ECG 19 agosto 2024

Calibración estándar. Ritmo de marcapasos a 75 lpm, a piñón. Ondas P que se adivinan antes de cada QRS y que me parece son de origen sinusal, sin embargo no conducen o lo hacen a medias, formando fusiones. QRS esencialmente ancho variable en su voltaje con morfologia de bcrdhh en contexto del MCP, sin alteraciones significativas de la repolarización.
Me parece que hay un déficit de sensado si hay electrodo auricular y posiblemente algún tipo de bloqueo de alto grado, porque veo ondas P que parece que no conducen. Creo que hay que interrogar el marcapasos y estudiarlo

Buenas tardes.
Parece que de fondo hay un Bloqueo AV Completo con pausas muy prolongadas.
Se esperaría un marcapaso bicameral. Solo se una estimulación a 72 lpm, “ a piñoñ fijo”. Y el corazón está totalmente “entregado” a él.
El problema actual es el de captura.
Se requiere revisar generador y cable.
Gracias.

Perdón: Solo se ve una estimulación. . .

Buenos días. Interpreto que de base este paciente tiene una fibrilación auricular (Fa) y que porta un MP que estimula el ventrículo en régimen de ayuda a 70 lpm. Como en este momento el ritmo intrínseco del paciente está en torno a 70 lpm es por eso que ambos ritmos compiten y se producen fusiones y capturas. Los síntomas del paciente pueden derivarse a que la Fa sea de novo y por eso es tan importante como nos dice el profesor definir siempre lo que ocurre en las aurículas cuando tenemos un MP estimulando en los ventrículos.

Buenos días. Tengo que decir que la base para afrontar los ECG de MCP, la he adquirido gracias al Dr. Higueras (por supuesto aquí, en los casos de CardioTeca, pero también tras la lectura de su magnífico libro “El ECG del Marcapasos para DUMMIES”). ¡Y cuantas veces se lo he agradecido inmensamente en mi práctica clínica!
Vayamos al lío. Vemos un ECG obtenido con calibración convencional y vamos a fijarnos inicialmente en la tira de ritmo: hay complejos anchos y complejos estrechos, en la tira de ritmo no vemos espigas, pero las buscamos en las derivaciones superiores correspondientes y todos los complejos se preceden de espiga e inmediatamente, sucede el QRS y con idéntica distancia (no hay Caos en la herramienta TBC), los QRS anchos son estimulados y los estrechos son pseudofusiones -puede que alguna fusión- creo. Y si quedara alguna duda, en la parte superior del trazado está “el chivato” que nos atestigua que el MCP estimula a unos 70 l.p.m. Aplicando la regla TBC (que es una regla en negativo): No hay Taquicardia con espigas mayor de 120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas menor a 40 lpm y como hemos dicho no hay Caos. El dispositivo no tiene grandes fallos, pero conviene reprogramarlo, para evitar consumo excesivo de batería.
Creo que el paciente está en F.A. y el MCP en modo VVI (bien primigeniamente -es decir, es un monocameral VVI-, o bien porta un MCP secuencial que ha cambiado a modo VVI al ocurrir la F.A.) y yo me inclino por la segunda opción: al perder la contribución auricular, disminuye el gasto cardiaco y esto justificaría la astenia y el mareo.
Dicho todo esto, hay una cosa que no me encaja si el cable ventricular estuviera en el ápex del V.Dcho : la positividad del QRS en V1. Bueno, ahí dejo el enigma.
En resumen: actividad ventricular estimulada por MCP a unos 70 lpm y presencia de Fibrilación Auricular. Hay que hacer ajustes de programación en el dispositivo y afrontar clínicamente la F.A. con todo lo que esto implica.
Un saludo y muchas gracias.

Buenas tardes. Lo primero decir que creo que no se ven ondas p. Los QRS son regulares, y todos estimulados. El QRS tiene morfología de bloqueo de rama derecha, es decir, estimula desde el lado izquierdo para que la dinámica cardiaca sea más fisiológica. La explicación del cambio de anchura del QRS, no así de la morfología que es la misma, probablemente tenga que ver con variaciones que se puedan producir en determinados latidos en las propiedades de conducción a nivel del haz de His y su relación con el estímulo del marcapasos. La regla del TBC me parece que está bien. Creo que el paciente tendrá un a fibrilación auricular de base, y tiene colocado un marcapasos a piñón fijo, que estimula en His de manera más fisiológica que cuando está en apex de VD.

Ya estamos en jueves, así que solucionamos el ECG de esta semana.

Fibrilación auricular a 70 pm (si no se conocía la FA, igual es la causa de los síntomas). Y luego vemos unos QRS estrechos sin espigas, que son complejos QRS propios de la paciente y otros anchos con espigas por delante que son estimulados por el marcapasos. ¿Por qué ocurre esta alternancia? Si os fijáis cuando el RR es menor los QRS son estrechos. Cuando el RR es mayor, son anchos y estimulados por marcapasos. Si medimos el RR de dos QRS estimulados consecutivos podemos ver la FC mínima a la que está programado este marcapasos VVI. Está programado para dejar unos 840 ms (4 cuadrados grandes y uno pequeño) como máximo entre dos actividades ventriculares. Si entre un latido y el siguiente hay menos de 840 ms el marcapasos se inhibe y veremos QRS estrechos, propios del paciente. Si ese período se alarga a los 840 ms salta el marcapasos y veremos saltar el marcapasos produciendo QRS anchos. Este tipo de ECGs os lo ponemos cada cierto tiempo porque son muy frecuentes y según un estudio que publicamos es un ECG de los que más errores inducen a los médicos.

Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Jun;70(6):507-508. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.021. Epub 2016 Oct 27.PMID: 28277265

@HiguerasJavier

"Tengo que decir que la base para afrontar los ECG de MCP, la he adquirido gracias al Dr. Higueras (por supuesto aquí, en los casos de CardioTeca, pero también tras la lectura de su magnífico libro “El ECG del Marcapasos para DUMMIES”). ¡Y cuantas veces se lo he agradecido inmensamente en mi práctica clínica!" Muchísimas gracias por este comentario, Ceferino. La verdad es que los docentes sembramos... pero el mérito está en vosotros que habéis perseguido el objetivo de formaros.. .¿Cuántos años hace que participas en cardioteca activamente? Muchas gracias por tu fidelidad y ganas de aprender. @HiguerasJavier