Paciente de 90 años que tuvo un infarto evolucionado y un bloqueo AV completo. A las 24h del implante de marcapasos, se le hace este ECG.
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FC media: 54 lpm
No se observan ondas P. Actividad auricular fibrilatoria.
Complejos QRS estrechos.
Eje frontal aparentemente normal.
Alteración de la repolarización con elevación de la ST y ondaT negativa simétrica en II, III y aVF (cara inferior) y de V3 a V6 (cara anterior extensa). Todo ello indicativo de un infarto agudo evolucionado de cara ántero lateral e inferior.
Se observan espículas de estimulación de MP a una FC de 60 lpm. No respetan el ritmo propio ni despolarizan el miocardio.
Se trata de una Ac x Fa con RV lenta y MP disfuncionante por fallo de sensado y de captura.
ECG bien calibrado, Ritmo auricular corresponde con fibrilación auricular. La frecuencia ventricular es irregular a unos 55-60 lpm, eje QRS normal. Bajo voltaje en derivaciones de miembros fundamentalmente. Alteraciones severas en la repolarizaciÓn que indican que el infarto ha sido muy extenso: elevación ST persistente en II, III, AVF, V4-V6 y T negativa con descenso especular en AVR-V1 . Aparecen espigas de marcapasos modo bipolar, aleatoriamente, lo cual traduce fallo en el sensado. No podemos asegurar si además hay fallos de captura pues en el trazado todas las espitan caen mas o menos en el ST o onda T, con lo cual pillan al ventrículo en periodo refractario.
No aprecio ondas P. Ritmo irregular de QRS estrecho a unos 60 lpm. Eje normal. Voltaje bajo. Estigmas de isquemia en cara inferior (II,III y aVF) y cara anterolateral baja (V4 a V6). Espiga de MCP a 60 lpm. Fallo de captura del MCP. MCP disfuncionante.
Por lo tanto, para concluir Fibrilación auricular bloqueada alternando con F. Auricular que conduce a ritmo mas bien lento.
Marcapasos VVI a 60 que presenta fallos de captura.
Saludos.
-Ritmo irregular a unos 55-60lpm, con RR irregulares sugestivo de FA. ( aunque he de decir que después de algunos complejos hay unas muescas que parecen ondas "p" sobre todo en avf y V3). Microvoltajes en derivaciones frontales.
-Complejos QRS finos con falta de progresión de onda R en precordiales , discreta elevación del St en cara inferior y lateral , ondas T negativas simétricas en car inferior y de V3 a V6.
-espigas de MPS bipolar con cadencia regular a 60lpm que aparecen en el periodo de repolarización ( detrás del QRS ) por lo tanto con fallo de sensado .
En resumen.
-Bradiarritmia irregular por FA con signos de infarto inferoanterolateral evolucionado ( no se si habrá sido una DA por debajo de S1-D1 ( oclusión distal) )
con espigas de MPS con fallo de sensado y que no capturan por estar el tejido en refractario .
FA a 54 lpm. Eje normal. QRS estecho. QS en aVR y V1. Pobre crecimiento de la R en precordiales. Ascenso del ST de 1 mm y T negativa simétrica en cara inferior (II, III, aVF), anterior (V3, V4) y lateral baja (V5, V6). Descenso del ST de 1 mm en aVR y V1. Las espigas del marcapasos no producen actividad eléctrica cardiaca (fallo de captura) y además el marcapasos no detecta la actividad propia, estimulando como si no hubiera ritmo subyacente (fallo de sensado).
No veo actividad auricular, así que diría FA, además está irregular, luego parece una FA con respuesta ventricular lenta a 56 lpm, eje normal, QRS estrecho, Qs en aVR y V1, Pobre progresión de las Rs en precordiales, voltajes disminuidos en derivaciones de miembros. ST elevado en II,III y aVF. en V6 elevado 2 mm, V5 también parece pero lo veo artefactado y en V3-V4 de 1 mm quizás con Ts negativas de V3-V6 y II,III y aVF. QTc de 460 aprox.
Las espigas del marcapasos están a 60, pero hay fallos de captura, porque descarga en mitad del ST en varias ocasiones, y además en las 2 primeras espigas que caen sobre en la linea basal no van seguidas de QRS luego hay fallo de captura también.
Ahora yo diría que al estar irregular no presenta un BAV completo, pero si debe estar el sistema de conducción bastante dañado por ser una FA a 56 (siempre y cuando descartemos fármacos e iones) y si el paciente está bien no creo que sea gracias al maracapasos.
Un saludo!
