográfico, que me parece que no.
Muchas gracias y un cordial saludo.

Ritmo sinusal entorno a 80 lpm, eje eléctrico inferior izquierdo, PR normal, QRS estrechos donde llama la atencion las fuerzas negativas profundas en V2-V3 que no cumplen criterios de sokolow o Cornell.

Lo mas interesante del registro son las ondas de actividad auricular que se observan muy bien en DII de diferente morfologia a la P sinusal, con intervalo P’P’ regular a 65 lpm, lo que me lleva a pensar que se trata de un registro de un paciente trasplantado donde la onda P’ corresponde al tejido auricular remanente nativo.

Por tanto, devolver el registro a unidad de trasplante cardiaco.

Un saludo!

Hola buenos dias.
_ ritmo sinusal a 90lpm eje normal, con un discreto aplanamiento del ST en casa lateral alta y baja, sin cumplir criterios de hipertrofia . QRS estrecho con morfología de rSr´en v1.
Lo único que me llama la atención son esas ondas p´ que se ven claramente en dll.
Yo no devolvería el ECG a ningún sitio creo que los ecg sin nombre lo que pueden hacer es liarte al mezclarse con otros...y que luego aparezcan en el historial de otro enfermo.
Yo desconozco si pueden haber ondas p del tejido auricular propio del paciente trasplantado y no lo he leído nunca....pero siempre se aprende algo nuevo ...

Hola! buenas noches! soy nueva en esto y no soy cardióloga así que haré mi mejor esfuerzo. Ritmo sinusal, FC 90 lpm, IPR 0.16, QRS: 0.08, AQRS: 80º, TQc 0.49. QT prolongado y ondas T de diferentes morfologías en la tira del DII largo (¿alternancia de la onda T?). Lo llevaría a la unidad de arritmias. Saludos desde México!

Pues yo estoy con Ceferino.
Creo que el ECG esta impreso a doble velocidad del estándar,lo que nos llevaría a pensar que esta taquicardico a 160 lpm.Tambien parece haber ligera elevación del ST y ondas q en cara inferior.
Lo que no estoy tan seguro es que todo foco ectópico auricular tenga que ser de un corazón transplantado. Antes de mandarlo a la unidad de transplantes tendría que confirmarlo.

Bueno, hoy es viernes. Ayer tuve un día terrorífico así que soluciono el caso con 24h de retraso. Ya sabéis que aquí no hay respuestas enlatadas. Todo es "en vivo".

- Primero. El asunto de la técnica. El famoso rectángulo que nos saca de apuros en tantas ocasiones requiere de una condición que sea un ECG de 12 derivaciones, hecho de "2 hemi electros". Ahora lo explico. Así que salen de esa condicción las tiras de ritmo hechas en las ambulancias donde nos van poniendo las derivaciones de 3 en 3... Y los ECGs que aparentemente son de 12 derivaciones como este, pero que no son dos "hemi ECGs" sino 4. Si os fijáis en un ECG estandar tenéis una muestra, una muesca, dos rallitas... algo que marca a la mitad del ECG que cambiais de derivaciones de miembros a las precordiales. Cada uno de los trozos del ECG es un hemi ECG y eso cumple lo del rectángulo 2x1 (para los que estéis flipando con esto os recomiendo este post:http://bit.ly/1v4UXeP). Si os fijáis este ECG está dividido en 4, con unas flechitas delante del nombre de cada derivación. Nos puede dar otra pista el hecho de que no estén las derivaciones en la misma horizontal... Bueno, este es un formato raro de ECG. Os prometo que os vais a equivocar poco usando lo del cuadrado, pero este tipo de formato es uno en el que os puede confundir. El ECG está bien hecho.

- Así que pasamos al ritmo. Y aquí tenemos otro problema. Tenemos una onda P clara sinusal (que llamaremos PS) delante de cada QRS y luego otra actividad auricular que está disociada de esa P sinusal (que llamaremos PNS), pero que está rítmica entre sí. Si medios la distancia entre las PNS es constante. Pero no guardan ninguna relación con las PS. Para que fuera una taquicardia auricular todas las P deberían estar a la misma distancia unas de otra. Así que efectivamente, lo que tenemos son dos nodos sinusales funcionando. Uno, el que que se sigue de QRS, produce las ondas PS. Otro que está en un tejido aislado por un costurón, el que produce el PNS. Y esto efectivamente, ocurre en una de las técnicas de trasplante que dejan en el receptor parte de su aurícula con su nodo sinusal y recibe del donante un corazón con una gran trozo de aurícula que también tiene nodo sinusal.

