ECG 20 Febrero 2017

Buenos días a todos: FC 85, Ritmo regular, Eje 137º desviación a la derecha, p sinusal, PR 0,16 sg, QTc 347 msg (normal), QRS 0,12 sg, anchos, R en V1 BRD, T negativa en V2-V3.
Resumiendo: Hemibloqueo izquierdo posterior (QRS negativo en I) + Bloqueo completo de rama derecha, es decir, bloqueo bifascicular, los síntomas que presenta son vagos, si no ha tenido síncopes es difícil que acabe en BAV completo. Habrá que hacer seguimiento ECG, y respecto a los síntomas de ahora habría que descartar TEP.

RS a 80 lpm aprox. Eje desviado a la derecha. PR normal, QRS120 ms y QT normal a simple vista. BCRD con la tipica morfologia en derivaciones derechas y la R algo mellada en I y V6. Lo que no corresponde a un BRD aqui es la repolarizacion con T negativas en derivaciones inferiores y tampoco me gusta mucho la repolarizacion en V3 aV6 (ST algo descendido en V3 y "rectificado" en el resto). Hay una repolarizacion anormal. Primeramente se podría pensar (por prevalencia) en cardiopatía isquémica con cambios sutiles, evolucionamos...
Pero LA CLINICA y el contexto del paciente no son típicos. Ante eso, mirando ya con lupa el ECG me hay descenso del PR, que es sutil, se ver mas en II y III. (no se puede decir claramente que haya su correspondiente "elevación del PR" en avR, pero bueno..). Yo ante un paciente con síntomas atípicos, luego de una infección respiratoria y con repolarizacion alterada (aunque será sutil) me decantaría por pericarditis. Hacer un ECO TT (buscar derrame, alteraciones segmentarias) y Analitica. Aun, cuando ambos no arrojen resultados positivos la pericarditis puede estar ahí.

Hola a todos. Dejo mi opinión:
-Rítmico, RS a 84 lpm. Onda P de características normales. PR 200 ms (límite BAV 1º grado); no se si fruto de mi poderosa imaginación veo un PR en descenso s.t en cara inferior y en ascenso en aVR.
-Eje QRS desviado a la derecha. Continúa con su BCRD al que parece sumarse un HEMIBLOQUEO POSTEROINFERIOR (rS en cara izquierda del plano frontal+qR en cara inferior).
-Repolarización con inversión T en cara inferior y V1-V3. En V5 y V6, el intervalo QT es mayor que la mitad del intervalo RR.

Integrando con el resto de la clínica (dolor de características pleuro-pericárdicas+catarro), barajaría:
-Pericarditis sin/con implicación miocárdica. A favor de esta última se postulan los cambios en la conducción (hemibloqueo) agregados respecto a previos.
-Si en House todo podía ser LES, en Cardioteca siempre hay que considerar el TEP con más o menos probabilidad (máxime con un dolor pleuro-pericárdico, aumento de FC descrita en el enunciado, inversión de la T en cara inferior, desviación a la derecha del eje -aunque parece deberse al hemibloqueo-).

Como duda: se dice que cuando un hemibloqueo posterior se agrega a un BCRD disminuye el voltaje de la onda S aparente en V6 por oponerse las fuerzas entre ambos. Sin embargo, en V6 aparece una gran onda S. ¿por qué será?

un saludo

Hola!
Ritmo sinusal, a 85 lpm, eje derecho entre 90-120º . Faltan las Q inferiores para hemibloqueo posteroinferior.
P sinusal normal.
PR limite, con sutil ascenso AVR y descenso inferior II,III, AVF ¿Pericarditis aguda?
QRS limite en cuanto anchura, imagen de BRD, progresion de onda R en precodiales normal, pero aparecen S muy profundas anómalas en percordiales izquierdas, CAUSA ??
Alteraciones difusas e inespecíficas en la repolarizacion ST y T negativas bajo voltaje II, III, AVF y precordiales
Estoy muy perdida en cuanto al diagnóstico final, solo se me ocurre la pericarditis, pero este no es un ECG típico.

