ECG 14 julio 2025

Buenos días: Marcapasos normofuncionante en modo VVI. El marcapasos mira a las aurículas y como no ve nada porque estamos en una FA (superfina) salta a un ritmo de unos 75 lpm. Tras el 7º complejo QRS el marcapasos se inhibe ya que detecta complejos ventriculares propios y nos deja ver 4 QRS en las derivaciones precordiales que destacan por las T invertidas desde v3 a v6, con leve descenso del ST en las más bajas, concavidad inferior del mismo y T asimétricas. Se trata de una sobrecarga izda dada la valvulopatía del paciente. Si repasamos el TBC nos reafirma la idea de que todo va bien. El dolor parece de causa extracardiaca aunque deberíamos hacer una analitica para confirmarlo y plantearnos estudiar tema de la sobrecarga, no sea que tengamos que echarle un poco de 3 en uno a la válvula o ir pensando en recambiarla. Un saludo

Buenos días. Aplicando la regla TBC, creo que el MCP funciona bien (imagino que porta un VVI por BAV avanzado paroxistico, probablemente completo), no hay Taquicardia con espigas >120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas <40 lpm, no hay Caos, tanto el sensado como la estimulación tienen lugar en el ventrículo derecho y cuando no detecta actividad propia estimula, inhibiéndose cuando sí la sensa). Las alteraciones de la repolarización tan marcadas de V3 a V6 en los latidos propios, podrían ser por ese curioso fenómeno de Memoria Eléctrica, siempre que hayamos descartado razonablemente Cardiopatía Isquémica y que su electro basal no presente ya estas mismas imágenes (que podría ser, por HVI muy marcada secundaria a la Valvulopatía Aortica que provocó la sustitución valvular).
Lectura sistematizada: ECG obtenido con programación habitual, en el que no vemos actividad auricular organizada en ninguna zona del registro (sabemos que padece F.A.) y que presenta estimulación ventricular mediada por MCP normofuncionante a una frecuencia de unos 79 l.p.m., salvo en los latidos 8º, 9º, 10º y 11º, que son propios y se suceden con muy sutil irregularidad (esto me llama un poco la atención) y frecuencia controlada. El QRS es ancho en los latidos estimulados (inmediatamente precedidos por su correspondiente artefacto de estimulación), mientras que los latidos propios son estrechos (porque el NAV sí conduce durante esos aproximadamente dos segundos). El intervalo QT es normal y las alteraciones de la repolarización ya están arriba comentadas.
Un saludo y muchas gracias.

Marcapaso VVI normofuncionante, por tratarse de dolor atípico no relacionaría el infradesnivel del ST e inversión de la T con isquemia miocárdica. Fenómeno de chatterjee (memoria cardíaca) muy frecuente en la estimulación por marcapaso cuando el paciente sale a su ritmo de base

Memoria eléctrica. Marcapasos normofuncionante

Buenos dias . ritmo de estimulación mediado por MPS en modo VVI a unos 70 lpm alternando con ritmo propio. Esas alteraciones en la repolarización tambien me parecen "memoria eléctrica" como causa más probable.

Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V3 y en V4–en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Si nos fijamos en la tira de ritmo vemos que los primeros 6 latidos son rítmicos, no hay una actividad auricular clara y los complejos QRS comienzan por una espiga de marcapasos y son todos iguales y todos a una distancia de algo menos de 4 cuadrados grandes, esto es algo más de 75 lpm, que es a lo que está programado. Si baja de esta frecuencia tiene que estimular. Estos primeros latidos son compatibles con la Fibrilación auricular que nos han contando que tiene la paciente con latidos ventriculares estimulados con su marcapasos. El séptimo latido también tiene una espiga propia pero parece que el QRS es la mitad de grande. Esto parece una fusión. Es decir un latido surge de la unión de un frente de onda que procede desde abajo, desde el ápex, en el lugar donde está alojado el cable del marcapasos y de otro frente de onda que viene desde la aurícula y que ha pasado el nodo AV. Después de este latido vienen otros cuatro, con QRS estrecho, sin espiga. El primero de ellos surge a los 3 cuadrados grandes, el otro a un poco menos de 4 cuadrados grandes (un poco menos que los QRS estimulados) y los otros a unos 3 cuadrados grandes. ¿Qué ha ocurrido aquí? Que la Fibrilación auricular se ha puesto un poco más rápido, el marcapasos ha detectado sus latidos propios. Y aquí en estos latidos se ve una T negativa muy llamativa, que en ausencia de una clara sintomatología anginosa, sin movimiento enzimático ni similar, y con unos QRS que a veces son estimulados y a veces “sensados” (=propios) son la famosa memoria eléctrica. QRS de polaridad inversa muy cercanos en el tiempo, provocan también una repolarización (=onda T) inversa. No tiene más trascendencia. Luego vienen otros dos QRS que como se han vuelto otra vez más lentos, vuelven a ser estimulados de nuevo.
@HiguerasJavier