El paciente de 60 años gallego cuyo ECG basal vimos la semana pasada, que había ingresado por dos episodios de síncope, vuelve a tener un mareo estando ingresado con la telemetría.
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- Copia de hoja de telemetría ( no sé la derivación pero por la morfología paracen l ,ll y lll, pero serán frontales).
-En la primera tira hay un complejo precedido de onda p y QRS estrecho y una PAUSA de unos 12 seg aprox entre el primer complejo y el ritmo de escape ( que no va precedido de onda p y tiene diferente morfología, mas ancho ) de probable origen infrahisiano.
Me imagino que sólo se ha mareado porque estaría tumbado , si le pilla de pie o caminando otro "gallo cantaría")
En la tira de telemetría única ( de una sola derivación se objetivan también pausas menos llamativas ( no puedo calcular la duración )
Diagnóstico:
-Disfunción del nodo sinusal sintomática (con pausas mayores de 6 seg y sintomáticas ) .
Plan :
-Marcapasos DDD.
Saludos a todos..
Alto Riesgo de Paro en asistolia.
Concuerdo con Cristina un MCP DDD le vendría bien.
Saludos
Lo que me parece a mi en la tira telemétrica comprimida es que se enlente la frecuencia, pero yo no tengo claro que eso no sea por bradicardia sinusal hasta que aparece el paro sinusal largo , luego el ritmo de escape (que yo sigo creyendo que es bajo por su morfología + ancha) y si parece una onda p en la tira de 3 derivaciones después del escape, que si esto coincide con la tira comprimida a las 12:00:30 estará bloqueada ( estrasistole auricular bloqueada?), ya que hay una nueva pausa hasta el siguiente complejo.
(si fuera conducción retrógrada sería negativa al ir de abajo a arriba ) porque yo en la tira comprimida no llego a verlo, hasta que va aumentando la frecuencia del ritmo de escape y reaparece su ritmo sinusal.
La telemetria es una monitorización continua:
- ¿de que derivación mas frecuentemente ?.
- cuando surge un evento como ahora ¿ se puede ver en más derivaciones ?.
es que deduzco que son 3 por ser complejos diferentes.
Respuestas: En general las telemetrías guardan los eventos en las derivaciones en las que se han puesto. Hay alguna marca que puede reconstruir otras derivaciones pero no es frecuente.
Las derivaciones que hay que poner depende de dónde ha tenido el evento (ej: ascensos o descensos de ST en alguna derivación). Si busco una arritmia lo ideal es V1 y una derivación de los miembros de cara inferior (Se ven bien las p y se puede ver si cambia el eje, aparece un nuevo bloqueo de rama, etc
Pienso en esta primera opción puesto que la conducción AV no está severamente afectada (el ecg de la semana pasada mostraba pr al límite) permitiendo que el estímulo auricular por parte del mcp llegue sin problemas a los ventrículos. En caso de conducción AV severamente comprometida sería de indicación el marcapaseo bicameral, características que no corresponden a este caso.
En el registro de la izquierda en vemos una pausa sinusal de claramente más de 3 segundos, durante este tiempo no se ve ondas Ps, habría que preguntar que estaba haciendo en ese tiempo, si le dieron mareos, perdió la conciencia o si estaba durmiendo. en el registro de la derecha se pueden ver 2 periodos de pausa, que van precedidos por un alargamiento del intervalo RR.
Yo diría que tiene disfunción sinusal, y si este es el causante de su clínica diría que tiene enfermedad el seno y tendría indicación de marcapasos.
Un saludo!
Lo que veo claramente son unas pausas en el registro. Y si analizamos la que se expone en detalle (la de la parte izquierda de la imagen), veo que se trata de una pausa considerable, de varios segundos de duración. Luego de la pausa creo que aparece un latido de escape bajo (complejos anchos y de diferente morfología que los precedentes).
Sin entrar en mayores detalles (de si se trata de un paro sinusal o un bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo Mobitz), creo que este paciente presenta una DISFUNCION DEL NODO SINUSAL.
Y como esta disfunción es sintomática, el manejo apropiado seria la colocación de un marcapasos (luego de descartar las causas reversibles). Y específicamente creo que podría corresponder un marcapasos AAI ó DDD, aunque por lo que leí este último se prefiere ya que el primero está asociado con una mayor incidencia de fibrilación auricular. También habría que interrogar sobre el antecedente de palpitaciones, en búsqueda de un síndrome bradicardia-taquicardia que podría justificar la anticoagulación del paciente.
Y creo que nada más por hoy… veremos cómo se resuelve el caso mañana.
Un saludo afectuoso a todos!
Habéis estado geniales, así que tengo poco que aportar. Vamos a ver.
Descripción.
Esto es una tira de telemetría en la que figura que se recoge una V (la tira de abajo), generalmente V1, pero no es seguro y I (DI) la de en medio y DII (la de arriba). Da igual, aunque me lo juren nunca me fío de las derivaciones que dicen las telemetrías que realmente están recogiendo. Una telemetría no es un ECG de 12 derivaciones.
