ECG 9 Noviembre 2015

Hola buenos dias a todos y buena semana.
Electrocardiograma muy artefacto.( aspecto sinusosidal de la linea de base entre complejos QRS, pero sin esos artefactos en Dlll)
-Ritmo sinusal ( aunque donde mejor se ven las p normales en en Dlll) pero son + en l ,ll y - en AvR, a 75lpm con QRS estrecho.
-eje normal a 60º.
-QTc. 450ms.
-repolarización con ondas T altas y simétricas sobre todo en precordiales( v3-4-5) , pero que para un varón joven entran dentro de la normalidad. ( no son mayores de 10mm en precordiales horizontales), según el contexto del paciente hay que plantearse que sea una variante de la normalidad ( vagotonía, deportistas) , o pericarditis, alcoholismo, hiperpotasemia..
PLAN.
-tranquilizar al paciente y revisar el motivo de ingreso ..y cuando esté mas tranquilo hacerle un ecg sin artefactos y contextualizarlo con la clínica del paciente.

Hola compañeros, muy brevemente ahora, esta noche lo volveré a ver. Creo que se trata de un RS a pesar de lo muy artefactado que está porque creo que se ven sin duda P + en I y II y negativa en AVR, a 75 lxm con eje normal. QRS estrechos y rítmicos con T normal, aunque algo picudas y ligeramente simétricas, QTc normal, buena progresión de R en precordiales. En III se puede apreciar un ECG de caracteristicas normales. Dentro de lo artefactado, lo que más resalta en la onda positiva que aparece en todas las derivaciones entre la T y la P, en II de forma muy llamativa y en todas muy visible excepto en III. Creo que el ECG es normal y que el chaval está muy nervioso, pero también podrá ser otras cosas, ya veremos. Lo bueno de éste blog y lo que se aprende de él es que uno "ve" un ECG y "no ve" un montón de cosas que hay en él y que luego los compañeros y finalmente el compañero que más sabe de todos, nos hacen ver muchas cosas más.

Se trata de un ekg muy artefactado donde solo puedo valorar bien la derivación III de la que puedo decir que se trata de un ritmo sinusal a 75 lpm. QRS Estrechos. Parece que eje dentro de la normalidad. Y también parece que las ondas T de precordiales son muy picudas. Creo que lo único que no está moviendo para que se vea III es el brazo izquierdo, jeje.
Habría qie repetir el electrocardiograma cuando el paciente estuviera más tranquilo porque se nos pueden pasar por alto muchas cosas con este electro. Parece que hay una HVI según índice de Sokolov que podría corresponder a un deportista (por la edad) pero ya digo que habría que repetirlo y medir bien.

En III se puede ver p positiva a 75 lpm, aunque está vibrado el ECG, por la morfologia en III, la frecuencia y el PR diria ritmo sinusal. PR 180 ms. Eje normal, a pesar de que está muy vibrado se ve que es positivo en I y II. QRS estrecho, buena progresion de R en precoridales. Parece que existe una deflexion intrinsecoide retrasda en cara inferior y no se ve q septal en V5 yV6. Hay una onda positiva tras onda T, que podría ser una U pero que también podría ser un artefacto, en III no se ve.

El nerviosismo actual no parece derivado de taquiarritmia, ya que se encuentra a 75 lpm en lo que parece un ritmo sinusal.

Intentaría tranquilizar al paciente, y repetir ECG. Preguntar si ha tenido palpitaciones previas, antecedentes familiares, antecedentes de arritmias. ¿Toma tratamiento? ¿Iones, hormonas tiroideas, etc?

Venga, ánimo

¡Interesante! Repetición del trazo estaría muy bien, pero ¿realmente está artefactado?

Pues a mí me parece que es un flutter, probablemente no común y que está lento, de esos que Javier dice que hay que tener cuidado con ellos porque no van a 150 lpm

Hola, buenos días: me voy a tirar al charco.
1ª Posibilidad: que el ECG esté artefactado porque veo un ECG con
ritmo no sinusal a una frecuencia de 75 spm, eje normal, PR que no
puedo precisar por su variabilidad y T picudas que me impresionan como
repolarización precoz (todo ello en todas las derivaciones), excepto
en III, que me parece un ECG normal. Por lo que, en principio, repetiría ECG.

