ECG 27 Septiembre 2021

Bloqueo alternante de rama? Aunque esperaría mayor anchura de los complejos QRS.

Buenos días. ECG de tan sólo 6 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en que observamos *Posiblemente Ritmo Sinusal a unos 70 l.p.m. *PR normal. QRS ancho por presencia de trastorno de la conducción cardiaca (dos complejos con morfología de BCRI y el resto con morfología de BCRD). Intervalo QT normal. *Eje, voltaje y repolarización no valorables. *Presencia de onda U visible en V2 V3.
Le comentaría al compañero que la constatación de alternancia de bloqueo de rama derecha e izquierda implica un alto riesgo de BAV completo por lo que, en ausencia de causas tratables del trastorno de conducción, el paciente es candidato a la implantación de MCP permanente.
Hay que estudiar al paciente empezando por disponer de un ECG de doce derivaciones, pero la importante onda Q en V5-V6 en los QRS de morfología mayoritaria (también la gran altura de la onda R´en esos mismos QRS en V1) me hace pensar en la posibilidad de cardiopatía estructural importante además del problema puramente eléctrico.
Muchas gracias y un saludo.

bloque alternante, o puede ser que el foco de despolarización se inicie desde un sitio distinto,

Ritmo sinual (en V3 se las p rítmicas) con pr normal. Conducen con bloqueo trifascicular, alternante de rama izda. y dcha. Seguramente mp, si no hay causa tratable.

Buen día. Observo en precordiales probable ritmo sinusal, PR normal. BCRDHH (con lo justo de duración) y 2 latidos con morfología de BCRIHH, ambos precedidos por onda P que no se adelanta. Además ondas Q en V5-V6. Impresiona un bloqueo alternante de rama. Saludos.

Buenos días. Parece un ritmo sinusal a 70 lpm con alternancia de morfología de BRD y BRI . ( ambos tienen p delante de igual morfología y no son extrasístoles ) , indica alteración importante en el sistema de conducción y es candidato de MPS.

Hola! RS a unos 75 lpm..Complejos anchos con morfología de BCRDHH que se alterna con BCRIHH y QT normal. Parece bloqueo alternante y me recuerda al paciente de hace unas semanas que tenía de todo antes, durante y después de ponerse un marcapasos. Bloqueo alternante equivale a bloqueo de altísimo grado y por tanto subsidiario de marcapasos. Un saludo

ECG en ritmo sinusal a 75lpm, pr normal, ondas Q en V4-V6, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha y dos latidos con morfología de bloqueo de rama izquierda (posible bloqueo alternante), sin alteraciones en segmento ST, segmento QT normal.

Buenas noches. Coincido con la mayoría. Bloqueo alternante de rama. Parece tener una secuela apical/lateral baja.

Buenos días. Apurando. ECG de precordiales. Eje, no valorable.. RS a 65 spp. PR en límite de normalidad (0,20). QRS >0,12 con morfología de BCRD con dos latidos aislados con morfología de BCRI (donde periodo QRS-p se alarga, es eso importante?) . Q en lateral baja (V5, V6). Onda U visible en V2 V3. Alternancia de bloqueo de rama derecha/izquierda con posible cardiopatía isquémica subyacente Necesidad de completar estudio y posible marcapasos permanente

Ya es jueves, así que vamos a darla solución al ECG de esta semana.
Sólo tenemos las precordiales y trataremos de sacarle el máximo rendimiento a esta tira. Ritmo sinusal con un PR en el límite. Los QRS tienen dos morfologías: la del latido 2 y el antepenúltimo (el 6) y el resto. Si nos fijamos en V1 los QRS más predominantes son anchos (aunque no cumplen los 120 ms) y tienen morfología rSR’. Los de los QRS 2 y 6 son estrechos y con conducción normal. ¿Qué estamos viendo aquí? Un bloqueo de rama derecha incipiente. Es tan incipiente que de momento es intermitente -los latidos 2 y 6 conducen de manera normal - y los otros muestran la morfología típica de BRD pero es un QRS estrecho... porque la rama derecha todavía conduce algo

Y ahora vamos a analizar vuestras respuestas para tratar de ayudaros, sin ganas de ridiculizar a nadie, que aquí nadie ha nacido enseñado.

