La revascularización arterial con doble mamaria mejora la supervivencia y disminuye el riesgo de re intervenciones a largo plazo con respecto de la revascularizacón con una sola arteria mamaria.
Alexander Iribarne et al. han publicado recientemente los resultados del Registro de Enfermedades Cardiovasculares del Norte de Nueva Inglaterra referentes al impacto de la revascularización con doble mamaria. El estudio, publicado en Circulation (1) incluyó 47984 enfermos operados en 7 hospitales desde 1992 hasta 2014. El grupo de estudio de enfermedaes cardiovasculares del norte de Nueva Inglaterra lleva publiando información sobre resultados de cirugía coronaria y PCI desde hace más de dos décadas.
El estudio incluyó 1.482 pacientes intervenidos con doble mamaria (un 3.1% de la muestra). Los investigadores construyeron dos muestras similares de 1297 enfermos por emparejamiento por escore de propensión, obteniendo dos grupos de similares características basales que fueron comparados para evaluar la re-intervención coronaria como evento principal.
En las muestras pareadas, se observó que el grupo de los enfermos que fue revascularizados con dos arterias mamarias recibieron más injertos (mediana 4 (IQR 3-4) Vs 3 (IQR 3-4) p<0.001), y permanecieron más tiempo intubados después de la cirugía (6.2 horas Vs 6, p=0.005).
La duración mediana del seguimiento después de la intervención fue de 13.2 años. A largo plazo, los enfermos tratados con una doble teria mamaria tuvieron una incidencia acumulada de reintervención coronaria el 15.1% Vs 19.4% en el grupo de una sola mamaria, HR=0.78, IC 95% 0.65-0.94, p=0.009. Después de ajustar el efecto de la doble mamaria por el número de injertos recibidos, la doble mamaria seguía siendo un factor protector frente a una sola mamaria (HR=.77, p=0.008). Así mismo, la doble mamaria demostró reducir la mortalidad a largo plazo (HR=0.79, IV 0.69-0.91, p=0.001). El efecto beneficioso sobre la supervivencia comenzó a detectarse a partir del quinto año de seguimiento, siendo de 71.6% Vs 63.2% a 10 años para el grupo de doble mamaria y mamaria izquierda aislada respectivamente.
Este estudio es el primero en demostrar el efecto protector de la doble mamaria sobre la mortalidad y el riesgo de re- intervención a largo plazo en una cohorte grande y longitudinal de pacientes reclutados en distintos centros. Estudios como SYNTAX, FREEDOM o BEST, y cohortes de un solo centro como los de la Cleveland Clinic Foundation ya habían apuntado hacia la virtud de la revascularización arterial completa. Sin embargo, esta práctica está extendida de forma desigual geográficamente. Así, mientras que en Europa y Asia la disección de ambas arterias torácicas internas está muy extendida; en Estados Unidos su uso es marginal, debido al temor, no justificado científicamente, a las infecciones del sitio quirúrgico al devascularizar el esternón.
El estudio tiene algunas limitaciones importantes que han de hacer interpretar sus conclusiones con cautela. La más importantes es que se trata de un estudio observacional, donde es imposible ajustar el efecto de algunas variables de confusión como la calidad de las arterias coronarias, de los injertos vasculares o la experiencia del cirujano. El resultado a largo plazo de ensayos clínicos, como el ART (Arterial Revascularization Trial), son fundamentales para refrendar los hallazgos de este y otros estudios obseravcionales.
Referencias:
Comentario del Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
