ECG 12 Agosto 2013

Me parece que está con un flutter auricular (en aVF es donde me parece ver mejor las ondas de sierra) a 100 lpm. Bloqueo completo de rama derecha. En derivaciones inferiores se ve elevación del ST, con ondas Q en DIII y avF.
Mi impresión, dada la clínica del paciente, es que puede tener un IAM inferior con compromisio del VD (hay que hacer un ECG con derivaciones derechas).

Observaciones muy interesantes. ¿Más opiniones?

Hola.
ya empezando con el ritmo tengo dudas, a ver en II si que parece haber una onda delante de los QRS que es positiva y podría ser una P, pero como dice celestino en aVF parece que tiene dientes de sierra pero comparando con otras derivaciones no lo veo tan claro, en cualquier caso parece que en las elevaciones del ST se ven melladuras que coinciden con la mitad de la distancia entre 2 Ps por lo que podría ser otra P o la onda F de flutter dentro del ST pero no se, solo me parece que tiene una taquicardia auricular pero no se el origen. va a 102 lpm aprox. con el eje normal.
respecto a la conducción podría ser un flutter conducido 3:1 no?, pero entre 2 QRS solo veo 2 ondas de actividad auricular, una normal y otra metida dentro del ST, luego podría pensar en una taquicardia auricular con conducción 2:1.
el QRS yo creo que es estrecho porque si bien es cierto que de V1 a V3 puede parecer ancho yo creo que es más bien producto de su unión con el ST o un artefacto o algo porque en el resto de las derivaciones se aprecia un QRS estrecho, luego no parece que sea un bloqueo de rama. si que veo las ondas Qs en III y aVF.
respecto a la repolarización parece un ascenso del ST en cara inferior (II, III y aVF), pero claro según lo que he dicho antes de que de V1-V3 el QRS en realida es estrecho pero junto al ST pues habría ascenso en esas derivaciones además de en V4. V1-V3 me descoloca un poco la verdad, además parece picudo, miraria el K+ por si acaso.

De modo que yo creo que tiene una taquicardia auricular que conduce 2:1 que puede que sea consecuencia de que presente un una isquemia miocardica aguda (Duda: si no hay dolor precordial se puede hablar de SCA? o se llama de otra forma?) que afecta a cara inferior y al estar hipotenso habría que mirar también si tiene signos de congestión sistemica para pensar en que este afectado el VD y pedir precordiales derechas. mis dudas son V1-V4 que de estar afectado seria ya un infarto anterior. pero como el electro parece vibrado y no se si V1-V3 podrían ser artefactos pediría también otro electro nuevo por si acaso lo fuera, a parte de actuar como si tuviera un SCACEST.

Después de esta parrafada no se si estará bien lo que digo lo más seguro es que no jeje, me parece dificilillo el electro de esta semana. Un saludo

Muy interesante el comentario de Vicente. Ha dicho algo transcedente que puede dar mucha luz al caso.... No adelanto nada más por hoy

Pd: Bienvenida Chon!!!

En principio no me atrevo a decir el ritmo, si que es verdad que en AVF parece imagen de flutter pero en I, AVL y AVR me parece ver onda p, además esta muy "rítmico", no me parece que este en Flutter, además la FC esta alrededor de los 105-110 x min, lo que lo hace menos probable. PR normal, se obsevan odas Q en cara inferior, QRS estrecho, salvo en derivaciones de V1-V4 que me imagino sea por el bloqueo de rama derecha, también se ve descenso del ST en cara inferior, que por la clínica del paciente descartaría SCA con elevación del ST en cara inf, en paciente con factores de riesgo, podriamos sopechar tambien un TEP, eso de malestra súbito me obliga a pensarlo, tiene SIQ3 y me falta la T3, pero no todo es perfecto. También quisiera saber si tiene alteraciones de electrolitos (es un sesgo). Y por otro lado estoy de acuerdo en pedir derivaciones derechas.
No se me ocurreo nada más. :(

