Paciente mujer de 82 años. Portadora de prótesis mitral biológica por una insuficiencia mitral. Además, se le ha realizado una ablación de venas pulmonares por episodios de FA paroxística. Tiene función ventricular izquierda normal. Toma flecainida para su FA. Es portadora de un marcapasos bicameral. Ahora consulta por palpitaciones bien toleradas, sostenidas desde hace horas.
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FC= unos 125 lpm
Ritmo= Taquicardiaregular con QRS ancho
Voltaje del QRS= 200 ms
Aparece la espiga característica de los portadores de marcapasos por delante de los complejos QRS anchos.
No identifico ondas P, paciente con FA.
Mi diagnóstico sería de una TAQUICARDIA VERNTRICULAR.
Un saludo
Bienvenido, Juan, esperamos verte por aquí muchas veces.
Yo veo un ritmo de marcapasos pero a una frecuencia alta, de unos 120 lpm. Todos los complejos QRS van precedidos de una espícula. Los QRS son anchos, por lo que creo que la cavidad estimulada es el ventrículo derecho. En mi opinión se trata de un mal funcionamiento del marcapasos, concretamente una taquicardia mediada por marcapasos.
Taquicardia regular a 120lpm, eje izdo, estimulación auricular por marcapasos ( espícula en v1 auricular con onda p posterior) , y respuesta ventricular con QRS ancho morfología de BRI ( sin estimulación por marcapasos).
-la auricula está siendo estimulada probablemente a la frecuencia máxima que tiene programado el MP , pero no tengo claro a q es debido.
-me llama la atención la morfología del QRS , habría q compararlo con previos, no veo claro q esta paciente lleve flecainida ( pensaba q no podía darse en pacientes con cardiopatía estructural y tiene una prótesis valvular) .
por ahora no aporto nada más…a seguir pensando...
Saludos:.
FC: 150 lpm
Este es un caso complejo. 82 años con prótesis mitral con ablación de FA no debería tomar Flecainida.
Se trata de una taquicardia con ritmo de MP con probable conducción retrógrada que hace pensar en taquicardia de asa cerrada por MP. La duda es que la espicula parece que estimula la aurícula y no el ventrículo
Ritmo de marcapasos, a una frecuencia de 115 lpm aprox. bicameral (DDD), monopolar (espigas grandes), que estimula al apex del VD (imagen de BRI, negativo en cara inferior).
Estimulación auricular (por marcapasos) inhibida.
Intervalo de frecuencia mínima (intervalo de captura): >520 ms.
Intervalo de frecuencia máxima: 520 ms.
Intervalo de sensado: no se puede valorar porque no hay latidos propios.
No hay fallo de captura ventricular (todas las espigas están seguidas de actividad ventricular).
No se identifican latidos de fusión ni pseudofusión.
No se puede determinar la actividad auricular de base (seguramente sea su FA disparada).
En suma: Taquicardia mediada por marcapasos, de 115 lpm, con detección auricular permanente, estimulación ventricular permanente.
Mi opinión es que la paciente tenga su FA disparada, el marcapasos detecta la actividad auricular y estimula al ventrículo a la frecuencia máxima del marcapasos. El marcapasos está funcionando perfectamente bien.
Tratamiento: enlentecer la actividad auricular con fármacos antiarrítmicos.
Os pongo la parrafada que suelto antes de cada ECG de marcapasos para los que os enfrentéis de nuevas por primera vez a uno de estos ECGs:
En estos ECGs es más importante que nunca ser sistemáticos. Recordad una cosa. Estos ECGs no los pintamos. Os enfrentáis a ellos todos los días.
Como siempre, sobre todo para los que empezáis ahora -saludo de nuevo a mis R1- unos conceptos básicos del ECG del mp y luego hacemos una lectura de este ECG. Todo lo que viene a continuación es genérico, no es la traducción literal de nuestro ECG. Eso, ya sabéis, lo veremos el jueves.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay, estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
¿Vale? Pues ala, a volver a mirar el ECG, a ver si os he ayudado o no...
ritmo auricular de fondo no lo veo, el caso es que no veo ondas Ps, quizás esté en FA, a unos 110 lpm estimulación ventricular por marcapasos, pues detrás de la espiga no veo actividad auricular luego no parece que estimule la aurícula. QRS ancho como corresponde al estimular el ventrículo directamente y no seguir la vía de conducción normal, pero lo veo quizás muy ancho, más de 200 ms. de modo que por si acaso pediría iones como el K+.