Buenas Tardes, gracias a Javier y a todos los participantes. Aprendo mas y mas cada día. De verdad, gracias.
Entiendo que el ECG está realizado de forma correcta pues aunque R<S en D1, las ondas P son positivas en I,II, III y negativas en AVR. Por tanto, ritmo sinusal a 80-85. Eje Derecho. PR 0.20. QT: normal. BRD. Pienso que hay una HVD por: complejo QRS con morfología de rsR’ en V1; rS en I y qR en III. Sobrecarga de VD según criterios: V1 = R/S > 1 y S en V1 < 2 mm y R > 7 mm; V6 R/S < 1 y S en V5-6 > 7 mm.
Por tanto, nos encontramos con un paciente con empeoramiento tras cuadro respiratorio en el contexto de un BRD con una HVD con sobrecarga del mismo. En principio, y siguiendo la estela de la pasada semana, pensaría en una CIA, aunque no existen esas grandes ondas R de la pasada semana que caracterizan a las Cardiopatías Congénitas. Sea lo que sea (yo me inclino por una CIA) está provocando una hipertensión pulmonar que se ha descompensado con el cuadro catarral. Menos probable aunque posible un TEP aunque no acompaña la no existencia de taquicardia. También probable un Cor Pulmonar Crónico en un paciente con patología pulmonar de base.
Buena semana a todos.

Buenas Tardes, gracias a Javier y a todos los participantes. Aprendo mas y mas cada día. De verdad, gracias.
Entiendo que el ECG está realizado de forma correcta pues aunque R<S en D1, las ondas P son positivas en I,II, III y negativas en AVR. Por tanto, ritmo sinusal a 80-85. Eje Derecho. PR 0.20. QT: normal. BRD. Pienso que hay una HVD por: complejo QRS con morfología de rsR’ en V1; rS en I y qR en III. Sobrecarga de VD según criterios: V1 = R/S > 1 y S en V1 < 2 mm y R > 7 mm; V6 R/S < 1 y S en V5-6 > 7 mm.
Por tanto, nos encontramos con un paciente con empeoramiento tras cuadro respiratorio en el contexto de un BRD con una HVD con sobrecarga del mismo. En principio, y siguiendo la estela de la pasada semana, pensaría en una CIA, aunque no existen esas grandes ondas R de la pasada semana que caracterizan a las Cardiopatías Congénitas. Sea lo que sea (yo me inclino por una CIA) está provocando una hipertensión pulmonar que se ha descompensado con el cuadro catarral. Menos probable aunque posible un TEP aunque no acompaña la no existencia de taquicardia. También probable un Cor Pulmonar Crónico en un paciente con patología pulmonar de base.
Buena semana a todos.

Hola !

Ritmo sinusal a 75 lpm, eje derecho. De las ondas Ps en V1 solo veo componente de AD, pero en el resto de derivaciones no cumple criterios de voltaje de hipertrofia de AD, PR de 240 ms aprox. QRS ancho con morfología de BCRD, viendo los criterios de la semana pasada en V1 R/S>1 (sería HVD), luego tiene rsR´ en V1 y no un Rr`como el de la semana pasada y RS en V6, eso iría más hacia algo no congénito?. Siguiendo veo S profunda en I, una q (diría que menos de un cuadradito) en III. Ts negativas en III y de V1-V3, sin otras alteraciones de la repolarización. QTc me sale 470 ms.

Luego sobrecarga de cavidades derechas, parecido a la semana pasada pero quizás en esta situación si sea secundario a HTP de otras causas no por cardiopatía congénita?. La verdad que me lío un poco

Un saludo!

Ritmo sinusal a 90 xm. Eje derecho. BRDHH. HPRI. Me llama la atención que el PR en lugar de ser isoelectrico tiende a desviarse hacia abajo. ¿ podría ser una pericarditis?

