Fibrilación auricular tras un infarto: Anticoagulación más clopidogrel, y la aspirina... ¿sobra?
Cada vez con más frecuencia nos encontramos con pacientes que precisan anticoagulación, generalmente por fibrilación auricular, y que sufren un infarto, recibiendo el consecuente stent. Esto hace que se sumen las indicaciones de doble antiagregación y anticoagulación, resultando en un aumento significativo del riesgo hemorrágico. Sin embargo, estudios recientes cuestionan seriamente esta indicación aditiva. La adición de un único agente antiagregante plaquetario a los anticoagulantes orales es suficiente en pacientes con fibrilación auricular que sufren un infarto de miocardio o intervencionismo. El agente antiplaquetario elegido probablemente debería ser el clopidogrel suprimiendo la aspirina, según concluye un estudio con >12.000 pacientes basado en los registros nacionales de Dinamarca, publicado recientemente en JACC. A pesar de la recomendación común para la triple terapia antitrombótica (viene así en las últimas guías europeas de IAMEST, 2012, sin ir más lejos) en los mencionados pacientes, lo que habría añadido la aspirina en la mezcla, "nuestros datos sugieren que los regímenes de triple terapia pueden ser sustituidos con anticoagulación oral y clopidogrel sólo sin ningún riesgo adicional de eventos trombóticos recurrentes y un menor riesgo de sangrado ", según dicen los autores, dirigidos por el Dr. Morten Lamberts (Hospital Universitario Copenhague Gentofte, Hellerup, Dinamarca). Sus hallazgos, publicados en línea el 4 de junio 2013 en el Journal of the American College of Cardiology, se basan en datos de 2001-2009, cuando la anticoagulación oral significaba exclusivamente antagonistas de la vitamina K como la warfarina y clopidogrel era el antiplaquetario adicional de elección. Por lo tanto, "estos resultados no son necesariamente extrapolables a los nuevos inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa", según señala el Dr. Steven Markowitz M (Centro Médico de la Universidad de Cornell, Nueva York) en un editorial acompañante. "Es probable que la combinación de estos nuevos agentes antiplaquetarios con doble causara más sangrado que beneficio", sugiere. "Para los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria, hay una escasez de información para orientar las decisiones racionales y muy poca evidencia para apoyar la anticoagulación intensiva con la terapia triple." El estudio actual, según escribe Markowitz, significa que "los médicos deben tener confianza para reducir la triple terapia cuando es necesaria añadir anticoagulación oral por la fibrilación auricular". El estudio analizó 12.165 pacientes con fibrilación auricular que fueron hospitalizados por infarto de miocardio o angioplastia coronaria recogidos en los registros nacionales daneses; de ellos, alrededor del 61% eran hombres, y la edad media fue de 75 años. Casi dos tercios fueron tratados con varios fármacos antitrombóticos en el momento basal y el 38,3% recibieron tratamiento anticoagulante oral. La única razón de riesgo (Hazard ratio, HR) significativa para el evento final de accidente cerebrovascular isquémico fue para la doble terapia antiplaquetaria: 1,50 (IC del 95% 1.3 a 2.20). Los resultados son consistentes con los del estudio WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting), presentado en el congreso ESC pasado y publicado recientemente este año en Lancet, que aunque incluyó menos pacientes, comprendía un diseño aleatorizado. En el mencionado estudio de 573 pacientes, los que recibieron tratamiento anticoagulante oral más clopidogrel después de la angioplastia con stents tenían significativamente menos hemorragias que los también recibían aspirina. También podrían haber tenido menos eventos clínicos, aunque el ensayo careció de la potencia necesaria para explorar adecuadamente esos resultados. "En combinación", escribe Markowitz, "estos dos estudios sugieren que el tratamiento antitrombótico dual con anticoagulantes orales más clopidogrel supone una estrategia más segura y tal vez igualmente eficaz que la terapia triple". En resumen, otro relevante motivo, junto al WOEST, para cambiar las guías de práctica clínica en este punto.
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