ECG 28 de Octubre 2013

RS a 65 lpm. Eje izdo. Elevación de ST marcada de V1-V5, con ondas Q de necrosis ya en V1-V4.

Jx Dx: IAM anterior de 3 horas de evolución. Llamar a hemodinamista de guardia para ACTP 1ª.

Ritmo sinusal a 66 lpm, rítmico, eje izquierdo.
ondas Ps no las veo muy bien en la pantalla de mi ordenador, pero tienen una muesca en II, son de un poco más de 120 ms y negativas en V1 con lo que podría ser un crecimiento izquierdo. PR normal. QRS estrecho, Qs en II, III y aVF y de V1 a V4. ST elevado de V1 a V5. QT normal.
A mi el cuadro me parece un SCACEST, que al afectar de V1-V5 diría que es una isquemia anteroseptal, el cuadro clínico cuadra luego angioplastia urgente. después de solucionar esto no se si las Qs en cara inferior serian por un infarto antiguo en esa zona.
Un saludo.

Muy interesante. ¿Alguna opinión más?

Ritmo sinusal 65lpm.Eje QRS izquierdo ,no diría HAI porque le falta el criterio rS en cara inferior, tal vez porque las Qs del infarto antiguo lo enmascara?
P mitral con aumento de amplitud en II y componente negativo en V1 de crecimiento de AI
PR normal QRS estrecho
Elevación de ST de V1 a V4
IDx: SCACEST ,,lesión subepicardica en cara anterior , aunque lleva más de 120 minutos de dolor sí tenemos la posibilidad angioplastia primaria , en caso contrario fibrinolisis y traslado al centro de referencia con angioplastia por sí la fibrinolisis no es eficaz, y angioplastia en las 24 horas siguientes, o de rescate si la necesita

Por partes, para discutir:
- Elevación de ST, de esta guisa... ¿Algún diagnóstico diferencial compatible con el infarto que habéis dicho?
-¿De ser un infarto, qué arteria pensáis que está involucrada? ¿A qué nivel?
- ¿Tiene o no tiene hemibloqueo anterior?

Respuestas:
No creo que tenga HAI sino que el eje es consecuencia de la cicatriz inferior
Si fuese un infarto sería de la a. Descendente anterior
Si no fuese un infarto porque sólo han pasado tres horas desde el inicio de la clínica, aunque no es imposible, podría ser un aneurisma ventricular por un infarto antiguo.
Para hacer el diagnóstico diferencial podría ayudarnos un ecocardio.

Ritmo sinusal Eje izdo por necrosis inferior antigua Dudoso CAI aunque el modo negativo d P en V1 es escaso.ST elevado de V1 a V4, Como tiene dolor y han pasado ya 3 h podria ser imagen sugestiva de aneurisma VI( pediría un eco) pero antes lo derivaria para cate y ACTP por IAM agudo en evolución .Resumiendo paciente con antecedentes de CI , dolor toracico y corriente de lesión subepicardica en la cara anterior sugestivo de IAM en evolución lo derivaria a Cardiologia Intervencionista monitorizado despues de darle un adiro mas dos clopidogrel y cloruro mórfico iv Un saludo

FC: 72 lat/min, Ritmo sinusal, QRS estrecho, PR normal
Eje ligeramente izquierdo no sugerente de HBAI, seguramente debido a necrosis post-infarto en la cara inferior
Ondas Q en la cara inferior observables en las derivaciones II, III y aVF sugerentes de antiguo IAM
Elevación del ST en derivaciones V1-V5 compatible, por la clínica, con SCACEST de 3 horas de evolución
Ingreso lo antes posible en la unidad hemodinámica

Bienvenido Ángel. Un gusto ver gente joven por aquí. Espero que ya que te has estrenado y que has confesado que no serás traumatólogo, te veamos todos los lunes por aquí ;-)

Bueno, pues jueves, que es como viernes. Luego resolvemos.
1)Ritmo sinusal a 70 lpm. (p positiva en DI y DII y negativa en aVR)
2) Eje izquierdo= QRS positivo en DI y negativo en aVF. Con esto sabríamos que el QRS está entre 0º y -90º. El problema es que de 0 a -30º es normal. Pero si DII es negativo entonces sabemos que estamos entre -30 y -90º. DD del eje izquierdo: Hipertrofia del VI, hemibloqueo anterior izquierdo, cicatriz inferior. Luego volvemos a esto.
3) Conducción normal = QRS estrecho y PR normal
4) Voltajes normales
5) Repolarización. Presenta una Q en las tres derivaciones inferiores, con el ST normal en estas derivaciones y ST elevado de V2-5. Curiosamente en V1 está muy ligeramente elevado.