Hola a todos: Ritmo sinusal con frecuencia alrededor de 84x´.Onda P negativa en V1 Eje derecho +120º.QRS ancho con imagen de BCRDHH ( ya previo)+ RS hasta V5 y V6 Onda T negativa asimétrica de V1 a V3 La clínica parece sugestiva de pericarditis pero el ecg concuerda mas con una congénita tipo CIA con OS ( eje derecho)
hasta el jueves .. Javier ya veo que estás en e-cardio

Buenos días a todos! Últimamente me está costando volver a engancharme (y no es por falta de ganas). Vamos allá.

Ritmo a 80 lpm, regular de QRS estrecho con morfología de BRD y con ondas P de características sinusales. PR 0.20 seg; QRS 0.08 seg; QT 0.42 seg. Eje derecho a 150º. No signos de HVI. Aprecio ondas T negativas en cara inferior (II,III y aVF) y de V1 a V3. Es llamativo el descenso del PR, más visible en la cara inferior.
Por la clínica, y por los hallazgos del ecg, me impresiona que podría tratarse de una pericarditis de pocos días de evolución. El eje derecho podría explicarse por el BRD.
Ahora bien, no me concuerda del todo ya que los hallazgos que veo de V1 a V3 me parece que pueden significar sobrecarga de cavidades derechas... con lo cual, creo debe haber otra causa subyacente que se me está escapando. Me inclinaría a UN TEP crónico, desajustado por el cuadro catarral, o un COR pulmonale.
Esperaremos al jueves!

Hola! Primera vez q participo así q veamos q sale.
Se trata de ritmo sinusal. FC 80 LPM. Eje desviado a derecha a más 120. Onda P parece sobrecarga en AD quizás. Pr normal. Patrón rSR' en derivaciones prec dchas y s1q3t3..Brd q ya estaba diagnosticado. Con ondas S en prec izquierdas de bastante voltaje..tendra sobrecarga de Vd ? Y los trastornos propios del Brd en la repolarizacion. Será Tep?? Saludos!!

Hola buenos días:
- Ritmo sinusal a 78lpm, eje derecho, cumple criterios de HBP ( salvo que tenga HVD), morfología de BRD en precordiales con patrón rsR en V1 y RS en V5.
-alteraciones en la repolarización con onda T negativa asimétrica en ll, lll y avF así como de V1 a V3.
-LLama la atención el voltaje de la S en V4-5 que me sugiere crecimiento de VD .
Diagnóstico diferencial:
-Sobrecarga de VD en un EPOC agudizado.
-Pericarditis aguda( por las ondas T neg difusas y ese dolor al toser, no muy típico la verdad)
-Displasia arritmogénica del VD ( por las alteraciones de la onda T pero aquí no cuadra con los voltajes normales , debería tener menos si su músculo es grasa , lo pongo por 3er diagnóstico).
Estos ecg de BRD a mi me vienen muy bien ...estoy segura de que se me pasan muchas cosas y me cuesta verlos bien ( me quedo con el BRD y no encuentro a " Wally ")

ah¡¡ no pongo lo de la cardiopatía congénita porque ahí si que creo que los voltajes de las R en precordiales deberían ser "bestiales"...bueno ya veremos .

Buenos días a todos:
Ritmo sin usar a unos 80 lpm. Eje derecho.
Onda S dominante en I y aVL ( HBPI , suponiendo que la técnica ha sido correcta)
Bloqueo completo de rama derecha con las alteraciones típicas de la repolarizacion en precordiales derechas, y ondas T negativas en cara inferior.
Sobrecarga de cavidades derechas
En el contexto clínico hay que pensar en patología que provoque sobrecarga derecha :
-TEP (clínicamente puede cursar con tos, dolor torácico y disnea)
-Cor pulmonale
-Cardiopatia congénita no detectada previamente
-Pericarditis evolucionada en estadio II, por las alteraciones en la repolarizacion y el antecedente del cuadro catarral previo.
Un saludo .