No veo fallos de captura, pues cada espiga le sigue un QRS y de sensado no sabría decir, podría sensar mal si está programado para que tenga un periodo refractario en ventrículo y sensara la actividad ventricular, no parecería detectar lo que pasa en el ventrículo (aunque el ventrículo no sería la causa de la taquicardia), pero la otra posibilidad de que si sense bien y o bien la actividad auricular es tan alta (porque haya entrado en FA) que estimule a si máxima frecuencia programada o bien que la señora tenga una vía accesoria y conduzca de manera retrógrada de modo que al estimular el ventrículo el estímulo volvería a la aurícula donde lo captaría el sensor y perpetuaría un circulo vicioso (taquicardia mediada por marcapasos).
De modo que parece que el marcapasos está implicado en la taquicardia, una opción sería que dejara de sensar la aurícula en caso de FA y que solo sensara el ventrículo y si fuera una taquicardia en asa cerrada o mediada por marcapasos bastaría con ajustar el periodo refractario del sensado auricular.
Un saludo!!
Si el MP tiene una frecuencia tan alta significa que el estímulo es auricular, porque si no la frecuencia de disparo ventricular sería mucho más lenta,por la propia configuración del marcapasos. Como posibilidades diagnósticas, está por un lado que la paciente haya entrado en FA de nuevo y que el ventrículo esté disparando a la frecuencia que marque la aurícula, aunque en ese caso el ritmo debería ser irregular. Por otro lado puede que la aurícula se esté estimulando de manera rítmica por un circuito de reentrada y que el marcapasos detecte esa estimulación auricular y dispare en el ventrículo.
Frenaría la actividad de marcapasos para ver qué ritmo basal tiene y entonces decidir actuación.
Creo ver Ps en V1, previas a la espiga de marcapasos, por lo que diría que se trata de un ritmo sinusal a 120 lpm, mediado por marcapasos. Supongo que el marcapasos bicameral, se lo pusieron por FA con bloqueo AV, y que ahora la auricula esta yendo a120, y el marcapasos también, pero, como dice Dani, si fuera FA conducida sería irregular, ¿se trata de un flutter?
Sigo, eje izdo. Bloqueo rama izda, por colocacion de electrodo ventricular en ventriculo derecho, auna V6 no tiene morfologia de BRI. Parece que el marcapasos estimula, no tiene fallos de sensado, y captura bien, demasiado bien...
Intenteria frenar la taquicardia supraventricular, ¿adenosina? Y frenar actividad de marcapasos, para ver morfologia de la taquicardia.
-luego estaría actuando como un VDD, estimulando el VD y sensando ventrículo y aurícula, que debe estar inhibida por tener una frecuencia mayor de la pautada para estimular.
-el marcapasos está siguiendo la frecuencia máxima a la q está programado (al estar sensando de la aurícula).
-luego la solución seria frenar la conducción auricular ( probablemente ha entrado en FA) o reprogramarlo en VVI.(q no oyera-sensara a la aurícula)
-de todas formas a mi me parece q la espiga de v1-2 está muy lejos del QRS y que la fleca no es un fármaco para cardiopatías estructurales .
Bueno espero tus críticas :) , (con ganas)
si no hay a mano otra cosa es probable que un iman nos saque de dudas.
Taquicardia regular de QRS ancho, pero con una espiga de marcapasos delante de cada QRS a algo más de 100 lpm.
Lo siguiente como en cada ECG de taquicardia es ver si hay ondas p y su relación con los QRS. Yo no veo ninguna. Hay compañeros que las han visto... Yo no soy capaz de señalarlos.
