ECG 1 Febrero 2016

Buen día compañeros! Comenzando la semana con un ECG de los que aprendí a querer en este foro...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-ECG con espigas de marcapasos, a una frecuencia regular de 60 lpm aprox.
-Estimulación auricular propia, con ondas p de probable origen sinusal, a una frecuencia de 110 por minuto (disociadas de la actividad ventricular, con algunas ondas P distorsiondo las ondas T o los QRS).
-Estimulación ventricular mediada por el marcapasos (QRS con espigas a una frecuencia de 60 por minuto). Los complejos son negativos en V1 (como debería ser en un MP normal al tener el electrodo en el VD), pero se mantienen negativos en todas las precordiales (esto me desorienta un poco, pero supongo que debe ser secundario a fibrosis por cardiopatia isquemica). También son negativos en cara inferior (como debería ser en un MP normal al tener el electrodo en la parte baja del VD). Por otra parte, no se observan fusiones, pseudofusiones, ni complejos propios.
-Relación P-QRS: los intervalos PR son todos diferentes, lo que indica que el marcapasos esta funcionando de manera no secuencial (VVI ó V00) o que tiene fallos de sensado auricular.
-No se evidencian fallos de captura ni de sensado ventricular.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Resumiendo, la paciente tiene una taquicardia SV (aparentemente una taquicardia sinusal) y una estimulación ventricular por marcapasos que va a una frecuencia de 60 por minuto, con intervalos PR variables. Así que las alternativas que pienso son:
1) MP VVI + BAV completo (de esta manera, los estimulos auriculares no llegan a pasar a los ventriculos y no pueden ser sensados por el cable ventricular); en este caso NO habría ningún problema con el MP y sólo habria que investigar a la taquicardia SV.
2) MP bicameral/secuencial pero que haya cambiado a modo V00 por la taquicardia SV (el MP estimula el ventrículo a ciegas); en este caso tampoco habría algún problema con el MP y sólo habria que investigar a la taquicardia SV.
3) MP bicameral/secuencial con fallo de sensado auricular (en este caso, algun problema con el electrodo auricular hace que no se sense la actividad de las auriculas y el MP dispara según su contador VV); en este caso SI habria un problema con el MP.
Asi que para ir descartando posibilidades necesitaria conocer el tipo de MP que tiene colocado la paciente (con una Rx de torax por ejemplo).

¿Que ven mis compañeros?

Vamos ánimo. Demostrad lo que habéis aprendido este año con los ECG de marcapasos...

Ritmo auricular sinusal, algo taquicardica, 100-110 lpm, se ven ondas p aparentemente regulares aunque algunas caen dentro del QRS/ onda T.
Ritmo ventricular estimulado por marcapasos, espiga monopolar, a una frecuencia de 60 lpm, con la morfologia esperada para la estimulacion desde el apex de ventriculo derecho. Los Qrs estan disociados de la actividad auricular.
Posibilidades: parece q sea un marcapasos VVI, pero es raro, porque se pone a gente muy mayor o con FA permanente. Si es un VDD falla el sensado auricular. Si fuera DDD, entonces el cable auricular ni sensa ni estimula. A veces estan programados para q en caso de taquicardia auricular cambie el modo de estimulacion y los ventriculos no sigan a las auriculas. Pero 100-110 no parece una frecuencia muy alta.
Feliz semana

Ekg con ritmo de marcapasos, conduce con bcrihh. VVI, espigas bipolares, capturas al 100%, con frecuencia 60 latidos por minuto.

Muestra MCD, VVI, sensando al 100%, con disociación de la actividad auricular.

Buenos días:
-Ritmo auricular de morfología similar a sinusal a unos 110lpm disociado de estimulación ventricular mediada por marcapasos normoposicionado a 60lpm .
-no se objetivan fallos de captura ni de sensado .
-falta de progresión de la onda R en precordiales.
Diagnótico diferencial:
-Teniendo en cuenta que la paciente ha ido asintomática y es una revisión programada.
a-Paciente con mps en modo no secuencial (VVI ), donde la aurícula lleva su ritmo y el ventrículo el que manda el mps:
a-1: La paciente tenía una FA de base y se le implantó el mps con un solo cable ventricular para que no siguiera la aurícula, y ahora ha pasado a taquicardia auricular/ sinusal , pero no la sigue porque no la detecta. Luego lleva un mps monocameral ventricular y funciona bien.
a-2: Paciente con mps bicameral por un bloqueo AV completo, una disfunción sinusal ..que ha pasado a modo no secuencial:
-por haber detectado la taquicardia y haber cambiado de modo para no seguirla ( se ciega a la aurícula y solo estimula a ventrículo ).
-por fallo en el cable auricular que se haya soltado , fibrosado , roto.. y ya no detecta la aurícula , estimulando solo el cable ventricular.
Plan:
-Si acude a revisión de mps , no tienes problemas , interrogas el dispositivo y te lo dice todo.
-Si acude a revisión de cardio, primaria.. ( no de mps ), le pides el carnet y si lo lleva , miras el dispositivo que lleva y sino pues le puedes pedir una RX y ver los cables .
Cuestiones a pensar:
-ritmo sinusal a 100-110 lpm en una paciente de 78 años asintomática, pues un poco dudoso..ahí siempre nos insistes en descartar patología ( lo que pasa es que está en tierra de nadie en cuanto a frecuencia)

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V2-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Espero que os sirva

Buenas!