Vamos a aportar luz:
- hay una batalla por el ritmo. Sinusal en un ECG con el trazado vibrado Vs flutter con conducción 2:1 y que produce una FC de 110
- una batalla por si tiene QRS estrecho o ancho... Aunque tiene el BRD más grande de la historia
- batalla por las alteraciones de la repolarizacion:
. IAM inferior que además produce BRD. ¿En qué circunstancias puede darse esto?
. TEP porque sino tiene dolor torácico "descarta" el SCA -o eso os he entendido-

A la luz de este resumen alguien se moja más?

no... quedo mal escrito, no es descenso, es una ascenso de cara inferior (perdón) y cuando pongo descartaría, realmente quice decir NO descartaría SCA con elevación del ST en cara inferior.

A mí me parece una taquicardia regular de QRS ancho a unos 110 lpm con imagen de BRD. Mirando la cara inferior, no me parece que tengo morfología de flutter salvo por una onda, además no va a 150 lpm, y sí que veo algunas P sinusales. Hay Q en DIII y elevación de ST en DIII y aVF junto con descenso en DI y aVL. Además, T negativas de V2 a V4.

Dados los datos del paciente sí me parece un IAM inferior y habría que mirar derivaciones posteriore. Los bloqueos de rama en el contexto isquémico se originan en infartos anteriores, todo puede ser que tenga dominancia izquierda.

¿Que causas tiene un IAM inferior para producir hipotensión? Quiero decir que en general un IAM inferior no suele producir un pte tan chocado salvo...

Por cierto, ¿alguno de mis proto cardiólogos se atreverá a contestar?

Que afecte al VD, me faltó añadir lo de sus derivaciones

Un saludo!Espero que estéis disfrutando todos de este día festivo!
A mi me parece que este paciente lo que presenta es un infarto inferior como puede verse por el ascenso del ST en cara inferior. Dado que el paciente impresiona de gravedad con hipotensión arterial habría que descartar algunas cosas como bradicardia (que no es el caso), rotura cardiaca o lo que yo creo que es lo que le pasa a este paciente que es una extensión al ventrículo derecho por la morfología de BRD tan abigarrada de V1-V4.
Esperemos salir de dudas pronto!

Muy bien. A nosotros nos llamaron de la urgencia por sospecha de IAM. Al brillante resi que lo atendió le pareció que no era un infarto. Le hizo un ECO y solo me llamó para informarme que no le iba a hacer un cate sino otra prueba...
En el eco no había rotura cardíaca, ni insuficiencia mitral severa (otra causa de pte grave con IAM inferior) y una contractilidad del VI normal (como el resi sospechó)
Alguien se atreve
@HiguerasJavier

Pues si no es IAM, como dijo Mariana será un TEP. Tiene S1Q3, taquicardia sinusal, BRD y alteraciones de la repolarización

Bingo, Paco!! Pero analicemos el ECG porque es complejo. Efectivamente el ritmo es difícil de ver, porque el paciente estaba malito y tembloroso. Es una taquicardia sinusal. Os compro que puede haber alguna muesca que mosquea y que impresionan de flutter. En contra de que sea flutter esta que la Fc es 100 lpm lo que haría, que si el flutter fuera 2:1 sería una fc auricular de 200 lpm que es una FC muy baja para un flutter.
Eje normal
Conducción: PR en el límite y un BRD brutal
Voltaje normal
Repolarización: elevación de ST claro en III y aVF y casi nada en II. SI, QIII y T negativa en precordiales acompañando al BRD.

Si quitáis la elevación de ST, tenemos una Taquicardia sinusal, con BRD, con SI, QIII, T negativas que es el ECG del Tep

Respiramos y discutimos en el hilo siguiente

@HiguerasJavier

Ahora viene la discusión. Del ECG de hoy me interesa más que aprendáis que el ECG os indicaba que había algo más que creáis que este era un ECG diagnóstico de TEP.

