Paciente de 73 años. Exfumador. Dislipémico sin tratamiento médico. Dolor torácico opresivo de 8 horas, irradiado hacia cuello y espalda. No antecedentes cardiológicos de interés. TA 180/110 mmHg.
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2-P con morfología bimodal en V1 y ensanchada con una muesca en II, P mitral.
3-PR normal.
4- QRS estrecho .
5-Repolarizacion : T negativa aislada en III, no en II ni en AVF,que podría ser una variante de la normalidad, descenso del ST de V1 a V4: lesión subendocardica
CONCLUSIÓN: tenemos que buscar causas de dolor torácico y descartar según el orden de gravedad
1- SCASEST
2-SCACEST: porque lo que vemos en realidad es una imagen en espejo de una elevación en la cara posterior,hacemos V7,V8 y salimos de dudas
2- aneurisma disecante de aorta: aunque cuando ya esta disecandose la aorta estaría hipotensa,sudoroso,...más que hipertenso
3- TEP porque este puede tener cualquier ECG,y tendríamos el patrón S1Q3T3,pillado por los pelos
Ritmo sinusal a 90 lpm, eje normal, rítmico. al onda P tiene en la derivación II una forma de M (M mitral) y 120 ms y negativa en V1 con lo que es compatible con una patología mitral crónica. PR normal. QRS estrecho, solo presenta una Q en III que aislada puede ser normal, progresión de la R en V4-V5 y respecto a la repolarización destaca la elevación del ST en V6 y la inversion del mismo de V2-V4. T negativa en III, aVR y V1.
Con estos datos y con la clínica de dolor torácico yo pensaría en un SCACEST y lo trataría de diagnosticar y tratar como tal con una coronariografía urgente. lo segundo que pensaría si no fuese un SCACEST por una coronariografía normal sería en un TEP como ha dicho María Asunción por el S1Q3T3 aunque no se si la S en 1 es lo suficientemente profunda para considerarlo, quizás con una placa de torax, saturación y gasometría nos daría más pistas, también podemos hacer unos D-dimeros pero recordando que también se elevan en la disección aórtica. quizás no es el típico dolor lancinante que describen los libros. descartado esto quedan otras posibilidades con ECG no específico y dolor torácico como la miocarditis o tako-tsubo.
En resumen, estoy de acuerdo con Maria Asunción: SCACEST y si no pensar en TEP, sobre todo eso, sino descartar otras causas como la disección.
un saludo.
ECG: RS a 80 lpm, ÂQRS +30º, onda P bimodal en cara inferior menor de 100 ms (posible trastorno conducción interA), QRS estrecho sin BR, conducción AV 1:1 sin BAV.
Repolarización: Descenso ST en cara ant (V2-V4) hasta 2 mm en V3. Ascenso ST aislado en V6 de algo más de 1 mm.
Paciente: Dolor típico prolongado (incluso demasiado) con HTA.
DD: Por orden de gravedad e intervención urgente: SCACEST posterior (territorio CX?); SCASEST con lesión subendocardica anterior (territorio DA); Angina inestable con cambios ECG; Emergencia hipertensiva...
Actuación: Tratar dolor (NTG bolo/mórfico) + Tto inicial SCA + Perfusión de NTG que bajará la TA y puede mejorar el ECG.
A la vez, derivaciones posteriores (V7-V8): Si tiene ST elevado avisar a hemodinámica, si no avisar a UCI que se lo llevará (si persiste descenso ST tras NTG y controlar la TA) o lo dejará en observación de urgencias seriando enzimas… probable cate en 24h.
por la clínica del paciente lo que pensaría es SCA, ya sea un infarto subendocardico o en cara posterior, que puede ser compatible con la clínica.
Si se sospecha disección de aorta, habrá que descartarla, y aunque leyendo algo parece que las presentaciones en ECG son in especificas, por lo general se asocia a elevación del ST (por afectación del ostium de la coronaria), y si que eleva troponinas y un dolor compatible pero creería que más intenso, pero lo que no es compatible es la Ta del paciente, salvo que afecte la arteria renal que describen pueden estar hipertensos, pero por lo general no palpas ni pulsos. así q en este caso es poco probable
Me quedo con SCA subendocardico / posterior, en paciente con factores de riesgo CV.
Conceptualmente creo que lo mas importante de este electrocardiograma es que implica ACTP PRIMARIA y no preferente en 24 horas. La elevación asilada en V6 debe comandar la conducta, la cual realmente no es aislada, ya que el descenso den V2-V4 nos debe hacer pensar en un SCACEST posterolateral, es decir el que estamos ante la presencia de derivaciones contiguas con elevacion del ST. Derivaciones posteriores (V7-8-9) deberían mostrarnos elevacion del ST marcada. Sin embargo en el caso de no hacerlo, tampoco me cambiarian la conducta. Probablemente se trate de una derecha distal una DP o un CX distal.
¿Alguna opinión más?
Yo creo que el señor tiene clínica y edad suficiente para sospechar un SCACEST, le pediría enzimas cardiacas y le pondría de inicio nitro sublingual a ver si se le quita el dolor y de paso le baja un poco la tensión arterial. A ver si con la mejoría le cambia el ECG y se lo contaría al cardiólogo de todas formas.
