ECG 12 Septiembre 2016

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Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 9 años atrás

Paciente de 76 años, con antecedentes de infarto previo y portador de un resincronizador con desfibrilador que acude totalmente asintomático, porque al tomar la tensión se ha observado que tiene frecuencia cardiaca alta. Tiene este electrocardiograma.

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Respuestas

Javier Higueras Venga, ánimo 9 años atrás

Francisco B Hola!
Se trata de un paciente con antecedente previo de cardiopatía isquémica y portador de DAI-TRC.
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho, a unos 150 lpm aproximadamente. Aparentemente cumple concordancia en precordiales, salvo por V1 que tiene Rs. Desde la R al nadir de la S hay más de 100msg. Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular.
En resumen, creo que es una taquicardia ventricular monomorfa sostenida con buena tolerancia, que probablemente se encuentre por debajo del umbral de frecuencia programada para el DAI y no la está identificando. Trataría farmacológicamente con procainamida iv inicialmente. 9 años atrás

marcelo Taquicardia ventricular del summit del vi 9 años atrás

AMALIA DIAZ FERNANDEZ Vuelvo a cambiar de opinión. Después de investigar sobre el fenómeno de memoria eléctrica he aprendido que sólo afecta a la repolarización y no a la despolarización ventricular. En el caso que se nos presenta que el paciente sea portador de desfibrilador resincronizador implica que es portador de BCRI con complejos en este caso muy anchos (> de 150 ms). Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS. Pero por otra parte no entiendo la morfología de BCRD en las derivaciones derechas. En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.
Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias. 9 años atrás

Teresa Romero Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata.
Es una taquicardia de QRS ancho, regular, a 150 lpm, con desviación del eje a la derecha.

Hay que hacer diagnóstico diferencial entre: TV monomorfa con morfología de bloqueo de rama derecha vs TSV con QRS ancho (por ejemplo por bloqueo de rama previo o por preexcitación con conducción anterógrada por vía accesoria). Nos podría ayudar ver EKG previos del paciente para ver si tiene un bloqueo ya conocido.

Teniendo en cuenta el antecedente de cardiopatía isquémica y que el paciente es portador de un DAI la probabilidad de TV es mayor. Para diagnosticarlo podemos usar los criterios de Brugada:
- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)
- No veo bien los cuadraditos pero el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S no me parece mayor de 0,10s.
- No puedo valorar si hay disociación AV.
-Con respecto a los criterios morfológicos tampoco se valorarlo bien... Mostrar más 9 años atrás

Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata. Es una taquicardia de QRS ancho, regular, a 150 lpm, con desviación del eje a la derecha. Hay que hacer diagnóstico diferencial entre: TV monomorfa con morfología de bloqueo de rama derecha vs TSV con QRS ancho (por ejemplo por bloqueo de rama previo o por preexcitación con conducción anterógrada por vía accesoria). Nos podría ayudar ver EKG previos del paciente para ver si tiene un bloqueo ya conocido. Teniendo en cuenta el antecedente de cardiopatía isquémica y que el paciente es portador de un DAI la probabilidad de TV es mayor. Para diagnosticarlo podemos usar los criterios de Brugada: - No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1) - No veo bien los cuadraditos pero el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S no me parece mayor de 0,10s. - No puedo valorar si hay disociación AV. -Con respecto a los criterios morfológicos tampoco se valorarlo bien pero no me parece que los cumpla: no veo RR’ en V1 ni QS, R/S>1 o rS en V6. Además no veo latidos de captura ni de fusión. Sí que hay patrón de concordancia en las precordiales, lo que iría a favor de TV aunque esto también podría explicarlo una conducción por vía accesoria. No se si en V3 se ve una onda delta??? La verdad que no me queda claro…Al estar el paciente estable y asintomático, podríamos realizar masaje del seno y ver si se abre, lo que va a favor de TSV… aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv.

Francisco Javier Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia 9 años atrás

Franco Parola Hola a todos! Aquí mi opinión:

Taquicardia regular de QRS anchos a unos 150 lpm en un paciente con cardiopatía estructural y portador de un resincronizador. Ante este panorama la primera sospecha que tengo es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORA SOSTENIDA. Pero al mismo tiempo me llama la atención la frecuencia clavada en 150 lpm, lo que me hace pensar en un FLUTTER AURICULAR 2:1 (con un trastorno en la conducción intraventricular que ya traía el paciente, por lo que los QRS se ven anchos). Y a favor de este último diagnóstico, también creo ver ondas F en la derivación V1. Lo que no encaja con esta posibilidad (Flutter auricular) es la ausencia de espigas del resincronizador, pero quizás podría explicar esa ausencia un cambio de modo a VVI (no estoy seguro de que esto también pueda darse en los resincronizadores, tal como ocurre en los MP tradicionales)
Conducta? Al estar el paciente hemodinamicamente estable, se podría probar con adenosina para aclarar el diagnostico. En caso de cambio en... Mostrar más 9 años atrás

Hola a todos! Aquí mi opinión: Taquicardia regular de QRS anchos a unos 150 lpm en un paciente con cardiopatía estructural y portador de un resincronizador. Ante este panorama la primera sospecha que tengo es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORA SOSTENIDA. Pero al mismo tiempo me llama la atención la frecuencia clavada en 150 lpm, lo que me hace pensar en un FLUTTER AURICULAR 2:1 (con un trastorno en la conducción intraventricular que ya traía el paciente, por lo que los QRS se ven anchos). Y a favor de este último diagnóstico, también creo ver ondas F en la derivación V1. Lo que no encaja con esta posibilidad (Flutter auricular) es la ausencia de espigas del resincronizador, pero quizás podría explicar esa ausencia un cambio de modo a VVI (no estoy seguro de que esto también pueda darse en los resincronizadores, tal como ocurre en los MP tradicionales) Conducta? Al estar el paciente hemodinamicamente estable, se podría probar con adenosina para aclarar el diagnostico. En caso de cambio en la frecuencia y una mejor visualización de las ondas F, estaríamos en presencia de un FLUTTER AURICULAR. Si no hay cambios, estaríamos ante una TAQUICARDIA VENTRICULAR. Y creo que nada mas por ahora. Espero con ansias la explicación de Javier de este interesante caso!!! Un saludo a todos!!!

AMALIA DIAZ FERNANDEZ Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación? El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia? En este ECG pudiera tratarse en tal caso de un flutter auricular con conducción AV 2:1 y estimulación biventricular por el resincronizador? 9 años atrás

Javier Higueras Bueno, compañeros. Ya estamos un jueves más. Muchas gracias a todos los que participáis, tanto los veteranos y noveles... ;-)

Aquí van mis comentarios:
- Taquicardia regular de QRS ancho. Sin más: 75% de posibilidades de ser TV.
- Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardipatía estructural (y encima en este caso grave, porta un CRT): 95% de posibilidades de ser TV.

¿Queridos compañeros? ¿Cuántas pruebas usáis en un día normal que os garantice un 95% de posibilidades de algo? ¿Por qué os empeñáis en lo raro?

- Taquicardia regular de QRS ancho:
. QRS muy ancho
. Ausencia de RS (todo R) en precordiales
. QRS negativo en DI, eje derecho
. Imagen de BRD (viene bien con taquicardia del VI que tiene tan enfermo)
. Todos estos hallazgos son compatibles con TV. Así que el diagnóstico que hay que dar con este ECG es TV. ¿Acierto siempre? No. Fallo 5 de cada 100 veces. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? Pues flutter auricular.

¿Qué puedo hacer?
- Si no tengo máquina de revisar mp o... Mostrar más 9 años atrás

Bueno, compañeros. Ya estamos un jueves más. Muchas gracias a todos los que participáis, tanto los veteranos y noveles... ;-) Aquí van mis comentarios: - Taquicardia regular de QRS ancho. Sin más: 75% de posibilidades de ser TV. - Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardipatía estructural (y encima en este caso grave, porta un CRT): 95% de posibilidades de ser TV. ¿Queridos compañeros? ¿Cuántas pruebas usáis en un día normal que os garantice un 95% de posibilidades de algo? ¿Por qué os empeñáis en lo raro? - Taquicardia regular de QRS ancho: . QRS muy ancho . Ausencia de RS (todo R) en precordiales . QRS negativo en DI, eje derecho . Imagen de BRD (viene bien con taquicardia del VI que tiene tan enfermo) . Todos estos hallazgos son compatibles con TV. Así que el diagnóstico que hay que dar con este ECG es TV. ¿Acierto siempre? No. Fallo 5 de cada 100 veces. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? Pues flutter auricular. ¿Qué puedo hacer? - Si no tengo máquina de revisar mp o no sé usarla, puedo poner adenosina, y me pueden pasar tres cosas: . Nada. A favor de TV . Que se enlentezca y vea el CRT entrando (estamos suponiendo que el CRT se ha inhibido al detectar una frecuencia cardiaca muy alta), porque ahora al enlentecerse podría entrar dentro del límite de frecuencia cardiaca que le permitimos seguir.... aunque hay marcas de CRT que cuando detectan TV se quedan horas sin volver al modo estimulación esperando a que "escampe" la tormenta . Que se enlentezca y por este modo de estimulación que os digo veamos abrirse la taquicardia sin que aparezca tampoco el CRT. Estas dos irían a favor de TSV - Si tengo máquina de revisar mp y sé usarla puedo leer cuanta actividad auricular y ventricular hay y qué relaciones hay entre ellos y decidir si el paciente está en TV (más V que A y con actividad disociada) Esto último es lo que hicimos y se confirmó que era una TV (lo siento, no tengo el trazado en sinusal ni la revisión del CRT) Respiro y me meto con vosotros

Javier Higueras Trataré de responder vuestras preguntas.

