Estudio PACMAN-HF: Intervención nutricional en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, ensayo clínico controlado

PACMAN-HF study es un ensayo clínico monocéntrico, aleatorizado y controlado que investiga los efectos de una intervención nutricional en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica y desnutrición o riesgo. La IC es una enfermedad crónica que, a pesar de los avances en los tratamientos, sigue mostrando altas tasas de mortalidad y morbilidad, con un impacto económico considerable en los sistemas de salud. Un problema particularmente grave en estos pacientes es la desnutrición, que es muy prevalente en IC, afectando a entre el 15% y el 90% de los pacientes, cifras que dependen del tipo de IC y de la herramienta que utilicemos para determinar el estado nutricional. La desnutrición en la IC es el resultado de múltiples factores, entre ellos la ingesta insuficiente de nutrientes, la mala absorción y los efectos sistémicos derivados de la IC, como la activación neurohormonal e inflamatoria. La presencia de desnutrición en IC agrava el pronóstico de los pacientes, incrementando la mortalidad, las hospitalizaciones y el deterioro de la calidad de vida.

A pesar de que se reconoce ampliamente la alta prevalencia y el mal pronóstico de la desnutrición en pacientes con IC, es una condición que sigue estando infradiagnosticada y mal tratada. Las guías clínicas sobre IC dedican poca atención a las alteraciones nutricionales, limitándose a recomendar la evaluación nutricional y el establecimiento de pautas dietéticas saludables. