ECG 03 Febrero 2014

Ritmo: de momento no veo ondas P , luego no es un ritmo sinusal, tiene una frecuencia ventricular muy lenta 40 lpm,aproximadamente.Eje a 90.QRS estrecho.Repolarizacion: T negativa en II,III,AVF,y de V4 a V6.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
1- fibrilacion auricular bloqueada, la FA es una arritmia frecuente en las estenosis mitrales,sospecho que hace 25 días tuvo un episodio de FA rápida que le metió en fallo,así que iniciaron tratamiento con betabloqueantes y digoxina para frenarla

Me lo corto,repito:Ritmo: de momento no veo ondas P , luego no es un ritmo sinusal, tiene una frecuencia ventricular muy lenta 40 lpm,aproximadamente.Eje a 90.QRS estrecho.Repolarizacion: T negativa con descenso de ST en II,III,AVF,y de V4 a V6.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
1- FIBRILACION AURICULAR BLOQUEADA: la FA es una arritmia frecuente en las estenosis mitrales,sospecho que hace 25 días tuvo un episodio de FA rápida que le metió en fallo,así que iniciaron tratamiento con betabloqueantes o calcioantagonistas y digoxina para frenarla, el descenso del ST es la cubeta digitalica.La FA es una arritmia arrítmica pero si esta bloqueado el nodo AV tendrá un ritmo que no depende de la aurícula por eso es rítmico en este caso.
2- MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA con disfunción diástolica que debuto con insuficiencia cardíaca tratada con antagonistas del calcio y bloqueo secundario,con ritmo de escape nodal
De momento se me ocurren estas dos,pero me inclino por la primera

Muy bien, Maria Asunción, muchas gracias por tu premura. Es un gusto tener participantes como tú. ¿Alguien más opina?

Hola!
- Ritmo: No veo ondas P, este caso me recuerda al de hace unas semanas...también dije FA bloqueada pero en este caso los QRS me parecen muy estrechos para ser del nodo AV o del ventrículo. ¿Podría ser también un flutter? echándole imaginación y acordándome del otro día, podría tener una especie de ondas que se ven en II, por ejemplo.
- Frecuencia cardiaca: 36 lpm (entiendo que esté cansada)
- Eje: normal
- QRS: estrecho
- Repolarización: T negativa con descenso del ST en I, II, III, avF y V4-V6, me impresiona de cubeta digitálica.

Si tomara digoxina podría ser que estuviera intoxicada, pero la verdad que si no toma estoy bastante perdida.

Decir que antes de la semana pasada no tenía ni idea prácticamente de interpretar electros, así que me voy a aventurar ya que de errores se aprende jeje

FC 32lpm, Ritmico
No veo ondas P, por tanto tampoco puedo valorar el intervalo PR
QRS estrechos, con buena transición de precordiales.
- Onda Q no patológicas
- Descenso ST en II,III, aVF y en V4 a V6, por tanto tiene una obstrucción parcial de la art coronaria izq por encima de la arteria circunfleja.
- Alteraciones también de la repolarización ya que las T no son acordes a los QRS que les preceden.
Intervalo QT muy prolongado
Eje Normal

Me impresiona de Ritmo Nodal o de la Unión media ya que hay una bradicardia marcada con QRS sin ondas P,

Bienvenido Jorge. Espero que merezcamos tu confianza para tenerte aquí puntualmente cada semana.
¿Más opiniones?

Saludos a todos, ritmo FA lenta a 36lpm , eje 90 grados, QRS 80ms, infradesnivel ST con T negativa asimetrica de V4 a V6 y en cara inferior que impresionan de sobrecarga ventrículo izquierdo. Es una FA con mucha seguridad dado que tiene una estenosis mitral, y al estar regular lo mas probable es que se haya bloqueado, yo me decantaria por una FA bloqueada, habria que ver que frenadores toma y ver que los iones esten normales, una intoxicación digitalica, Betabloqueantes o hiperpotasemia, podrian justificar este hallazgo. Me llama mucho la atención dos cosas, la pcte tiene signos de sobrecarga isquierda, asi que algo mas q solo una estenosis mitral debe tener, HTA , ? Estenosis Ao ? luego en DI y DIII se logra ver una muesca despues del QRS que no se si puede ser una p retrograda, lo que va a favor de ser un ritmo nodal. En todo caso yo me quedo con FA bloqueada.