Me llama la atención elS1Q3T3, no cuenta antecedentes pero igual es EPOC y tiene hipertensión pulmonar o algo, ¿no? aún así eso ya se lo estudiaremos en otro momento...
Sólo es una derivación (no 2 consecutivas) pero faltan las siguientes (V7-V8) y el descenso en cara anterior puede ser especular, si pones el ECG del revés y al trasluz se ve… es mi opinión... pero lo bueno en este foro, como siempre, son los DD, … la afectación de arterias renales como causa de HTA en disección/rotura Ao me ha interesado mucho (para estudiar).
Y lo mejor es que, al final, Javier lo explica todo y lo vemos clarísimo, tb me gustan los jueves… Jeje
1) Ritmo sinusal a 75 lpm (no taquicardia sinusal),
2) Eje normal
3) Conducción normal
4) Voltajes normales. Onda p ancha y mellada (Diagnóstico DD: Auricula gorda o bloqueo del haz de Bachman -que es algo así como las alteraciones de la conducción intraventricular pero en la aurícula) QRS normales
5) Repolarización: Se ve un ST claramente elevado en V6 con descenso en V1-4 claro y muy patológico. Además hay un DIII un poco rara con Q, punto J elevado y una mínima elevación de ST. Como han visto algunos, también hay S en DI, q en DIII y T negativa en DIII.
Vayamos por partes que decía Jack el Destripador:
- Aorta. En la vida real la disección de aorta puede provocar un anginón fenomenal y generalmente un ECG sin una clara elevación de ST, con taquicardia sinusal (porque estoy muy grave y estoy taquicárdico). En ocasiones la disección se lleva por delante la coronaria derecha y tenemos un infarto con elevación clara en todas las derivaciones inferiores, más en DIII. En otras ocasiones, las menos, se puede llevar por delante el TCI y tener un ECG compatible con el tronco (Descenso universal de ST) o de DA si es "más selectivo" pero de DA proximal... Luego elevación de ST en precordiales. Así que no tenemos, ni taquicardia sinusal, ni un ECG normal, ni las elevaciones típicas del infarto proximal cuando la disección se lleva el ostium de alguna coronaria... Aunque las disecciones te pueden jugar una mala pasada, no parece el ECG típico de la disección
- TEP. Vaya por delante, que salvo los TEP masivos que los diagnostica la portera de mi casa (shock, presión venosa aumentada, disnea, dolor, etc) el resto de los TEP es muy dificil de diagnosticar porque es un gran simulador clínico y electrocardiográfico. Dolor torácico es típico del TEP, pero más bien pleurítico, no tanto anginoso y no tanto irradiado a espalda. El ECG del TEP puede ser rigurosamente normal o taquicardia sinusal, como cosas más frecuentes. Luego R en V1, BRD, T negativas en precordiales y luego el famoso S1Q3T3. De todo lo dicho, este paciente cuenta una angina bien contada, no tiene taquicardia y no tiene sobrecarga de cavidades derechas en ECG. Sin poder decir que seguro que no tiene TEP, no sería lo primero que le descartaría (sí que le sacaría un DD que nos vale para sospechar TEP y disección de aorta)
- SCA ¡¡¡con!!! elevación de ST. A ver si me explico. Como norma general no existe el SCA sin EST en pacientes que tienen una angina que tú puedas presenciar. Si el paciente tiene angina delante de tí o tiene un SCA con EST, o un vasoespasmo... o una disección coronaria. Pero si le ves dolorido con la angina ¡¡¡¡no vale pedir unas enzimas y luego ver que pasa!!! Esa es la actitud con el paciente que tiene un ECG anodino y el dolor se pasó hace un buen rato. Si tiene angina, si le duele mientras tú estás con él, hay que buscar en el ECG hasta que descubras la elevación de ST (o la disección aórtica, con otras pruebas), porque lo más probable es que te estés comiendo algo.
Pero, este paciente no tiene elevación de ST en dos derivaciones contiguas, como mandan los cánones (y las guías).... Gracias a Dios todavía existen pacientes como este, sino no haría falta médicos, un ordenador nos robaría el pan. Claro, como ha explicado Ray, este paciente sí tiene 3, no 4 derivaciones contiguas de infarto... pero posterior (terminología antigua, porque con reso se ha visto que no existe ninguna cara posterior en el corazón, anatómicamente hablando, sino que son infero-lateral), o como decía Ray las que corresponderían con V7-8-9 y V6. Tiene descenso de V1-4. ¿Esto es angina anterior, por un vasoespasmo o infarto infero-lateral? Pues V6 nos da la pista... Es un infarto muy lateral. ¿Y qué arteria está detrás de esto? LA CIRCUNFLEJA. Aprenderos que anginón tipiquísimo con ECG normal o poco expresivo o es la circunfleja o es una disección de aorta... ¡¡¡Pero es que este ECG no es anodino!!! Es diagnóstico de un infarto infero-lateral (posterior de toda la vida)
- Para los que lo sugerísteis...¡¡¡la respuesta correcta delante de un paciente con un anginón NUNCA es esperar!! Ni seriar, ni leches...
Venga, compañeros, contadme vuestras dudas
@HiguerasJavier
Tomás, no sólo tú estás siempre aprendiendo. Yo también. Y ¡ay del día que dejemos de hacerlo! Aprender no es el objetivo, es el camino....
Muchas gracias a todos por vuestra fidelidad