Hola amigos. D I es negativo, por lo que valoro si el ECG está bien hecho, que parece que sí porque la P es positiva en I y negativa en AVR. El ritmo es sinusal a menos de 100 lxm, con eje derecho. tiene la conducción bastante afectada porque tiene un BAV de 1º grado, un HB posterior y el conocido BRD. También me llama la atención la T negativa hasta V3 y las T negativas en derivaciones inferiores que podrían estar en relación con una coronariopatía crónica. La falta de crecimiento de R en precordiales con la misma afectación de la conducción y las S profundas en precordiales izquierdas, con el BRD y algo más, quízas con HVD. Creo que la auscultación nos daría pistas sobre la disnea postcatarral (derrame pleural, crepitantes en bases...), la Rx de torax, también, así como la Sat de O2. Un cordial saludo.

Hola a todos!!
Ritmo sinusal 85 lpm, pr 200 ms,eje 150 desviado a la derecha,t negativas asimetricas en cara inferior y V1-V4, BCRDHH(rR'V1), HBPI(S I,AVL).ademas de BAV 1 er grado
Paciente con ant de catarro,dolor torácico,disnea, pensar en TEP,Pericarditis,pediría troponina i,d-dímero,rx tórax, ecocardio y de acuerdo a resultados tratar.
un saludo

Hola buenas tardes!

Respecto al ECG:
Siempre comprobacion adecuada de los electrodos ante complejo negativo en I y AVL.
Ademas comprobar velocidad y voltaje

Ritmo sinusal , 75 lpm, eje derecho, hemibloqueo posterior izquierdo, PR 0.18 seg, Bloqueo de rama derecha, S profundas en precordiales, T negativa en cara inferior y V1-V3.

El ECG muestra signos de sobrecarga del VD con crecimiento asociado ( R/S en V1 >1, S > 7mm en V5-V6 ) y bloqueo bifascicular (HBPI + BRDHH) , solo por eso, tiene criterios de Ingreso y estudiar la causa de trastornos de la conduccion intraventricular.

Mi duda es si teniendo crecimiento del VD, puedo decir que ademas tiene HBPI o que los cambios del ECG en forma de HBPI, se deben mismamente a ese crecimiento.

Mi orientacion seria a que el paciente cuenta una clinica infecciosa y desarrolla fallo cardiaco.

Descartaría causa de osbrecarga derecha y le haria una EcoTT para descartar derrame pericardico, cardiopatia estructural , disfuncion ventricular y segmentarismos. Me gustaria descartar valvulopatias como estenosis mitral severa y fallo del VD para pensar en un TEP. Ante la duda le haria un angioTAC para descartar TEP
Solicitiaria PCR y Troponina, para ver si podria ser una miocarditis. No cumple criterios de pericarditis.
Lo mantendria monitorizado, por si no hacen algun evento de arritmia.

Muchas gracias!

hola!
En este EKG vemos que las derivaciones de los miembros están correctamente colocadas.
Encontramos ritmo sinusal, crecimiento de aurícula izquierda, FC=83x', hemibloqueo posterior izquierdo, BCRD, alteraciones secundarias de la repolarización.
Este paciente tiene sobrecarga del ventrículo derecho. Ante la taquicardia referida, disnea, la tos con dolor (asumo que torásico) y S1Q3T3 (lo pongo de último) hay que considerar TEP. Tambien puede ser una enfermedad parenquimatosa pulmonar que le esté aumentando la HTP.

Pregunta: ¿pueden coexistir el HBPI y el Crecimiento de ventriculo derecho en un EKG? o la presencia de uno descarta el otro?... Lo digo porque me estuve repasando los ECG Telegraph 22 y 33 y me ha parecido que las fotos que muestran son iguales entre si o por lo menos no tienen una diferencia clara una con la otra (principalmlente en las derivaciones de los miembros).