1) ritmo no sinusal
2) frecuencia aproximadamente 30lpm
3) eje + 90
4) QRS estrecho, ligera depresión ST en II, III, aVF y de V4 a V6. T negativa en las mismas derivaciones.
5) mis opciones son una FA bloqueada que ha descompensado la insuficiencia cardiaca (en pacientes mayores con envejecimiento cardiaco y sobre todo si la FEVI está deprimida el llenado ventricular depende en gran parte de la segunda ola diastólica, es decir, la contracción auricular. si esta desaparece el paciente puede entrar en fallo...aunque no tiene síntomas congestivos) Si tomase digoxina para frenarla podría explicar las alteraciones de la repolarización como cubeta digitálica.
Mi segunda opción es que sea un ritmo del nodo AV y que el hecho de que sólo se encuentre más cansada sea debido a la bradicardia, pero de esta manera no puedo explicar la depresión de ST y las T negativas.

Paro sinusal, con ritmo de escape Nodal

Perdón por el retraso, estamos colapsados…

El ECG está descrito, estoy totalmente de acuerdo con Jorge Ramírez, la clínica apunta a FA bloqueada+digital, con algo añadido sobre el VI. También he visto la muesca después del QRS que indicaría paro sinusal con ritmo de escape nodal bajo (por la frecuencia, el QRS y la repolarización), también la intoxicación digitálica puede producir bloqueo sinoA. Me mosquea la supuesta P retrógrada + en DIII, aunque la P podría ser cualquier parte de la muesca, no?

Si está asintomática a 30 lpm y toma digital u otros fármacos bloqueadores AV, esperar con MP transitorio en la mano, si no es así plantear MP definitivo…

Hola de nuevo, compañeros. Gracias a todos por participar. Os cuento, que es jueves.

1) Ritmo. Pues como habéis dicho muchos, no hay onda p, por lo menos delante de los QRS. Y los QRS son rítmicos y con QRS estrecho, y a 36 lpm. Luego volvemos sobre esto, que es el punto clave.
2) Eje normal
3)QRS estrecho
4) Voltajes de los QRS normales.
5)T negativa asimétrica en DII, DIII, V4-6, con ST descendido de hasta 2 mm en V4.

Pasamos al siguiente para hacer DD

Hola, perdón por el retraso, esta vez pediatria jeje.

36 lpm. No veo ondas Ps, pero no me lanzo tampoco a la FA sino quizás a un pparo sinusal porque en la repolarización se puede ver una muesca en la mayoría de las derivaciones que puede ser una P retrógrada, luego en una FA no se vería no?, pensaría más en un paro sinusal. eje normal, y es rítmico.

PR no tiene (o bueno retrogrado no?), QRS es estrecho, luego el escape debe estar cerca del sistema de conducción, además el eje es normal. Q en III y buena progresión de las Rs. respecto al ST no parece elevado, si que se ve descendido, pero en una mujer con insuficiencia cardíaca que probablemente este con varios fármacos pensaría en la digoxina que bradicardiza además y puede dar un descenso del ST al tomarla que es la cubeta digitálica. además esta con una bradicardia sintomática.

De modo que sin clínica de isquemia no parece que sea una isquemia actual de miocardio. tiene una bradicardia sintomática con P retrógrada, de modo que habría que mirar la medicación (lo mismo los betabloqueantes y la digoxina le frenan mucho) y disminuir la digoxina si se puede para mejorar la frecuencia a la espera de operar de su válvula mitral para mejorar su insuficiencia y si no quizas un marcapasos podría estar indicado,

Un saludo!!

El ritmo. ¿Qué cosas conocemos que produzca una bradicardia rítmico con QRS estrecho sin ondas p?
- FA bloqueada
- Bloqueo sinoatrial de 3 er grado
- Ritmo yuncional

Cualquiera de los 3 produciría una bradicardia regular QRS no muy ancho (la FA bloqueada a menudo tiene un escape alto y no es muy ancho). La clave electrocardiográfica está en la p retrógrada que se ve en DI y DIII. Eso descarta lo dos primeros. La FA por motivos obvios (no hay p ni antes ni después del QRS), igual que el bloqueo sinoatrial completo. Así tenemos un ritmo yuncional