2ª Posibilidad: taquicardia auricular multifocal a 300 con conducción
4:1. Eje normal. QT:normal. Repolarización precoz.

En III se puede ver un ritmo sinusal a 75 l.p.m. El resto, yo diría que es un flutter o alguna arritmia "rítmica" supra ventricular (no me atrevo a decir qué tipo) más o menos a la misma frecuencia que el ritmo de base. Habría que descartar consumo de drogas (cocaína etc). Saludos y feliz semana.

Ritmo sinusal a 75 lpm, eje 60, p en III normal, PR normal, QRS estrecho, No cumple criterios de HVI, T picudas V3-5, QT normal

El trazado esta muy vibrado salvo en III. Temblor del paciente?
Yo creo q si no hay otros datos en la historia clinica, lo podemos dar como ecg normal

Creo que es solo artefactos, puesto que en DIII se aprecia un segmento t-p sin anormalidades. Por tanto es un ekg en ritmo sinusal con frecuemcia 75 lpm, Solo llama la atencion un intervalo pr corto y quiza una muesca en la rama descendente del qrs!. Repitanle otro ekg ya con menos temblor! Este electro no es valorable.

Buenas, antes de nada seguir agradeciendo la labor tan docente que realizais con este foro.
Esta es mi lectura:
Impresiona de Ritmo sinusal a 75 pm. Ondas P positiva en III y negativa en V1 sin poder valorar en resto de derivaciones.
Eje a unos 60º
PR a 0.12
Buena progresion de R en precordiales
T prominentes,simetricas en precordiales izdas que consideraria normal en un paciente de esta edad (descartando alteraciones ionicas)
Creo que es muy sugerente el hecho de que lo que se ve en III, corresponde a lo que ve la tira de ritmo en II, por lo tanto me parece un artefacto y que se trata de ritmo sinusal. Lo único que me haria dudar, es que un paciente nervioso, y por lo tanto con una descarga adrenérgica, esté a un ritmo de 75 pm (tendrá trampa el ECG?)
Para mi se trata de un ECG vibrado en el contexto de un paciente con estado de nerviosismo.

Buenos días: Estoy de acuerdo con lo que se ha dicho, sólo una duda, si el ECG se ha realizado con tres canales, porqué aparecen artefactos en I y II y no en III?. Saludos

Bueno, mozos. Es jueves. Así que vamos al lío.

Cuando uno ve un trazado tan "ondulante", con muchas ondas, os recomiendo fijaros en las 12 derivaciones buscando una que esté normal, que casi siempre es DIII. Os recuerdo que en un ECG cada latido en vertical es el mismo latido visto por diferentes derivaciones.

Así que, fijandome en DIII puedo decir que los 3 primeros latidos está en ritmo sinusal a 75 lpm. Si esos 3 latidos son sinusales, los que hay inmediatamente encima de ellos en DII y DI también lo son. Y los que están inmediatamente debajo, en la tira de ritmo (que es DII) también. ¿Me seguís hasta aquí? Pues bien. Si los 3 primeros latidos de la tira de ritmo son sinusales, y los siguientes se parecen mucho podemos inferior que también son sinusales. Y ahora tiramos para arriba para decir que en las precordiales (V1-6), los latidos tienen que ser sinusales, porque están encima de los QRS de DII que hemos dicho que eran sinusales porque son iguales que los que están debajo de DIII. ¿Me habéis seguido?

Otra cosa que apoya nuestro diagnóstico de Artefacto es que las ondas son muy irregulares. Los flútteres y taquicardias auriculares las ondas p (F) son idénticas (a veces puede haber alguna artefactuada por la onda T), pero desde luego no así de caótica. La única arrítmia que produciría ondas F caóticas en frecuencia y voltaje sería la FA, que produciría una arritmia arrítmicamente arrítmica (RR irregulares), que no es el caso.

Por lo demás, tiene un eje normal, conducción normal, voltajes normales y la repolarización no es valorable.
JC: Artefacto, probablemente por los nervios que tiene el paciente por el cateterismo del día siguiente.