Actividad auricular sinusal (o escape auricular muy cercano al NS) a 100 cpm aprox.
Actividad ventricular estimulada por MP, en modo VVI (o V00), bipolar, colocado en apex del VD, disociada de la actividad auricular, a una frecuencia de 60 cpm, (intervalo de frecuencia mínima 1000 ms).
No se observan fallos de sensado ni captura. No hay latidos de fusión ni pseudofusión.

En suma: Actividad auricular propia, regular, a 100 cpm de probable origen sinusal o auricular cercano al NS. Estimulación ventricular permanente por MPD funcionando en modo VVI o V00, disociada de la actividad auricular. Sin fallos de sensado ni captura.

Interpretación:
-El MPD parece estar funcionando bien.
-La taquicardia sinusal no cuadra en una paciente asintomática (sin anemia, fiebre, acidosis, dolor, insuficiencia respiratoria, etc). También es llamativo que sea portadora de un VVI cuando preserva su ritmo sinusal (sería lógico implantar un DDD). Esto me orienta mas a una taquicardia auricular disparando cercana al NS.

Saludos!

Ritmo sinusal de base a algo más de 100 lpm con ondas P positivas en I, II y aVF, negativas en aVR e isodifásicas en V1 con componente negativo que puede sugerir crecimiento de aurícula izquierda. Estimulación ventricular mediada por marcapasos bipolar no secuencial a 60 lpm con QRS ancho, eje superior izquierdo e imagen de BRIHH. El modo de estimulación actual es VVI porque no existe sincronía con la actividad auricular. Puede ser que se trate de un marcapasos unicameral VVI (las aurículas no están estimuladas por marcapasos) o, más probable creo, que se trate de un VDD implantado por un BAV completo (cuando hay PR largos no se siguen de actividad ventricular propia) que haya dejado de sensar la aurícula y esté estímulando en modo no secuencial VVI. Todas las espigas se siguen de QRS (no hay fallos de captura) y no hay espigas en mitad de los QRS (no fallos de sensado).
Lo que mosquea es esa taquicardia sinusal en una paciente asintomática y el hecho de que el marcapasos funcione en VVI cuando la paciente tiene ritmo auricular propio. La actividad auricular no va a una frecuencia tan rápida como para que el marcapasos haya dejado de seguirla. Y si fuera un VDD que haya dejado de sensar aurícula...me sigue sin explicar esa taquicardia. Descartaría otras causas (anemia...), Rx tórax para ver los cables e interrogaría el MP.

Gracias a Javier y a todos los que hacéis posible esta página!
Un saludo!

Buenas noches a todos !!
Ritmo auricular sinusal regular aproximadamente 105 Lpm con ondas P en V1 deflexión negativa predominante crecimiento auricular Izquierdo importante, estimulación mediada por marcapaso a 60 lpm con Morfología de BRIHH con electrodo estimulando en ápex de VD, no hay fallos de censado ni de Captura en VI.
Mis posibilidades
Paciente portador de FA a quien se le coloco marcapaso con estimulación no secuencial unicameral VVI (por las características de la Onda P) que actualmente está en ritmo sinusal, habrá que evaluar la posibilidad de cambiar a modo DDD y estimulación AV y evitar un síndrome del Marcapasos por contracción auricular con valvas AV cerradas.
Otra de las posibilidades es un paciente a quien se le coloco un MCP con estimulación secuencial DDD que actualmente no este censando ni estimulando la aurícula por fallos en el cable auricular, no está en el lugar implantado, fibrosis en zona de inserción etc .
La otra posibilidad es un MCP VDD que no esté censando la actividad auricular de todas me inclino por la primera .. solicito un Rayos X de tórax para ver los cables y descartar causas de taquicardia sinusal.. saludos!!!

Ritmo sinusal a 100 lpm, aproximadamente, con bloquro AV y estimulación ventricular mediada por marcapasos, con QRS ancho con morfologia de BRI.