Así que lo que podemos decir de la parte "detalle" es que hay un primer QRS que tenía una p delante y luego deja de haber P y QRS, hay un pausa importante y luego escapa un QRS que es distinto que no tiene ondas P (flechas rojas). Esto ya hemos dicho alguna vez es una disfunción sinusal no un bloqueo AV. Para que haya BAV tiene que haber más ondas P que QRS y aquí lo primero que falla es la onda P. Luego disfunción de P=disfunción sinsusal.
Si nos fijamos en la derecha, vemos que a principio aparecen las horas de cada línea y el paciente en ese rato tuvo 2 pausas largas. No se ven bien las ondas P en esa tira,pero los QRS previos están muy rítmicos lo que hace improbable la disfunción sinoatrial tipo II (que es la que podemos ver en ECG). Concluímos en que nuestro paciente que tenía síncopes de perfil muy cardiogénico, tenía un ECG basal muy anodino, y lo que documentamos fue una disfunción sinusal importante por falta de producción de estímulos sinusales.
Respiro y seguimos
- Cuando el síncope es de perfil muy cardiogénico arrítmico (súbito, sin pródromos, sin dolores, palpitaciones, etc, sin clara relación con lo que uno está haciendo, a veces con esfuerzo, A VECES SENTADO sin hacer nada -el síncope siempre con el mismo esfuerzo es el sincope cardiogénico isquémico o valvular) se debe ingresar porque en un síncope la mejor prueba diagnóstica es la historia clínica. Y más si como este caballero había pasado de no tener en su vida episodios a haber tenido varios recientes en poco tiempo (algo se ha roto -en este caso el nodo sinusal- recientemente).
- Cuando el síncope es de perfil cardiogénico (versión arrítmico) y el ECG de base es anodino, sin alteraciones en la conducción, QRS estrechito... lo más probable es la disfunción sinusal
- El tratamiento es implante de marcapasos. Médicamente hablando solucionamos el problema con un marcapasos AAI. Si el paciente es mayor con una vida razonable y sospechamos que pueda tener otro tipo de arritmias que vayan a precisar bloqueantes del nodo AV no es descabellado un DDD. En caso de pacientes con una vida muy limitada por enfermedades concomitantes o con una calidad de vida limitada confinada que no se vayan a beneficiar de tanta tecnología también les vale un VVI que le sacará de las pausas.
Respiro y me "meto con vosotros"
-"Alto Riesgo de Paro en asistolia" No tengo los datos exactos, quizá los podáis encontrar en internet (¡¡estoy en la playa!!) pero la disfunción sinusal, a diferencia del BAV, tiene poca mortalidad cardiológica (otra cosa es que estés de pie y te caigas y te abras la cabeza o conduciendo, etc)
-"si fuera muy anciano o comorbilidades importantes bastaría un AAI" Fisopatológicamente nada que contestar. Si tienes disfunción sinusal y ponemos un AAI le curamos. Ahora bien si tiene comorbilidades seguramente no le quieras volver a operar y quizá en futuro necesite un mp para el nodo AV. Con un mp VVI le cubrirás sus pausas actuales y un posible futuro problema del nodo AV. Por este motivo a pocos ancianos se le pone un mp AAI.
-"Enfermedad del seno, MP bicameral." A este paciente ya hemos dicho le curaría cualquier mp: los monocamerales (AAI y VVI) y los bicamerales. El menos elegante para este problema es el VDD, porque es un bicameral que no estimula la aurícula, pero también le solucionaría el problema porque estimularía el ventrículo y evitaría la pausa ventricular que es la que nos marea.
-"las dos secuencias qué son? que se registraron dos eventos a distintas horas con parada sinusal?" Las secuencias del detalle es la misma pausa (tienes la hora en la parte superior de cada tira). A la derecha vemos que el paciente tuvo dos en ese rato que es poco más de una hora.
-" Un saludo y enhorabuena, escribo poco pero aprendo mucho, gracias Javier" Gracias. Nos encanta que saques tiempo para aprender y para escribir aunque sea un poco.
Y nada más. Espero vuestras dudas, aunque no sé si tendré cobertura para contestarlas ;-)
@HiguerasJavier
-yo como siempre con mis dudas de la vida diaria en la urgencia:
-si este paciente estando monitorizado hubiera hecho pausas de unos 3 -4 seg o menos Asintomática….que hubierais hecho?.
-si está tomando fármacos antiarritmicos y te hace una pausa de unos 5 -6 seg tras pautárselo iv ( por ejemplo fleca ) y es también Asintomático que haces ?.
Lo digo porque si no lo he entendido mal cuando he leído las guías ahora buscan mucho la relación entre pausas y sintomatología , dándole menos trascendencia a la duración si son asintomáticas , no ?…
Felices vacaciones y gracias por tu tiempo
Buenas vacaciones