Buenos días.
Ritmo de estimulación ventricular no secuencial mediado por MPS trascutáneo con morfología de BRI a 83 lpm. Disociacion auriculoventricular. ( la aurícula y el ventrículo van disociados)

Pues si es desde extrahospitalaria le han puesto un marcapasos trascutáneo.

Felices vacaciones.

Buenas tardes. Ante la presencia de BAV completo se ha procedido a la estimulación ventricular mediada por MCP Temporal Transcutáneo (la energía se suministra a través de la pared torácica mediante electrodos de superficie por lo que se suele llamar MCP Externo). Esta estimulación es no secuencial es decir el MCP estimula los ventrículos sin tener en cuenta la actividad auricular y por tanto se mantiene la disociación entre ambas cámaras cardiacas, esto lo podemos observar en el trazado porque se detectan las ondas P (lógicamente de la misma morfología que en ECG de la semana pasada -probablemente siga siendo una actividad auricular de origen sinusal-) situadas a diferentes distancias respecto de las espigas de la estimulación ventricular mediada por el dispositivo determinando una frecuencia ventricular de unos 79 l.p.m. que "sustituye" -con enormes beneficios para el paciente- a la frecuencia muy bradicardica del escape ventricular "natural".
Aplicando la herramienta diagnostica TBC se comprueba el correcto funcionamiento del MCP (no hay Taquicardia con espigas, no hay Bradicardia sin espigas y no hay caos -no hay espigas en mitad del QRS-T, tras cada espiga hay un QRS y la distancia entre cada espiga y el QRS es siempre la misma-).
Como corresponde a la estimulación por dispositivo los complejos QRS son anchos, negativos en V1 con morfología de BCRI y... sin embargo positivos en II III y aVF...pero yo me explico la positividad de los QRS en cara inferior porque la activación ventricular de este paciente se inicie a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho por lo que el frente de activación se difundiría de arriba a abajo "acercándose" por tanto a las derivaciones de la cara inferior (supongo que de hecho en los MCP "externos" la polaridad de estos complejos dependerá muy mucho de como se hayan situado los electrodos en cada paciente)
Un saludo y muchas gracias.

le han puesto un mc temporal transcutaneo

Buenas tardes.
Actividad auricular rítmica que parece sinusal a casi 100, y estimulación ventricular no secuencial por MP (externo, supongo) a casi 78.

El ecg muestra la espícula típica de un marcapasos externo que sustituye a la onda p, y que seguramente le ha sido colocado al paciente por el equipo de emergencias médicas.
Saludos

Buen día. Se observa estimulación ventricular de marcapaso transitorio a una FC 79 lpm. Polaridad del QRS negativo en V1 y positivo en cara inferior. No fallos de estimulación. Debido a la polaridad del QRS en cara inferior y que la intervención fue extrahospitalaria impresiona un marcapaso transcutáneo.

Ritmo auricular sinusal con estimulación ventricular por marcapaso no secuencial que conduce con morfología de BRI. Aumenta la frecuencia ventricular. Se mantiene la disociación AV

Creo que coincidimos todos en que se instauró un Marcapasos Transcutáneo.

Hola. Ya es jueves, así que lo primero es resolver el caso de esta semana...
Que es un ECG de marcapasos, que son esos ECGs que todo el mundo tiene tanto miedo, pero que en este portal, a base de verlos... habéis tomado una pericia que vais a ser la envidia de vuestros centros. No obstante, como hay gente nueva todos los días, os recuerdo las generalidades de este tipo de ECGs (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ve prácticamente en todas las derivaciones. No siempre pasa así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ahora sí que nos metemos con el caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 80 lpm, con estimulación no secuencial de un marcapasos (probablemente tras cutáneo). Vemos las espigas de marcapasos seguidas de QRS, sin fallos de sensado ni captura (no cumple protocolo TBC). Vemos actividad auricular disociada (no se ve delante de todos los QRS ni tienen los mismos PR) porque ese marcapasos no está leyendo la actividad auricular (es un VVI).

Y nada más. Me meto ahora con vuestros comentarios

Aquí van mis comentarios a los vuestros, con la sana intención de mejoraros.

-"Ritmo auricular sinusal con estimulación ventricular por marcapaso no secuencial que conduce con morfología de BRI. Aumenta la frecuencia ventricular. Se mantiene la disociación AV" Se me saltan las lágrimas de leer una descripción de un ECG de marcapasos tan certera. Estupendo. Lo único, recordad a vuestros compañeros que os lean que esa disociación AV no es nada peligrosa, que sólo se debe al tipo de marcapasos que le han puesto.

-"El ecg muestra la espícula típica de un marcapasos externo que sustituye a la onda p, " No la sustituye. La machaca. No la tiene en cuenta y se puede ver cuando se da la casualidad de que el marcapasos no está estimulando en ese momento el ventrículo (mira el primer latido de aVR, aVL, aVF, ahí se ve claramente la actividad auricular). El nodo sinusal no deja de funcionar, sigue produciendo ondas p, pero no se conducen por el bloqueo. Como tiene puesto un marcapasos que no lee la aurícula, el ventrículo va "a su bola". Como la actividad auricular -onda p- es más pequeñinta que la ventricular, cuando coinciden en el tiempo no las vemos en el ECG. Cuando no coinciden las vemos como en esos latidos que te he señalado. ¿Me he explicado?

Y creo que nada más.
Un abrazo a tod@s
@HiguerasJavier