Nuestros compañeros de la urgencia nos llamaron por IAM y no son tontos. Cuando uno ve este ECG enseguida se le van los ojos a la elevación de ST de la cara inferior y si el paciente está malito lo normal es dejar de pensar: tengo un pte malo y un diagnóstico que suena a grave INFARTO. ¿Para qué pensar más?

Lo primero es conocimiento clínico. El IAM inferior no duele producir síntomas graves (ojo no confundir con los síntomas vagal es y bradicardia extrema que a veces necesita atropina en la sala de Hemodinamica). Si un pte con IAM inferior viene muy malo, chocado, etc hay que buscar una complicación grave: o i. Mitral grave por rotura de músculo papilar, o rotura cardíaca o infarto de VD. asociado... O no es un IAM (sospechar entonces TEP o disección de aorta). En cualquier caso este conocimiento clínico te llevaría a hacer un eco para descartar lo anterior y veríamos que el problema en un VD. gigante acinetico, por una HTP severa y un VI que se contrae normalmente y pega poco con la elevación de ST.

Pero si uno no sabe este detalle clínico de los IAM inferiores pero sí sabe electrocardiografía, empezaría a hacerse otras preguntas que tb le van a llevar a pensar antes de llamar a Hemodinamica y que nos digan que tiene las coronarias normales.
- taquicardia sinusal en IAM inferior? Que raro! Aquí hay problema grave. Le hago un eco y veo que todo apunta a una HTP grave
- BRD en infarto inferior? Que raro! El BRD pega con IAM anterior con oclusión de la DA antes de la 1era septal. Pero con el IAM inferior!? O el pte ya tenía un BRD previo o un IAM inferior no provoca BRD ni siquiera con un infarto de VD asociado.
- el TEP produce elevación de ST. Esto si viene en todos los libros. Aquí tenéis la prueba. Si además tiene el resto de parámetros electrocardiógraficos de TEP y en el ECO un VD grande hipocinetico y VI normal. Pues... Al TAC antes que a Hemodinamica, que es lo que hicimos.

Venga, disparad los puntos que no he dejado claro.

Acabo de conocer esta página que seguiré y trataré de participar cada semana, a mi nivel que es poco de momento,soy mir-1 cardio, y desde hace dos meses que empece nadie ha sido TAN didáctico .Javier Higueras gracias de corazón

Bienvenida, María Asunción. Esperamos que te guste, que aprendas mucho y que participes mucho, pues así es como más se aprende. Aquí no hay gente con nivel bajo, hay gente con ganas de aprender. Es lo único que le pedimos a nuestros "seguidores". Nuestra máxima es que preferimos no estar acertados en este foro y que alguien nos saque del error que equivocarnos con los pacientes..,

No se me ocurre nada con respecto a este, yo creo que clínicamente se podría sospechar tanto el AIM (que con elevación del ST es lo más común) como el TEP, tampoco sabía lo del IAM inferior y su clínica más habitual, ya no se me olvidará; pero quiero ver alguno de infarto posterior o VD. Tenía ilusión de que fuese este. :( Gracias Javier.

Todo se andará, querida Mariana. ¡Pedid que se os dará! ;-)

Para ampliar sobre el ECG del TEP, a mí me gustó un artículo que ya es un "clásico" por su antigüedad: Am J Cardiol 2005;96:450 Au:Punukollu

Espero que os guste.

@HiguerasJavier

Mañana más

Hola. yo tengo una duda, es que yo me lié con el QRS porque es verdad que en V1-V3 es anchisimo pero como en el resto de derivaciones no se ve tanto pense que seria porque se junto con la repolarización o algo jeje, puede parecer una pregunta rara pero cómo podría estar seguro (por si alguna vez en mi futuro me veo ante esa situación) de que se trata de un QRS ancho y no estrecho?. gracias!