- Si le pusieron un DDD, por bloqueo AV: el electrodo de la auricula ni sensa ni captura. El electrodo ventricular sensa a 60 lpm, y captura correctamente. Esta en modo VVI.
- Si le pusieron un VDD, por bloqueo AV: el electrodo auricular no sensa. El electrodo ventricular sensa y captura correctamente. Esta en modo VVI.
- Si le pusieron un VVI, por FA paroxistica en la que se esperaba que pasara a FA permanente en un corto periodo de tiempo. El marcapasos funciona correctamente.
-Si le pusieron un DDD, por FA paroxistica de difícil control, con ablación del nodo AV + tratamiento frenador: el electrodo auricualar no sensa ni captura, el electrodo ventricular funciona correctamente.

Buscar en la historia indicación y tipo de marcapasos. Si no la tenemos, radiografía de torax para ver si es mono o bicameral.

Si monocameral, y paciente asintomatica, a pesar de pérdida de contribución auricular, creo que no haria nada.

Si bicameral, mandaría a arritmias para saber que pasa con electrodo auricular

Buenas noches a todos:
Esta es mi impresión de este ECG de MP.
Ritmo sinusal ( ondas P ) a una frecuencia de 60x´.QRS ancho precedido de espiga de MP , que parece bien colocado ya que es negativo en cara inferior y precordiales derechas.Repolarización congruente No se aprecian fallos de sensado ni de captura.
Por lo tanto ECG en ritmo sinusal con estimulación mediada por MP ,probablemente modo VVI
Un saludo a todos , nos vemos el jueves

Bueno, es increible lo bien que se os da ya lo del ECG del marcapasos. No puedo añadir más cosas a lo que habéis comentado varios de vosotros. Especialmente, releeros la entrada de Ana y Franco.

Ahí va mi humilde contribución para que conste.

- Ritmo sinusal. Entre el segundo y tercer QRS podemos medir la distancia que hay entre dos ondas p consecutivas y podemos ver que el nodo sinusal de este paciente va a unos 100 lpm
- Estimulación ventricular mediada por un marcapasos no secuencial. Esto significa que existe disociación entre la actividad auricular y las espigas ventriculares. Dicho de otra forma, el marcapasos no actúa en función de lo que pasa en la aurícula. Y esto lo sé porque el PR de cada QRS es totalmente distinto.
- Detrás de cada espiga existe un QRS y no hay espigas en mitad de los QRS onda T, por lo que sé que no tiene fallos de captura y sensado (respectivamente)
- La morfología de los QRS es negativa en cara inferior (luego el cable está correctamente alojado en la punta del corazón) y negativa en V1 (está en el VD).
- La repolarización (ondas T) es concordante con tener un mp. Lo patológico sería tener un QRS y onda T de la misma polaridad (ambos positivos o ambos negativos en la misma derivación)

Respiro y hacemos diagnóstico diferencial

- De la taquicardia sinusal. Haríamos el mismo diagnóstico diferencial que con cualquier taquicardia sinusal:
. Catecolaminas: Miedo, subir la cuesta del hospital, preocupación por la prueba que le estás haciendo, tto con B1 agonistas...
. Hipoxemia
. Acidosis
. Fiebre
. Hipertiroidismo

- Del marcapasos. Lo único que podemos decir con el ECG es que tiene un marcapasos que está funcionando como no secuencial (sólo atiende al ventrículo, no a la aurícula, es decir, funciona como un VVI). Así que ahora haremos una Rx torax o le pedimos la tarjeta de portador de marcapasos y veremos:
. Que el paciente porta un mp con dos cables: uno auricular y otro ventricular: El cable auricular no sensa. Por eso no funciona. No es una urgencia. El paciente no se va a morir porque el que salva la vida es el cable ventricular. Puede aparecer signos del síndrome de marcapasos, palpitaciones, etc
. Que el paciente porta un mp con un cable pero dos sensores (VDD): El sensor auricular no está detectando la actividad auricular. Es muy típico de los cables VDD que fallen hasta un 20% de los latidos auriculares... pero el 100% parece mucho.
. Que el paciente solo tenga un cable ventricular (VVI). El marcapasos está funcionando correctamente.

Ahora me meto con vosotros, para seguir puliendo vuestro conocimiento, que es increible cómo está mejorando en esto de los ECGs del marcapasos que tanto miedo le tiene la gente:

-"pero se mantienen negativos en todas las precordiales (esto me desorienta un poco, pero supongo que debe ser secundario a fibrosis por cardiopatia isquemica)" No te preocupes mucho por esto. Si son QRS no estimulados (propios), que no haya onda R en precordiales es muy sospechoso de cardiopatía isquémica crónica. En el mundo de la estimulación del marcapasos es pierde prácticamente su validez.
-"parece q sea un marcapasos VVI, pero es raro, porque se pone a gente muy mayor o con FA permanente. Si es un VDD falla el sensado auricular. Si fuera DDD, entonces el cable auricular ni sensa ni estimula. A veces estan programados para q en caso de taquicardia auricular cambie el modo de estimulacion y los ventriculos no sigan a las auriculas. Pero 100-110 no parece una frecuencia muy alta." Correctísimo. Hay varias posibilidades. Una que se lo pusieran en FA y el paciente haya pasado a ritmo sinusal. Otra es que se pusiera así por ahorrar (los VVI son más baratos) y el paciente tuviera una vida poco activa. Con ello aseguras estar libre de síncopes.
-"Ekg con ritmo de marcapaso". Querido compañero, Gracias por tu opinión y bienvenido otra vez que hacía mucho que no te veíamos por aquí. Ya sabes que no me gusta mucho eso de "ritmo de marcapasos" es la mejor manera de que se te olvide mirar la actividad auricular que en este paciente también tiene que preocupar porque viene taquicárdico, aunque sinusal, pero que podría hacerte perder el diagnóstico en otros pacientes de cosas más graves como una FA, flutter, etc. Y otra cosa personal... a mí me gusta más en castellano "ECG" que "EKG". Hasta en inglés está mejor. Creo que EKG, que lo entendemos todos y lo vemos en libros e informes en castellano e inglés, sólo debería de usarse en alemán....
-" Paciente con mps bicameral por un bloqueo AV completo, una disfunción sinusal ..que ha pasado a modo no secuencial:
-por haber detectado la taquicardia y haber cambiado de modo para no seguirla ( se ciega a la aurícula y solo estimula a ventrículo )." Esa frecuencia no parece tan alta para justificar un cambio de modo (aunque uno puede poner la FC de cambio de modo que le dé la gana). Imaginemos a un paciente con enfermedad coronaria severa no revascularizable que siempre que sube de 90 lpm le da angina y es dependiente de un marcapasos. Podríamos poner el cambio de modo en 85 lpm. ¿Vale? Algo parecido a lo que hacemos de manera natural con los betabloqueantes. Esto que es claramente comprensible no lo hacemos mucho. Si el paciente ha tenido una TSV (flúter o FA rápida) y ha hecho un cambio de modo una vez que el paciente pasa a ritmo sinusal el marcapasos vuelve a la programación que tenía antes... pero puede tardar un rato, que es variable según las marcas, pero podemos estar hablando de 30 minutos. Así que podría ocurrir que hubiera tenido una FA hasta un rato antes de entrar al hospital. Esto también se leerá en el apartado de eventos del marcapasos al hacer un chequeo. De todas formas, esto es una solución un poco pillada por los pelos. Es más probable un paciente que se le puso el VVI por FA y que ahora está en ritmo sinusal.

-"Por lo tanto ECG en ritmo sinusal con estimulación mediada por MP ,probablemente modo VVI " ¡¡¡Ves Tomás qué bien!!! Lo has clavado. Esta frase que has escrito es la que deberías poner en un informe de un paciente que vieras en tu consulta o en la urgencia. Clara, concisa y correctísima.

-"Gracias a Javier y a todos los que hacéis posible esta página!" Gracias a vosotros que sois los que realmente hacéis esta sección. Yo sólo os pongo el ECG... ;-)

Por cierto, si alguien todavía tiene dudas con este tipo de ECGs recordad que hemos hecho un libro de ECG para subsanar este problemilla... Y si alguien se lo ha bajado y le gusta os agradeceríamos que pusierais alguna valoración positiva en amazon que siempre ayuda:

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Gracias
@HiguerasJavier
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Hola…pues a por el siguiente con más ganas.
Una cosa hay una nueva "Cristina " y eso es estupendo , pero , ¿te parece que tu pongas el nombre con mayúscula y yo sigo con el mismo..por la costumbre…o por lo menos cambiar algo para que se pueda diferenciar?, Gracias.

Genial javier, como siempre!
Una consulta relacionada con lo que he puesto en mi comentario (aunque no se refiere a este caso en particular)... ¿es posible que un MP, cuando cambia de modo, pase a V00? Sé que pueden cambiar a VVI, pero me quedó la duda sobre el posible cambio a V00...
GRACIAS!!!

Guauuuuuuuuu!!! gracias Javier.

Gracias Cris.

¿es posible que un MP, cuando cambia de modo, pase a V00? Sé que pueden cambiar a VVI, pero me quedó la duda sobre el posible cambio a V00..." Desconozco todos los protocolos de cada marca. Hay marcas que cuando pones el imán encima se pone en V00 durante unos minutos y otros mientras está el imán encima. Sobre el cambio de modo no sé si depende de cada marca o incluso si se puede programar a qué modo quieres que cambie.... Es un tema un poco técnico y quizá si hay algún electrofisiólogo leyéndonos nos puede ilustrar....

De nada, Cristina