- "Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación?" Sí, aunque sí se mira con lupa casi siempre se ve algo.

- "El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia?" Siempre con tope de frecuencia. Es decir, existe el cambio de modo.

-"Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia" Bien tirado... Pero son muchas cosas en un sólo paciente. Infarto previo, CRT y ahora una onda delta que habría pasado desapercibido... Generalemente lo más sencillo se suele imponer.

-"- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)" Te lo compro. Hay S en V1.

-" aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv." Yo soy muy de proca.

-"Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1...Trataré de responder vuestras preguntas.

- "Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación?" Sí, aunque sí se mira con lupa casi siempre se ve algo.

- "El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia?" Siempre con tope de frecuencia. Es decir, existe el cambio de modo.

-"Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia" Bien tirado... Pero son muchas cosas en un sólo paciente. Infarto previo, CRT y ahora una onda delta que habría pasado desapercibido... Generalemente lo más sencillo se suele imponer.

-"- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)" Te lo compro. Hay S en V1.

-" aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv." Yo soy muy de proca.

-"Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS" Las TV son así de puñeteras. Producen un montón de muescas que a menudo simulan actividad auricular. Muchas veces son incluso parte del QRS. Si te sirve de consuelo yo perdí un café con este ECG. También aposté al 5%

-"En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.-" Al DAI se le dice a partir de que FC tiene que empezar a actuar (para no martirizar a los pacientes con taquicardias bien toleradas). En muchas ocasiones estas programaciones producen que solo comience con ATP (anti taquicardia pacing) o desfibrilación si la FC >200 -es programable en cada paciente-

-"Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias." A mí también por favor

-"Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular. " En DII, en el tercer QRS parece que hay una muesca que podría ser una actividad auricular... pero no me atrevo a asegurarlo y no tomaría ninguna decisión por ello. Tiene más valor el signo del teléfono (=te llaman al busca/tfno y te dicen que un paciente con infarto previo tiene una taquicardia de QRS ancho y casi seguro es una TV ¡¡¡sin ver el ECG!!!!)

-"Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata." Aquí nadie mete la pata. Sólo compartimos opiniones. Gracias por animarte a escribir.

Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier Mostrar más 9 años atrás

Trataré de responder vuestras preguntas. - "Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación?" Sí, aunque sí se mira con lupa casi siempre se ve algo. - "El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia?" Siempre con tope de frecuencia. Es decir, existe el cambio de modo. -"Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia" Bien tirado... Pero son muchas cosas en un sólo paciente. Infarto previo, CRT y ahora una onda delta que habría pasado desapercibido... Generalemente lo más sencillo se suele imponer. -"- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)" Te lo compro. Hay S en V1. -" aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv." Yo soy muy de proca. -"Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS" Las TV son así de puñeteras. Producen un montón de muescas que a menudo simulan actividad auricular. Muchas veces son incluso parte del QRS. Si te sirve de consuelo yo perdí un café con este ECG. También aposté al 5% -"En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.-" Al DAI se le dice a partir de que FC tiene que empezar a actuar (para no martirizar a los pacientes con taquicardias bien toleradas). En muchas ocasiones estas programaciones producen que solo comience con ATP (anti taquicardia pacing) o desfibrilación si la FC >200 -es programable en cada paciente- -"Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias." A mí también por favor -"Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular. " En DII, en el tercer QRS parece que hay una muesca que podría ser una actividad auricular... pero no me atrevo a asegurarlo y no tomaría ninguna decisión por ello. Tiene más valor el signo del teléfono (=te llaman al busca/tfno y te dicen que un paciente con infarto previo tiene una taquicardia de QRS ancho y casi seguro es una TV ¡¡¡sin ver el ECG!!!!) -"Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata." Aquí nadie mete la pata. Sólo compartimos opiniones. Gracias por animarte a escribir. Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros? @HiguerasJavier

AMALIA DIAZ FERNANDEZ Muchísimas gracias. En verdad pensé que iba a ser TSV. La morfologÍa en V1 y V2 para nada invita por sí sola a pensar en TV. En mi unidad lidiamos cada día por los pacientes monitorizados con telemetría con TCA que nos vuelven locos por las alarmas sonoras ya que ante taquicardia de complejo ancho > a 120 lpm siempre salta la de máxima urgencia. Cuando se trata de pacientes con complejos anchos de base por bloqueo de rama no damos abasto a silenciar alarmas por "TV" según la máquina y el único truco para engañar al procesador es buscar una derivación con los complejos más estrechos posibles, como en este caso ocurre con V1. Pero ahora veo claro que al hacer esto podemos hacer que una auténtica TV nos pase desapercibida. 9 años atrás