Esta es la descripción. Hasta aquí hay que esforzarse en intentar llegar. Hasta aquí es aprender a describir. Ahora viene lo más difícil....

1) Ritmo sinusal. Nada más que añadir. Sólo que no está muy rápido, lo cual es bueno. Infarto y taquicardia sinusal suele significar que algo va mal... Insuficiencia cardiaca, complicaciones mecánicas...
2) El eje izquierdo. Como os he dicho antes el DD es
.Hipertrofia del VI. La hipertrofia puede dar desde ECGs normales hasta ECGs muy abigarrados, pero este ECG no nos invita a pensar en una hipertrofia del VI.
.HAI. El hemibloqueo tiene que tener QRS positivo en DI y negativo en DII, DIII y aVF... pero tiene que haber una mini R. Es decir, el QRS no es negativo a base de una gran Q, sino a base de una gran S. ¿Me explico? Ergo, este caballero, no tiene HAI
.Cicatriz de un infarto inferior. Es lo que podemos inferir de este eje y estas Q. Este caballero tuvo un IAM inferior en un pasado.
3)Conducción normal. Toda sospecha de IAM miro con mimo la conducción. Los infartos inferiores agudos (no es el caso) se complican a menudo con Bloqueo AV, porque la arteria que riega el nodo AV es rama de la Coronaria derecha. Los infartos agudos anteriores, dependientes de la DA muy distal a menudo presentan BRD. IAM + BRD es sinónimo de IAM muy extenso (salvo que el paciente ya tuviera un BRD de base).
4) Voltajes. El hecho de que sean normales nos ayudó en el paso 2 a decir que no tenía hipertrofia
5) Repolarización:
. Q sin elevación de ST en cara inferior. Parece que tuvo un infarto inferior antiguo.
. Elevación muy llamativa de sT desde V2-5. ¡¡¡¡Aprendeos de memoria esta imagen porque es la típica del Infarto!!! El hecho de que V1 no esté afectada nos orienta a que quizá es una DA proximal pero no ostial (es muy posible que ya haya salido la primera septal)y que por lo tanto el infarto no sea tan extenso.

¿Y qué hacemos con el caballero? Pues como dijisteis... llamar a hemodinámica si estamos en un lugar donde se pueda hacer una ACTP primaria. Si no, fibrinolisis y sin esperar el resultado, mandarle a un centro donde se pueda hacer ACTP de rescate si falla la fibrinolisis.

¿Hay algún DD? Pues la verdad es que esa elevación de ST es muy muy sugerente de IAM. Pero alguna miocarditis podría producir algún ECG similar... En cualquier caso, sería un diagnóstico de exclusión una vez que el hemodinamista nos hubiera dado la sorpresa de que no tenga lesión en la coronaria descendente anterior... y por supuesto en ese caso se le haría una RM cardiaca.

¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

Me gustaria saber Javier Higueras, qué datos toman para definir hipertrofia? Gracias...

Acabo de descubrir esta página, soy muy fan de todas las imágenes que tienen que ver con el mundo de la medicina y enfermería por ser mi profesión, por lo que soy fan de los ECG, yo no es que sepa interpretar muchos ECG pero coincido con muchos, veo elevación de la ST por lo que sería un IAM. Espero seguir participando con todos aquí, un saludo y enhorabuena a los creadores y a los que participan también.

Único comentario: Bravo!! Intentaré seguiros a lo largo de mi semana. Conforme nos subespecializamos empezamos a olvidar cosas y es que somos médicos! Y tenemos que intentar estar al día en lo nuestro sin olvidar lo que nos llevó ahí.

Parece un IAM anterior, algo evolucionado (por la Q), sin imagen especular en cara inferior. Puede ser una obstrucción medial de una DA larga?
También hay QS inferior, IM antiguo? y va un poco lento, B-bloqueantes?

Además presenta un Hemibloqueo anterior de la rama izqda

Y un IAM anteroseptal

Voy a animar a mis residentes a que se registren en esta página por su nivel docente