El presente documento de consenso representa una revisión y actualización del documento desarrollado en 2007 en el que se recogen las indicaciones, herramientas, técnicas y resultados de la ablación de la fibrilación auricular.
Con el objetivo de la mejoría clínica en el tratamiento de la fibrilación auricular, un grupo formado por 60 expertos de diferentes sociedades internacionales realizó un resumen sobre el abordaje de la fibrilación auricular, tras una detallada revisión de la literatura. El resultado fue la publicación del presente documento de consenso que proporciona una base para todos los profesionales involucrados en la atención de pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos casos subsidiarios de procedimientos de ablación percutánea o quirúrgica.
La ablación de la fibrilación auricular ha sufrido numerosas mejorías y cambios técnicos en los últimos años. A día de hoy se ha convertido en un procedimiento común en nuestro medio, que ha demostrado la capacidad de conseguir una mejoría de la calidad de vida de los pacientes. De forma paralela a la normalización del procedimiento en la práctica clínica, se han desarrollado numerosos estudios que implican un cambio en las indicaciones de la ablación, tanto percutánea como quirúrgica.
El presente documento comienza remarcando la importancia de la correcta decisión terapéutica en pacientes que presentan fibrilación auricular, considerando las posibles complicaciones del tratamiento con ablación y las alternativas existentes. Los expertos hacen especial hincapié en la necesidad de tener en cuenta las preferencias y opiniones de los pacientes.
Los pilares básicos del abordaje de la fibrilación auricular se pueden resumir en el control del ritmo, la prevención de ictus mediante una correcta anticoagulación y el control de la frecuencia cardiaca. El documento de consenso agrega un cuarto factor a estos tres pilares básicos: el control de factores de riesgo modificables. Se consideran factores modificables aquellos que pueden influir tanto en la incidencia como en la respuesta al tratamiento de la fibrilación auricular, como por ejemplo la obesidad o el síndrome de apnea del sueño.
Por otro lado, el documento define los tipos de fibrilación auricular, distinguiendo entre fibrilación auricular paroxística y persistente, pasando ésta última a diferenciarse en precoz y prolongada en función del tiempo de duración. En los casos de fibrilación auricular permanente, se establece como pauta una actitud terapéutica consensuada entre el médico y el paciente en la que no se realizarán estrategias de control del ritmo. Se recomienda que el término fibrilación auricular crónica no se utilice para definir la fibrilación auricular.
En cuanto a los mecanismos hipotéticos de la fibrilación auricular y los múltiples orígenes posibles de los circuitos, se incluye la interacción entre los diferentes puntos arritmogénicos como posible causa de la arritmia.
Se acepta que las técnicas adecuadas para la ablación percutánea son la radiofrecuencia focal y la crioablación, por ser las que han demostrado seguridad, siempre que se lleven a cabo en equipos correctamente entrenados.
A la hora de realizar ablación en pacientes con mecanismos de fibrilación auricular complejos, el documento añade, entre las líneas de lesión clásicas recomendadas, otras tres zonas abordables: la separación entre venas pulmonares, la vena cava superior y las ablaciones focales.
En cuanto a la parte central del documento, se establecen y detallan las indicaciones de la fibrilación auricular tanto percutánea como quirúrgica. La principal indicación de la ablación se establece en pacientes que persistan sintomáticos a pesar del empleo de fármacos antiarrítmicos.
En el caso de la ablación percutánea de la fibrilación auricular como tratamiento inicial, sin previo tratamiento farmacológico óptimo, se considera aceptable en el caso de pacientes sintomáticos con fibrilación paroxística o persistente precoz (indicación IIa), pero no en casos de fibrilación auricular persistente prolongada. La ablación percutánea en pacientes que presentan fibrilación auricular asintomática se recoge también en el nuevo consenso, pero previa selección detallada de los pacientes e indicación IIb.
Las indicaciones de ablación quirúrgica concomitante con otro procedimiento se clasifican en función del tipo de cirugía realizada en: abierta (con apertura de cavidades izquierdas) o cerrada. El documento de consenso establece por primera vez que, en el caso de cirugía abierta, debe realizarse ablación de la fibrilación auricular en todos los tipos de arritmia sintomática, independientemente de si se ha realizado tratamiento antiarrítmico previo (clase I). Por el contrario, en el caso de cirugía cerrada, la ablación debe realizarse tras tratamiento antiarrítmico óptimo (clase I). Sin embargo, se acepta la ablación quirúrgica en cirugía cerrada como primer tratamiento (IIa) en todos los tipos de fibrilación. La ablación de fibrilación auricular aislada, sin cirugía concomitante, se debería considerar en aquellos casos en los que el tratamiento médico y percutáneo no hayan sido eficaces, con indicación IIb en fibrilación auricular paroxística pero IIa en persistente.
En lo referente a la estrategia de anticoagulación recomendada, el consenso establece que debe realizarse tratamiento anticoagulante previo al procedimiento, durante y tras el mismo, por un periodo mínimo de 2 meses.
Además de actualizar las indicaciones y recomendaciones en función de los resultados de los últimos estudios, el documento de consenso hace un resumen de los diferentes ensayos clínicos desarrollados en los últimos años. El análisis de la efectividad de la ablación según los resultados de los estudios es muy variable, al igual que las técnicas, pacientes incluidos y complicaciones.
En el consenso se recogen las complicaciones secundarias a la ablación describiendo sus signos y síntomas. Las principales complicaciones descritas derivadas del procedimiento son: la embolia cerebral asintomática, el taponamiento cardiaco y la parálisis frénica. La correcta identificación de estas posibles complicaciones durante el seguimiento de los pacientes es fundamental para su tratamiento precoz.
En definitiva, tras una amplia revisión de la literatura y de la puesta en consenso de la propia experiencia de los 60 expertos implicados, el nuevo documento actualiza las indicaciones y recomendaciones en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular.
La ablación de la fibrilación auricular representa, a día de hoy, una técnica fundamental con gran relevancia clínica. La indicación de llevar a cabo ablación auricular como primer tratamiento de la arritmia pasa a considerarse aceptable y en este escenario, la ablación quirúrgica gana cierta ventaja a la percutánea.
Referencias:
- J Interv Card Electrophysiol. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary.
Comentario de la Dra. Laura Varela Barca
Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (R4). Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. En la actualidad cursando el Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá.