Un saludo y espero hasta el jueves para las respuestas... :)

Buenas noche:
Lo primero comprobar la correcta colocación de las derivaciones de miembros.
Ritmo sinusal a 90 last/min. BRDHH. Eje Derecho.
Inversión de T en cara inferior y de V1 a V3. Datos de sobrecarga de VI
Incluso me atrevo a decir q puedo identificar un S1Q3T3.
Con la clínica de infección respiratoria cabría pensar en una Pericarditis, pero no parece un electro típico. Y ante los hallazgos de este descartaría un TEP.
Un abrazo a todos.

Me sigo inclinando por una cardiopatía congénita tipo CIA OS por los datos indirectos de sobrecarga de cavidades derechas incluido el seudo hemibloqueo posterior que lo atribuyo más a la Hipertrofia del VD( persistencia de RS en precordiales izdas ) y la tendencia fácil de este tipo de pacientes a infecciones respiratorias frecuentes Un saludo Qué tarde es ya..?

Aunque podría también corresponder al ECG típico de TEP , patrón S1,Q3,T3 de McKinney-White pero no sabemos los factores de riesgo para TEP de este paciente

Hola a todos. Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, eje a +120° (isodifásica en aVR). Bloqueo de rama derecha con bloqueo del fascículo posterior (por desviación marcada del eje a la derecha), transición tardía en precordiales hasta V6 sugerente de crecimiento de cavidades derechas. Alteraciones en la repolarización del segmento ST que podrían objetivarse en el contexto de un BRDHH. Sin embargo por la clínica que presenta el paciente podría pensar en una pericarditis y por las palpitaciones una posible miopericarditis que produjeran taquiarritmias. También sospecharía de un síndrome de Brugada tipo III e interrogaria antecedentes de muerte súbita. Lo ingresaría con telemetría y pediría reactantes de fase aguda y enzimas cardiacas, de acuerdo a esto y al tener más datos sopesaría realizar prueba con flecainida.

(Aún llego a tiempo)
Ritmo regular.
FC 80 lpm
Onda P sinusal: redondeada, positiva en derivación II y negativa en aVR.
PR normal.
Complejo QRS ancho con morfología de BCRDHH.
Trastorno difuso e inespécifico de la repolarización que por la clínica apuntada puede deberse a una miopericarditis evolucionada.

Pues después de una semana cargadita aquí van mis opiniones sobre este ECG.

- Ritmo sinusal a 90 lpm.
- Eje derecho. Como siempre que veo un eje derecho, pienso que lo más probable es que me hayan cambiado el brazo derecho por el izquierdo. Si fuera así, las ondas p deberían ser negativas en DI y positivas en aVR (al revés de lo normal) y en este caso no son así. Así que tengo un eje derecho de verdad. ¿Diagnóstico diferencial? Hemibloqueo posterior, problemas que produzcan hipertensión pulmonar: agudas/crónicas y adquiridas/congénitas.
- BRD, resto de la conducción normal
- Voltajes: Onda P negativa en V1 que puede mostrar crecimiento auricular. QRS con S terminal muy evidente en V6 que puede abundar en la idea de sobrecarga de cavidades derechas
- Repolarización T negativa asimétrica en cara inferior y de V2-3

Diagnóstico electrocardiográfico: Probable hipertensiónpulmonar. DD:
. Crónica. paciente joven con BRD conocido, con posible crecimiento auricular y Eje derecho. ¿CIA?¿ ostium secundum? Ahora bien, si es una cosa crónica ¿por qué está tan rápido? ¿Por qué ondas T negativas? ¿Por qué tos y dolor torácico?
Aguda: Ese ECG con estos síntomas... ¿Embolia de pulmón?

Bueno tras un estudio concienzudo demostramos que se puede ser feo y del atleti... el paciente tenía 2 problemas: : CIA Tipo seno venoso y anomalia drenaje venoso con hipertensión pulmonar grave y embolia de pulmón subsegmentaria....

Aquí van mis comentarios a los vuestros con la idea de mejoraros:

-"Trastorno difuso e inespécifico de la repolarización que por la clínica apuntada puede deberse a una miopericarditis evolucionada" Como bien dices, la miocarditis siempre es un diagnóstico diferencial para un ECG patológico y más en un paciente joven.