- Resto del trazado más normalito con FC alta, como dijo un compañero, probablemente por denervación. Y resto anodino.

Así que respondiendo a la pregunta del caso... hay que pasarse por la unidad de trasplante por si han perdido este ECG... ;-)
Respiro y me meto con vosotros

Ya sabéis que esta sección trata de ayudaros para no repetir errores y en ningún caso mofarnos de vuestro trabajo, y vuestras opiniones, que agradecemos mucho vuestra gallardía.

-"Creo que el ECG esta impreso a doble velocidad del estándar,lo que nos llevaría a pensar que esta taquicardico a 160 lpm" Ya he explicado que no. Además de las ideas que he expuesto, para que eso fuera cierto, si multiplicamos todo por dos llama la atención que el QRS estaría mucho más ancho, eso es posible, pero la onda P también estaría muy ancha, lo cual ya sería más raro para una actividad auricular que estaría yendo a toda velocidad (supuesta taquicardia auricular)

-" A lo mejor digo una barbaridad pero no podrían ser ondas U en relación con una hipopotasemia moderada???" Aquí nadie dice barbaridades. La onda U es ese gran desconocido que no tenemos muy claro qué es, cuando aparece, qué mide... Tengo que reconocer que yo pienso poco en ella. Pero esto es como cuando la DGT se anunciaba diciendo "si estás dudando si debes parar a descansar ya deberías haber parado a descansar". Pues si algo en el ECG te hace saltar la alarma de que puede haber una hipo/hiper potasemia y que deberías medir el potasio al paciente ¡ya tenías que haberlo medido! Es tan grave un trastorno ahí y tan fácil y barato de diagnosticar que no te puedes quedar con la duda.

-"foco parasistolico auricular." Esto sería lo otro que podría justificar el ECG, pero con un foco que no se condujera nunca.... Ya es rara la parasistolia auricular, mucho más con una especie de Bloqueo 2:1. Con lo infrecuente que es un trasplante cardiaco, es mucho más frecuente que la parasistolia.

-"Me parece que esta semana me he "lucido" con el comentario que he hecho. He tenido la tentación de borrarlo, pero al final lo voy a dejar. " Me alegro mucho de que no lo hayas borrado. Seguro que tú has aprendido un montón del ECG de hoy. Y seguro que tú le pusiste voz -letra- a mucha gente que pensaba lo mismo que tú y no se atreve a escribir. Y luego... me encanta que ante cualquier ECG no normal, con tendencia a taquicardia sinusal pienses en un TEP. Salvarás más de una vida así. Gracias por tu valor y por ser un seguidor incondicional.

-"también aprendemos mucho a través de la lectura de los comentarios de los otros compañeros" No tengas ninguna duda. Vosotros le dais vida a esto. No yo. Si solo hablara yo esto sería un blog pesado de los que hay tantos y no nos seguiría nadie.

-"Hola! buenas noches! soy nueva en esto y no soy cardióloga así que haré mi mejor esfuerzo" Bienvenida y gracias por tu esfuerzo. Lo agradecemos mucho más por no ser cardióloga. Vas a ser la envidia en tu centro sanitario, ya verás. Esperamos leerte muchas semanas recibiendo tu opinión. ¡¡¡Desde México!!! Da vértigo pensar lo "universal" (planetario, para ser más realista) que nos hemos vuelto.

Y creo que nada más. Perdón otra vez por el retraso....
¿Alguna duda?

@HiguerasJavier

Excelente caso clínico. Te hace pensar en cosas que a priori no se le habrían ocurrido a uno. Un saludo.

Buenas tardes
Sinusal de base con parasistolia auricular ST supradesnivelado en D2-3 y Avf infradesnivelado en V4-6. T positivas simétricas en V1-3 Posible evento coronario en curso. Si hay clínica lo remitiría a urgencias coronarias