Leyendo vuestras respuestas he flipado un poco con que todos veáis QRS con morfología de BRI en este trazado. Tanto que hasta he mirado el ECG varias veces no fuera a ser que yo el que se hubiera “columpiado”… pero no, no os sabéis muy bien los criterios de BRI. Os doy un link para que los recordéis: http://bit.ly/2V1v987

-“Bloqueo alternante de rama? Aunque esperaría mayor anchura de los complejos QRS.” Lo dices muy bien. Para tener un bloqueo de rama alternante tendrían que cumplir criterios de bloqueo de rama las dos morfologías de QRS. Está en el límite como he explicado los del BRD… pero los otros ni se parecen a un BRI. Por lo tanto no es un bloqueo alternante, sino un BRD intermitente.
-“Conducen con bloqueo trifascicular, alternante de rama izda. y dcha. Seguramente mp, si no hay causa tratable. “ y “QRS ancho por presencia de trastorno de la conducción cardiaca (dos complejos con morfología de BCRI y el resto con morfología de BCRD)” No. No cumple criterios de BRI. Ni por anchura, no existe BRI si hay una pequeña onda q en V6… y no tiene esas ondas t negativa asimétricas en derivaciones izquierdas tan típicas del bRI… Asi que fíjate… de decirle al paciente que se tiene que poner un marcapasos –en caso de diagnosticar de bloqueo de rama alternante- a darle de alta diciéndole que no tiene trascendencia el hallazgo que hemos visto.
-“pero la importante onda Q en V5-V6 en los QRS de morfología mayoritaria (también la gran altura de la onda R´en esos mismos QRS en V1) me hace pensar en la posibilidad de cardiopatía estructural importante además del problema puramente eléctrico” Vale. Lo de la Q te lo compro. Es una onda q de pequeño voltaje que puede producirse por muchas causas (HTA, estenosis aórtica, cardiopatía isquémica)… así que no estaría de más hacer un ecocardiograma. Lo de la R alta no te lo compro porque eso es en los latidos de bRD, que es normal.

Y creo que nada más.
Un placer, como todas las semanas
@HiguerasJavier

...más razón que un Santo...tremenda barbaridad...por no deternerme a medir la anchura ....por inercia...fatal.😫😭

Me alegro de que te haya pasado aquí Cristina y no en la vida real. Esto es algo que sentimos alguna vez todos los resis de cardio y espero que os pase a todos los médicos "de cardioteca". Siempre hay una primera vez en que ves a un/una señora con canas -o teñid@- viendo un ECG y diagnosticando de una cosa que tú sabes que no es verdad... pero a raíz de la opinión del presunto sabio, el resto de la gente señala que efectivamente tiene eso... y tú que sabes correctamente lo que tiene PORQUE ESTÁS EN CARDIOTECA, te lo callas por vergüenza... ni hablar... vosotros sois de cardioteca y tenéis un nivel altísimo. No os dejéis llevar por la corriente... y siempre echad un vistazo al ECG como si nadie hubiera opinado...

Gracias Dr. Higueras por sacarnos de tamaño error con tu habitual maestría. Vaya en nuestra descarga el hecho de que en los ECG escaneados las mediciones de los intervalos pueden estar dificultadas porque las líneas de cuadrícula del papel se difuminan un poco. A veces incluso en electros originales es difícil determinar si los complejos QRS llegan a medir 120 ms -y por tanto son anchos- o simplemente se quedan cerca de esa cifra sin alcanzarla. Yo en la práctica clínica cuando albergo estas dudas elijo (para mi interpretación del trazado) la medición automática que proporciona el electrocardiógrafo.
Un saludo.

Buenos días Dr. Higueras, ¿el aspecto mellado de los QRS en V5 y V6 del 2° y 6° latido tiene alguna implicación además del BRD incipiente? Muchas gracias.