Y como es un ECG de un marcapasos digo que:
- La morfología del QRS es negativa en cara inferior y negativa en V1, luego parece que el mp está puesto donde corresponde, en el ápex del VD.
-Cada espiga va seguida de un QRS, luego no hay fallos de captura.
- Son rítmicas (las espigas) entre sí y no aparecen en mitad de los QRS, luego tampoco hay fallos de sensado.
-Soy capaz de ver la siguiente estructura: espiga-QRS-espiga-QRS, no veo actividad auricular
- La repolarización en un mp, lo importante es que las ondas T tienen la polaridad inversa a los QRS. Y aquí se cumple. Así que parece que la repolarización es normal.
Y esta es la descripción del ECG
Respiro y vamos al DD:
- MP VVI, programado a 120 lpm (VOO). Esto es altamente improbable, salvo que un adjunto/resi mayor esté enseñando a programar el MP a un resi pequeño y lo hayan programado un rato así. Es muy improbable que un paciente llegue a la puerta de urgencias, con una programación VVI a 120 lpm. Pero electrocardiográficamente sería así. Espiga-QRS-Espiga-QRS. Por ejemplo, en una guardia a veces llega un paciente con BAV completo, con QT largo, haciendo torsadas, nosotros le ponemos un mp VVI y lo programamos en taquicardia (a 100-110 lpm) para evitar las torsadas. Y el ECG sería como éste.
- MP dependiente de mp, taquicardia en asa cerrada. ¿Esto que es lo que es? Hay pacientes que tienen una doble vía nodal (el impulso es capaz de bajar de la Aurícula al Ventrículo, como en todas las personas, pero también de subir de ventrículo a la aurícula -anormal-). Si ocurre un extrasístole ventricular, el impulso sube a la aurícula por la vía "anómala" despolariza la aurícula, el mp sensa esta actividad (sólo se puede dar este tipo de taquicardia en mp bicamerales, VDD o DDD), espera el tiempo que tiene programado como período AV (=PR) y dispara en el ventrículo. Esto despolariza el ventrículo y el impulso sube de nuevo a la aurícula y así cierra el asa.
- Hay una taquicardia supravenricular rítmica, por ejemplo una taquicardia aurícular (pero también sinusal, en paciente malito:TEP, acidosis, hipoxemia grave, etc) , que no vemos porque está en mitad del QRS, que el marcapasos bicameral sí que ve y sigue.
¿Esto como se trata?
- ¿Vale de algo poner adenosina? ¿Qué hace la adenosina en los pacientes con taquicardia? Bloquear el nodo AV, ¿no? ¿Qué ocurriría aquí? La aurícula se despolariza (de abajo arriba en el asa cerrada y desde donde se origina la TA en el otro caso) el mp lo sensa espera el tiempo que tiene estimado y estimula el ventrículo (y se salta así el efecto de la adenosina)
- Dar algún antiarritmico y esperar a que se le quite la taquicardia. Si estaba en TA y pasa a sinusal dejará de tener las aurículas a 120 lpm y el paciente se pondrá a buena frecuencia otra vez. Pero si el paciente está en tratamiento con fleca, añadir un nuevo antiarrítmico casi nunca es buena idea. Cada fármaco antiarrítmico altera un canal de iones distintos y al final dejamos al paciente sin posibilidad de despolarizarse....
- Poner un imán, con lo que se pone en un modo de seguridad que depende de cada marca, pero generalmente en VVI/VOO a 70 lpm, aproximadamente. Y si ya tengo un cardiólogo de guardia, cambiar la programación a VVI. Con eso se solucionan los dos últimos (asa cerrada o mp que sigue a una taquicardia supra). Al provocar una disociación AV, conseguiremos ver las aurícular y juzgaremos si es sinusal, si es TA. Si es un asa cerrada, pasará a sinusal probablemente.
