El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio se ha consolidado como una herramienta fundamental en la cirugía cardíaca de adultos, debido a su capacidad para proporcionar evaluaciones en tiempo real del estado funcional del corazón y guiar decisiones quirúrgicas críticas. Esta declaración científica de la American Heart Association, respaldada por la American Society of Echocardiography y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, ofrece un análisis actualizado de las indicaciones, beneficios, riesgos y consideraciones específicas del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio, además de proyecciones futuras sobre su aplicación clínica.
Uso general y principios del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio
Las guías actuales destacan el uso del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio como herramienta diagnóstica y de monitorización en procedimientos de cirugía cardíaca, especialmente en cirugías de válvulas y de la aorta torácica. Este método permite confirmar diagnósticos preoperatorios, evaluar causas de inestabilidad hemodinámica, guiar la intervención quirúrgica y evaluar resultados quirúrgicos en tiempo real. El uso del ecocardiograma transesofágico en cirugías de revascularización coronaria también ha aumentado, con evidencia de mejora en resultados clínicos, incluyendo menor mortalidad y menores tasas de reintervenciones.
Tendencias de uso y evidencia clínica
El análisis de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons entre 2017 y 2021 muestra un aumento sostenido en el uso del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio, especialmente en cirugías de revascularización coronaria aisladas, donde el uso pasó de 39,9% a 62,1% en la década previa. La evidencia respalda que este aumento está vinculado a mejoras en la mortalidad postoperatoria y otros resultados clínicos, particularmente en pacientes con riesgo intermedio y alto.
Riesgos potenciales
Aunque los beneficios son notorios, el ecocardiograma transesofágico intraoperatorio conlleva ciertos riesgos. Las complicaciones mayores, como perforación esofágica, son poco frecuentes (0,01% a 0,5%), pero existen complicaciones menores como dolor de garganta transitorio (2% a 3%). La duración prolongada de la manipulación del transductor puede incrementar el riesgo de lesiones esofágicas, especialmente en procedimientos estructurales prolongados.
Resultados quirúrgicos y toma de decisiones
El uso del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio se asocia con menor mortalidad a 30 días, menor incidencia de accidentes cerebrovasculares y menor necesidad de reintervención quirúrgica. En cirugías valvulares y de la aorta, ha demostrado detectar patologías valvulares ocultas, permitiendo ajustar la estrategia quirúrgica. Además, su implementación mejora la relación costo-efectividad en cirugías de bypass coronario y valvulares.
Parámetros ecocardiográficos y resultados clínicos
El ecocardiograma transesofágico permite estratificar el riesgo quirúrgico con base en la función ventricular izquierda y derecha, evaluar riesgo de accidente cerebrovascular mediante identificación de trombos o enfermedades aórticas y detectar insuficiencias valvulares significativas. Parámetros como el índice de función ventricular, volumen regurgitante y área efectiva del orificio regurgitante son herramientas clave en la valoración intraoperatoria.
Aplicaciones según tipo de cirugía
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Cirugía de revascularización coronaria (CABG): El ecocardiograma transesofágico permite evaluar función ventricular global y regional, así como valvulopatías asociadas. Su uso postoperatorio ayuda a detectar disfunción del injerto, disección aórtica iatrogénica o efusión pleural significativa.
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Cirugías de reparación o reemplazo valvular: Es esencial para confirmar la patología valvular y guiar la reparación. Las mediciones tridimensionales mejoran la detección de lesiones complejas. Se ha demostrado una concordancia superior en la valoración tridimensional respecto a la bidimensional, particularmente para la región de las comisuras y lesiones segmentarias.
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Cirugía aórtica: La visualización del árbol aórtico permite guiar procedimientos quirúrgicos y endovasculares. Identifica lúmenes verdaderos y falsos en disecciones aórticas, trombos, roturas de pared y otras complicaciones estructurales. Es útil también para evaluar implantes endovasculares y detectar fugas.
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Implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD): Se recomienda evaluar función ventricular, presencia de trombos y patologías estructurales antes y después de la activación del dispositivo. Permite identificar problemas como obstrucción del conducto de salida o disfunción del ventrículo derecho.
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Trasplante cardíaco ortotópico: Evalúa función ventricular postoperatoria, anastomosis y complicaciones como regurgitación tricuspídea. La regurgitación significativa post-CEC se asocia a mayor mortalidad a 30 días y un año.
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Trasplante pulmonar ortotópico: Permite valorar presión sistólica del ventrículo derecho, anastomosis venosas y arteriales pulmonares. Detecta obstrucciones por trombos o compresión externa.
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ECMO venoarterial y venovenosa: Es esencial en la evaluación de la función ventricular, guía la inserción de cánulas y detecta complicaciones. Mejora la probabilidad de destete exitoso de ECMO al permitir valoración precisa del vaciamiento ventricular.
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Cirugía congénita en adultos: Fundamental para confirmar el éxito quirúrgico, detectar defectos residuales y evaluar la función ventricular. Puede modificar el plan quirúrgico en 1% a 2% de los casos y facilitar el retorno a circulación extracorpórea en 4% a 6%.
Inteligencia artificial en ecocardiografía perioperatoria
La inteligencia artificial tiene un potencial prometedor para mejorar la cuantificación automática de cámaras, detección de anormalidades segmentarias y predicción de resultados clínicos. Estudios han demostrado buena concordancia con medidas realizadas por expertos, aunque su aplicación en entornos intraoperatorios requiere investigación adicional. La integración futura de la inteligencia artificial podría optimizar el flujo de trabajo y mejorar la atención del paciente.
Futuro del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio
El uso universal del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio en la cirugía cardíaca se vislumbra como un estándar emergente. Su aplicación permite una terapia hemodinámica personalizada, particularmente en pacientes de alto riesgo. La evidencia respalda su uso equitativo en toda la población y destaca la necesidad de estudios adicionales para definir estándares y evaluar el papel de la inteligencia artificial en este contexto.
Conclusión
El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio es una herramienta insustituible para el manejo quirúrgico de pacientes cardíacos. Su utilidad diagnóstica y pronóstica, la posibilidad de modificar decisiones quirúrgicas en tiempo real y su potencial para mejorar los resultados postoperatorios lo posicionan como pilar esencial en la cardiología moderna. La futura incorporación de inteligencia artificial podría aún potenciar más sus beneficios clínicos y operativos.
Referencias:
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