-"También sospecharía de un síndrome de Brugada tipo III e interrogaria antecedentes de muerte súbita" El Brugada no debe por qué producir eje derecho

-"Hemibloqueo posterior por tanto bloqueo bifascicular,el PR es 0,20 ( borde line-Ojo con bloqueo trifascicular" El diagnóstico de HPI obliga no tener una causa de sobrecarga de VD. El bloqueo trifascicular es una "mentira anatómica". Yo sólo conozco el fasciculo anterior y posterior de la rama izquierda y la rama derecha. El nodo AV no es ningún fascículo. Asi que estrictamente hablando un bloqueo trifascicular sería un bloqueo a la vez de la rama izquierda y de la derecha =BAV completo. Ahora bien , hay que conocer ese concepto porque lo vais a ver en múltiples informes...

-"ECG típico de TEP , patrón S1,Q3,T3 de McKinney-White pero no sabemos los factores de riesgo para TEP de este paciente""Me sigo inclinando por una cardiopatía congénita tipo CIA OS por los datos indirectos de sobrecarga de cavidades derechas incluido el seudo hemibloqueo posterior que lo atribuyo más a la Hipertrofia del VD( persistencia de RS en precordiales izdas ) y la tendencia fácil de este tipo de pacientes a infecciones respiratorias frecuentes Un saludo Qué tarde es ya..?" Esta semana lo has clavado, Tomás.

-"este paciente no me impresiona de pericarditis " A mí tampoco.

Y creo que nada más.

@HiguerasJavier

El mundo de los ecg es apasionante....que suerte que nos ayudes a conocerlo...lo que dan de sí estos electros.
Enhorabuena Tomás se nota que estudias un montón.

Como siempre los pacientes vienen en pares, la semana pasada una CIA tipo ostium secundum y esta semana CIA tipo seno venoso. Lo pensé pero dije "It´s a trap!!!"

Bien hecho Tomas.

"El mundo de los ecg es apasionante....que suerte que nos ayudes a conocerlo...lo que dan de sí estos electros." Ya sabéis que siempre os digo que el elogio debilita... pero no sabéis la ilusión que nos hace que lo veais así. No ya como "una materia que estoy aprendiendo" que ya nos encantaría o un "herramienta necesaria que estoy perfeccionando" que ya nos valdría. Nos hace especial ilusión inocularos el virus para que lleguéis a decir que es "un mundo apasionante" porque es lo que nos parece a nosotros y nos encanta ver que somos capaces de trasmitirlo. Gracias... y no nos debilitéis más... ;-)

Y ahora tengo el honor de presentaros una nueva herramienta docente. Esta vez no del mundo de los ECGs sino del eco. Hemos fichado para cardioteca a uno de los mayores cracks de la ecocardiografía nacional y que no sabemos si es mejor ecocardiografista, docente o médico. Nada más y nada menos que el Dr. Rodrigo inagura esta semana su sección con la que estoy seguro que todos vamos a desasnarnos un poquito en este tema, también. Aquí tenéis el link: http://bit.ly/2msdVyp

A mi tambien me parece apasionante este mundo de la ECG .
Me apuntaré tambien a la de Ecos Un saludo a todos los electrofikis ( me gustó el término Cristina)

"El crecimiento es de auricula izqda verdad?,enodeberia observarse también las p anchas y melladas en otras derivaciónes?" Como todo en medicina si se ven las p melladas estupendo. Pero no siempre que hay dilatación de la aurícula izquierda se ven (no hay nada con sensibilidad y especificidad 100%)

-"También te quería pedir un favor ,si pudiera ser,me podrías mandar un ecg donde pudiera ver gráficamente un bloqueo de rama derecha y de rama izqda a la vez,es que no lo encuentro, gracias." Sí. Pincha aquí (y siguientes): http://bit.ly/2mpROtd Navega por el ECG_Telegraph y seguro que encuentras de todo...