Respiro largo y volveré para analizar vuestras respuestas
@HiguerasJavier @cardioteca
Críticas constructivas a vuestros comentarios
-"Mi diagnóstico sería de una TAQUICARDIA VERNTRICULAR" Con una espiga delante de cada QRS el diagnóstico de TV es prácticamente imposible
-"Los QRS son anchos, por lo que creo que la cavidad estimulada es el ventrículo derecho". Los QRS son anchos cuando se despolariza primero un ventrículo y luego el otro independientemente de si es el VD o el VI. Así conocemos con QRS ancho extras V, bloqueos de rama, latido estimulado por un marcapasos en un ventrículo -sea cual sea-, TV, etc.
-En mi opinión se trata de un mal funcionamiento del marcapasos" No, se trata de un mp bicameral que funciona bien siguiendo a una actividad auricular anómalo.
-"Estimulación auricular (por marcapasos) inhibida" O un mp incapaz de estimular la aurícula, porque puede ser un mp VDD
-"en V1 y V2 parece que estuviera retrasada la estimulación, pero en otras derivaciones se ve claramente la espiga previa al QRS" No lo que ocurre es que el QRS en V1 y V2 es así de chulo, se inicia con una parte plana, fijate en el dibujo que te dejo
-Fleca y prótesis, que habéis dicho muchos. Cardiopatía estructural es muy amplio. La fleca produce dos efectos negativos. Baja ligeramente la FSVI y disminuye el umbral de fibrilación ventricular en pacientes isquémicos. Luego está contraindicado en pacientes con DSVI severa riesgo de IC o en pacientes isquémicos por riesgo de FV. El protésico mitral no cumple ninguno de estos por lo que no está contraindicado. Ahora bien tendrá unas aurículas grandes y el riesgo de proarritmia auricular también es grande... Hay que valorar riesgo beneficio.
- "si fuera FA conducida sería irregular". Depende. Si es FA de onda gruesa y produce ondas F relativamente rápidas el mp puede seguir 1 de cada 2 ó 3 y producir una taquicardia de apariencia regular
- "creo que se trata de una fallo de sensado ya que la espícula se encuentra después del complejo QRS."Yo no lo veo
Y nada más compañeros. Contadme vuestras dudas
@HiguerasJavier
Te molesto por algunas dudas:
1- ¿Te parece mas probable que sea una TA (o un RS rápido), que una FA rápida de ondas f gruesas? (Sabiendo que la paciente ya es portadora de una FA paroxística).
2- Si fuera una taqui-supra, le colocas el imán y queda en modo de seguridad, pero ¿qué pasa al retirarle el imán? ¿Vuelve la taquicardia?
Muchas gracias.
2) No sé si depende de cada marca, no soy un mega experto en esto, pero en la mayoría que yo conozco una vez retirado el imán se vuelve a la configuración anterior. Da igual. Nadie se muere por estar a 120 lpm. Ya le tienes diagnosticado y mañana vendrá un cardiólogo con el aparato de chequear marcapasos y le cambiará la configuración. Si el paciente precisa estar fuera de la taquicardia porque la esté tolerando mal, le pegas con esparadrapo el iman al mp ;-)
¿Más dudas, compañeros?
-y darle bisoprolol vo y ver si se frena .??
-al ponerlo en modo VOO con el imán …a veces no están a frecuencias más rápidas alrededor de 90??
si fuera por dudas …gracias…no nos abandones…es la mejor y mas didáctica página q conozco
- Al poner el imán la frecuencia de seguridad depende de la marca, no se puede generalizar, 70-80-90 da igual. Qué ocurrirá:
.Si es un asa cerrada, al poner el imán haces que se provoque una disociación AV, luego es muy posible que el estímulo que viene del V, despolarice la aurícula y en algún latido se encuentre al ventrículo en refractario (porque está disociado). Así se reseteará todo, surgirá un nuevo estímulo sinusal que no se encontrará el ventrículo refractario y al quitar el imán se "habrá curado". Se le quitará la taquicardia. Eso sí, cualquier EV podrá poner de nuevo la taquicardia en funcionamiento.
. Si es una TA/flutter, al quitar el imán, el marcapasos se volverá secuencial (VDD/DDD) y enganchará de nuevo la taquicardia.
No sé si me explico.¿Más dudas?
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