Ahora es el momento de mirar el caso clínico. Como alguien supuso, la estenosis mitral severa es raro que esté en ritmo sinusal, lo suyo es que esté en FA. Pues bien, el ingreso previo, fue por su primera FA que le metió en IC y desenmascaró la estenosis mitral (el dato de la FA os lo había ocultado para no dar pistas). Efectivamente, como alguien supuso se le administró y se le dio de alta con betabloqueante y digoxina... Lo cual está genial. La estenosis mitral tolera mucho mejor la bradicardia (esta señora estaba estupenda así en la consulta) que la taquicardia. Lo malo es que se pasaron con los diuréticos, salió con varios distintos y a altas dosis. Esto provocó una insuficiencia renal, que le llevó a una intoxicación digitálica (en el momento del ECG tiene una digoxinemia de 3)

Ergo: Paciente mitral rítmica y lenta (o protésica mitral rítmica y lenta) hay que hacer un ECG y un análisis porque lo suyo es que esté o intoxicada con digoxina o con una hiperpotasemia (pues estos pacientes valvulares suelen tener hipertensión pulmonar y a menudo toman IECA/ARA II y/o espironolactona) y por supuesto fármacos frenadores como betabloqueantes (que también aumenta el potasio) y/o digoxina.

¿Y las T negativas? Pues parte de sobrecarga izquierda como habéis dicho y parte cubeta (aunque no es el eCG que yo pondría en el libro de la cubeta digitálica). Lo que no parecen son T negativas isquémicas. Esto lo digo porque la vi en la consulta diciéndome que estaba genial, sólo cansada. Si viniera echándose la mano al pecho, con un dolor opresivo, etc etc... Pues hasta que no se demuestre lo contrario habría que pensar que los ST de V3-5 podrían ser isquémicos....

Me gustaría que me señalarais los cabos que he dejado sueltos

@HiguerasJavier

CORRIJO, TENÍA UNA DIGOXINEMIA DE 5 Y UNA CREATININA DE 2,5

Yo tengo una dudilla, pero no se si se sale del tema un poco porque no es del electro en si es sobre la FA.

En este paciente al no estar ahora en FA se diría que tiene una FA paroxistica no? a la hora del manejo como tiene una IM severa en el caso que se opere se trataría la FA con ablación para evitar su recidiva? quiero decir en este caso o en que casos estaría indicado tratar de revertir la FA con cirugía o ablación?.

Creo que me explico muy mal, pero es que tengo dudas de si en estos casos se trata de revertir a sinusal permanentemente.

Un saludo!

Perdón no es IM sino estenosis mitral lo que tiene, pero tengo duda igual jeje

Una duda muy interesante, Vicente, como casi siempre. Seguro que mucha gente la tiene.
En el momento de la intoxicación aunque sea un ritmo yuncional, no podemos decir que "ha salido de la FA" porque muy probablemente (como le pasó a esta paciente) cuando se desintoxique volverá a su FA. Para decir que uno tiene una FA paroxística tienes que ver ECGs en FA y otros en ritmo sinusal sin que medie terapia alguna (antiarrítmicos o cardioversión). Si tienes que actuar y pasa a ritmo sinusal se llama FA persistente que precisó "x" terapia y si no consigues el ritmo sinusal a pesar de tus acciones terapeuticas o si tras el primer episodio decides dejarlo en FA porque el paciente crees que tiene poca probabilidad de éxito, entonces se llama FA permanente.
En la cirugía, en general, no se trata la FA en estos pacientes porque la estenosis mitral produce una dilatación auricular severa lo que limita mucho el éxito de la cirugía de la FA (y de la ablación por cateter).

¿Alguna duda más compañeros?

Hola a todos, no he podido entrar a tiempo, por un fallo del sistema, no me dejaba añadir el comentario. Pero bueno mi impresión era FA bloqueada , con el mosqueo de las "Ps" retrógradas de D1 y D3. Sospechaba Intoxicación digitálica, el ST descendido apuntaba mas a sobrecrga pero con la digoxina me incliné por la cubeta. Javier , ritmo yuncional , ni idea no lo había oido nunca .
Que pasó.... revertió la intoxicacion y que dó en FA , precisó estimulación con MP? Gracias

Tomás, ritmo yuncional es una manera fina de decir ritmo de la unión.
Recuperó su FA a buena frecuencia cuando le retiramos la digoxinemia. No hubo que estimularla.... Y cuando recuperó su FA le cambiamos su válvula mitral por una prótesis que funciona estupendamente.... Y la señora está tan feliz....