Vicente
Os doy mi impresión: Ausencia de ondas P, frecuencia de unos 54x´. QRS estrechos,ondas T negativas simétricas en D2,D3,VF y de V3 a V6. Se aprecian espigas de MP , que no capturan al ventrículo en el 1º,2º,5º,7ºy 8º latido de la tira de ritmo
CONCLUSIÓN: FA bloqueada, a unos 54x´. IAM inferior en evolución, con extensión lateral baja.Ritmo de estimulación ventricular con MP( posiblemente VVI), con fallos de captura. A ver, si no se me olvidó ?Nos vemos el jueves
Bonito ECG.
Arrítmico a unos 55 lat/min. No veo ondas p claras por ningún lado, en la tira de ritmo parece haber ondas f "muy finas", así que FA.
Espigas de marcapasos no seguidas de latido y otras en el medio de QRS, parece fallo de captura.
Ascenso ST en cara inferior y de V3 a V6 y T negativa en esas mismas derivaciones.
Por tanto:
FA con respuesta ventricular a 55 last/min.
Marcapasos con fallo de captura.
IAM inferior, tabique y lateral.
Un saludo a todos.
Conclusión:fa con fc 60 ,IAM evolucionado en cara anterolateral e inferior,marcapaso disfunciónante que no captura ni sensa.
Un saludo
Concluyo creo q esta en FA a 60 lpm, ya que hay silencio auricular y el QRS es irregular si ningún patrón claro. QRS estrecho, con pobre progresión de R en precordiales. rS en V1-V4. Supradesnivelaciondel ST en V3, V6 y cara inferior. T negativas en V3-V6 y en cara infreior que supongo que son cambios de infarto evolucionado, como segunda opción "memoria marcapasos", si estimulara. Espiga de marcapasos con fallo de sensado, y no sé si captura porque todas caen en periodo refractario y está programado a "casi" misma frecuencia que ritmo propio: a 60 lpm
Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Ahora me meto con el ECG de esta semana
1) El primer problema lo tenemos para ver el ritmo. Viendo lo arrítmico que está lo más probable es que sea una FA. Pero alguien le llamó la atención alguna actividad que podría ser auricular. En concreto mosquea esa actividad marcada con la flecha azul. He marcado con un segmento gris el que sería el intervalo P-P en caso de que fuera un ritmo sinusal disociado por el bloqueo AV. Como veis no hay actividad auricular en el tercer ciclo (flecha naranja). De todas formas sigo midiendo ciclos y en el amarillo tampoco hay onda P. Luego si es actividad auricular no parece regular. Esto, y la arritmicidad de los QRS me hacen creer que estamos efectivamente ante una FA. Los primeros latidos que están más ritmicos pueden ser una FA bloqueada.
2) Bien, vemos espigas y detrás no hay QRS. Las dos primeras espigas (flechas verdes) están después de la onda T. Pegaditas pero detras. Aquí yo creo que sí hay fallo de captura. Esas espigas me parece que están lo suficientemente "lejos" del QRS-T para que se puedan conducir. Las siguientes espigas están en mitad del QRS-T por lo que lo único que podemos decir es que tienen fallo de sensado. No deberían estar ahí, se tenían que haber inhibido al ver el QRS propio.
3) Los QRS por supuesto muestran la elevación del ST en cara inferior y V3, V6 y DI. ADemás T negativa V4-5 muy llamativo que muestra la cardiopatía isquémica que ha padecido el paciente (infarto probablemente por una DA media recurrente -por eso las alteraciones en las precordiales y la cara inferior).
-"como segunda opción "memoria marcapasos", si estimulara." Está bien pensado, pero hablar de memoria eléctrica con esa elevación de ST tan claro en otras derivaciones es un poco osado.
-"Lo del marcapasos para mi sigue siendo para "nota",se que no va bien porque primero estimula después de la actividad ventricular y no antes ,no logrando regularizar frecuencia cardíaca.,bueno Javier" Te puedo asegurar que ese conocimiento que ya tienes te hará salvar vidas y con esos conocimientos serás de los que más sabe del ECG del marcapasos de tu centro de trabajo. Seguro.
-"Marcapasos VVI a 60 que presenta fallos de captura." Y de sensado...
-"No podemos asegurar si además hay fallos de captura pues en el trazado todas las espitan caen mas o menos en el ST o onda T, con lo cual pillan al ventrículo en periodo refractario" Estoy de acuerdo contigo, aunque yo creo que las 2 primeras espigas sí que deberían haber sido conducidas -suficientemente lejos del QRS-T
- Bueno, pues ya sabéis. Espero haber ayudado a que dejéis de tener miedo al ECG del marcapasos. Durante este año hemos visto un ECG mensual de este tipo y la verdad es que se os ha visto mejorar con cada ECG. ¡¡¡Estoy súper orgulloso de vosotros!!! Si alguien tiene alguna duda más con este tipo de ECGs ya sabéis que tenemos un ECG muy sencillo, para todos los públicos: http://amzn.to/1jYo4B4 y http://bit.ly/1TBecJB
Y nada más. Alguna duda?
@HiguerasJavier