Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 2: Revascularización en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST

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La nueva guía de revascularización coronaria ESC/EACTS introduce cambios significativos destinados a mejorar el algoritmo terapéutico de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST).^1-10

Respecto de la guía previa de 2010 aporta una relación más exhaustiva de los criterios para indicar un manejo invasivo en pacientes con SCASEST. Así, el movimiento enzimático significativo, los cambios eléctricos, o una puntuación GRACE >140 deberían son considerados criterios primarios para un manejo invasivo; mientras que la diabetes, la insuficiencia renal, la disfunción ventricular, la angina post-infarto, una revascularización previa o puntuaciones intermedias de la escala GRACE son criterios secundarios.

La evaluación hemodinámica y clínica del paciente junto con estos criterios han de servirnos para decidir sobre una estrategia invasiva o conservadora y el momento de su realización, tal y como se propone en la tabla de indicaciones en la sección 7 de la nueva guía. Estas indicaciones también han sido matizadas con respecto de sus homólogas en la guía de 2010, de suerte que se definen 3 periodos para iniciar una evaluación invasiva: urgente (<2 horas), para pacientes inestables (IC); precoz (<24 horas), para pacientes con al menos un criterio primaro (IA); y tardía (<72 horas) para pacientes con un criterio secundario (IA).

La decisión sobre el tipo de revascularización (PCI ad-hoc de la lesión responsable, PCI de enfermedad multivaso o CABG) ha de ser guiada por varios factores: estabilidad hemodinámica del paciente, sus comorbilidades, las características anatómicas de las lesiones coronarias, etc. Siempre que la situación clínica del paciente lo permita, la decisión debe ser sometida al criterio de un Heart Team local (IC).

Los autores no hacen recomendaciones ejecutivas con nivel de evidencia y fuerza de recomendación sobre la mejor estrategia revascularizadora o el mejor tratamiento médico. No existen ensayos clínicos que hayan comparado específicamente PCI y CABG en pacientes con SCASEST. Sin embargo, buena parte de los ensayos que han comparado ambas estrategias han incluido indistintamente pacientes con angina crónica estable y SCASEST hemodinámicante estable^1-8, por lo que las recomendaciones generales de la revascularización coronaria en pacientes con angina crónica estable deberían aplicarse en el manejo del SCASEST estable. En el seno de un SCASEST con enfermedad multivaso, y según recomienda vagamente la nueva guía, el tratamiento ad hoc de la lesión o lesiones responsables debería restringirse a aquellos pacientes inestables o de riesgo, y dejar en manos del Heart Team la decisión de la necesidad y el tipo de futuras revascularizaciones, especialmente en pacientes en los terciles superiores del SYNTAX score.

No existe bibliografía suficiente para indicar el mejor momento de una revascularización quirúrgica después de un SCASEST, de suerte que el tiempo de la cirugía debe ponderarse en función de la situación clínica del paciente, las características de sus lesiones, etc. La doble antiagregación debería considerarse sólo como una contraindicación relativa a la hora de decidir el mejor momento para planear CABG.

Los autores de la guía recomiendan con un nivel de evidencia IA el uso de stents farmacoativos sobre stents convencionales en el SCASEST. Entre las referencias aportadas, se incluyen varios metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, uno de estudios aleatorizados y observacionales y dos ensayos clínicos. Ninguno de estos estudios incluyó específicamente pacientes con SCASEST ni efectuó un análisis de sensibilidad para comprobar los beneficios de DES sobre BMS en el subgrupo de pacientes con SCASEST^9-15.

Es inevitable valorar el paralelismo entre la recomendación expedita con nivel de evidencia IA de DES sobre BMS en el SCASEST, y la ausencia de una similar para CABG sobre PCI cuando la situación clínica del paciente lo permita. El motivo que justifica el que exista la primera y no la segunda es, sin embargo, el mismo: no existen ensayos clínicos que hayan comparado específicamente DES vs. BMS (o CABG vs. PCI) en el seno del SCASEST, pero los ensayos que los han comparado incluían pacientes con angina estable o SCASEST estable indistintamente. La diferencia estriba, pues, en que los autores deciden asumir la ventaja de DES sobre BMS en el SCASEST, pero no así de CABG sobre PCI.

Este arbitrio deja abierta la puerta a la discusión individual en cada paciente con un SCASEST estable en el seno de un Heart Team local. Que esto último sea factible en el trabajo diario de cualquier centro hospitalario en nuestro país es harina de otro costal. El hecho de que existan servicios de cirugía cardiaca únicamente en centros de referencia, y la diseminación tan extensa de laboratorios de hemodinámica en España hacen imposible que cada paciente sea evaluado en conjunto por las hemodinamistas, cardiólogos clínicos y cirujanos cardiacos. De esta manera, la decisión a la hora de indicar una angiografía invasiva, la necesidad de revascularizar o no y la mejor manera de hacerlo (PCI o CABG) dependerá, en último término del hemodinamista y, como mucho, del cardiólogo clínico que atiendan al paciente con SCASEST en cada centro. Por tanto, el proveer a cada enfermo del mejor tratamiento no estará siempre asegurado. Este hecho es de crucial importancia si consideramos que la forma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica, tal y como reconoce en este capítulo la propia guía es el SCASEST; y que alrededor de un 40% de los sujetos diagnosticados de SCASEST tienen enfermedad multivaso o del tronco coronario izquierdo¹⁷.

Referencias:

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Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar, Javier Cobiella Carnicer y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.