Cristina Dudas:
-flutter atípico con onda delta que conduce con aberrancia?.
Me imagino que eso sería :
-tener un ecg basal con onda delta y al entra en fluter aberrarse la conducción , pero cuál ,
la de la onda delta , un bloqueo de rama derecho ... la verdad no lo entiendo o hablas de una antidrómica?.
-si este paciente tiene un BRI y por eso le han puesto el CRT y ahora hace un BRD ...haría una asistolia ..no?.
Bueno que a mi lo que me llamó la atención también era esa imagen de BRD "raruno" en un paciente que debe tener un BRI previo....pero sobre todo y eso lo dejas siempre muy claro el "signo del Tfno". 9 años atrás

AMALIA DIAZ FERNANDEZ En el caso de que un paciente asociase al BRI un crecimiento del ventrículo derecho, podría verse algo parecido al ECG de este caso? 9 años atrás

Juan Pablo Vázquez Ramos Javier, tengo una respuesta respecto a la Procainamida. Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Segun tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! 9 años atrás

Cristina bueno una pequeña aclaración , si el paciente tiene un BRI y por eso lleva su CRT y hace un BRD ....no tendrá por donde conducir lo q venga de las aurículas , y solo se vería si lo "bypaseara "su Mps TRC. 9 años atrás

Facundo Gracias Javier por las explicaciones. Tengo 2 dudas:
1- Las ondas negativas en V2-V3 ¿no son ondas S?
2- ¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida?

Gracias. 9 años atrás

Javier Higueras - "¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida? " Sí
-"Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Según tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! " En la ficha técnica de la procainamida pone que está contraindicado en "cardiopatías extensas". Esa definición es muy vaga. La mayoría de las TV sse dan en pacientes con cardiopatía extensa. Hay un estudio reciente en que se metieron pacientes con FEVI media de 35% en el que iba claramente mejor que la amiodarona. secardiologia.es/multimedia/blog/7836-procainamida… Es verdad que cuando se la pones a alguien con una DSVI muy severa hay que extremar los controles de TA y de ensanchamiento de QRS (toma de TA cada 5 minutos y ECG continuo), pero yo la he puesto en este contexto -siempre en unidades coronarias, porque si se lía le doy choque y tengo que decir que hasta ahora sólo dos... Mostrar más

Procainamida, mejor opción en taquicardia ventricular bien tolerada. Estudio PROCAMIO

Primer estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que compara la seguridad y eficacia de la administración intravenosa de procainamida frente a amiodarona en el tratamiento de…

9 años atrás

- "¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida? " Sí -"Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Según tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! " En la ficha técnica de la procainamida pone que está contraindicado en "cardiopatías extensas". Esa definición es muy vaga. La mayoría de las TV sse dan en pacientes con cardiopatía extensa. Hay un estudio reciente en que se metieron pacientes con FEVI media de 35% en el que iba claramente mejor que la amiodarona. http://secardiologia.es/multimedia/blog/7836-procainamida-mejor-opcion-en-taquicardia-ventricular-bien-tolerada-estudio-procamio Es verdad que cuando se la pones a alguien con una DSVI muy severa hay que extremar los controles de TA y de ensanchamiento de QRS (toma de TA cada 5 minutos y ECG continuo), pero yo la he puesto en este contexto -siempre en unidades coronarias, porque si se lía le doy choque y tengo que decir que hasta ahora sólo dos pacientes no han revertido y no he tenido ninguna complicación. - En el caso de que un paciente asociase al BRI un crecimiento del ventrículo derecho, podría verse algo parecido al ECG de este caso? " Sí. Revisa el ECG telegraph. Hay diferentes modos de intuir en el ECG HVD en BRI y viceversa Gracias a todos por participar tan activamente...

Francisco Javier Gracias por la explicación Javier, Saludos a todos 9 años atrás

Carolina Mazzino hola a todos . realmente un ECG dificil para mi. me impresiona taquicardia regular, probablemente flutter, que solo conduce a Ventriculo en V1 y V2. el resto de la actividad esta tomada por el Resincronisador. Llama la atencion q el paciente este asintomatico, seria interesante ver un ECG previo. Saludos 9 años atrás

AMALIA DIAZ FERNANDEZ Carolina, las derivaciones del ECG son simultáneas. Si condujera al ventrículo en V1 y V2 también lo haría en el resto de las derivaciones. Aunque simule un flutter con BRI, el Dr. Javier Higueras ya nos aclaró que se trata de una TV, luego no hay conducción aurículo-ventricular porque aurículas y ventrículos están disociados. 9 años atrás

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