Me meto con vuestras respuestas, para mejorar como siempre, sin ánimo de ofenderos, claro, porque este ECG tiene pocos diagnósticos diferenciales.

- "Habría qie repetir el electrocardiograma cuando el paciente estuviera más tranquilo porque se nos pueden pasar por alto muchas cosas con este electro. " El problema es que a veces no puedes esperar, porque crees que puede tener algo grave. Para esta situación os doy un consejo: cuando el ECG vibrado se produzca porque el paciente está temblón (por ejemplo abuelito con Parkinson) ayuda mucho a la calidad decirle al paciente que yace en decúbito supino, que coloque las manos debajo del trasero y le poneis la derivación en el húmero. Ya veréis cómo mejora la calidad.

-"Parece que hay una HVI según índice de Sokolov que podría corresponder a un deportista (por la edad) pero ya digo que habría que repetirlo y medir bien." Te lo compro. Por voltajes, entra ahí por los pelos de un calvo. Probablemente por hombre joven, como tú dices.

-"Pues a mí me parece que es un flutter" Ya he explicado que no. Espero haber dejado claro en el anterior post por qué.

-"2ª Posibilidad: taquicardia auricular multifocal a 300 con conducción" Entiendo que dices esto porque las ondas P son muy distintas. En general la TA multifocal suele tener una onda P por cada QRS, eso sí cada una distinta o por lo menos de varias morfologías. Cuando es tan caótica y de tanta amplitud la actividad auricular... es un artefacto.

-"llama la atencion un intervalo pr corto y quiza una muesca en la rama descendente del qrs!. "Sí, aunque como sabes en gente joven existe la pseudo delta. Jóvenes con buen tejido de conducción y ligera hipertrofia... Desde luego con este ECG no podemos estar seguro de que la tenga o no. Cuando veamos el ECG sin vibrar juzgaremos.

-"En III se puede ver un ritmo sinusal a 75 l.p.m. El resto, yo diría que es un flutter o alguna arritmia "rítmica" supra ventricular (no me atrevo a decir qué tipo) más o menos a la misma frecuencia que el ritmo de base." Haciendo el juego de derivaciones que os he contado en el primer post espero haber demostrado que si uno cambia de ritmo a lo largo del ECG cambiaría de morfología, de frecuencia. ¿No crees que sería mucha casualidad que estuviera a 75 lpm en ritmo sinusal y que a mitad del ECG cambie a flutter y siga a 75 lpm?

-"Este electro no es valorable" Esto es lo más importante del caso. Por favor, compañer@s de enfermería que leeis este hilo. Cuando uno ve un ECG así hay que repetirlo las veces que haga falta. Com véis no sabemos si tiene elevación de ST, si tiene una arritmia, ... no sabemos nada. No valve para nada esta prueba. El ECG no duele, no radia, es barato y se tarda muy poco en realizarlo. Utilizad el truco que os he enseñado (a mí me lo enseñó una enfermera de mi consulta), rasurad bien a los varones, dadle con una gasa con alcohol para quitar el sudorcillo... lo que queráis, pero que se vea bien. Que luego tenemos que hablar nosotros con las viudas (y con el juez) de por qué no se repitió la prueba. Compañeros médicos, no toméis decisiones con este ECG. Este ECG es igual que no haberlo hecho. Nos puede dejar fálsamente tranquilos o al revés, empezar a anticoagular pensando que tiene una arritmia. No. Si es preciso se destruye. Pero no toméis decisiones con este ECG. Por favor.

Y nada más.
¿Dudas?
@HiguerasJavier

Hola Javier! Para pensar en pseudo delta como lo mencionas tendriamos que observarlo en la rama ascendente del qrs, predominantemente derivaciones inferiores y septales , o es una afirmacion equivocada? Lo que me llamo la atencion es esa muesquita en la rama descendente de qrs en derivaciones laterales bajas!.

Hola! Esta semana no he podido dejar mi comentario, pero ya me he puesto al día leyendo los aportes de todos los compañeros y de Javier...
En referencia al comentario de Vicente Rivera ("esa muesquita en la rama descendente de qrs en derivaciones laterales bajas")... ¿podría tratarse del slurring que se ve en casos de repolarización precoz?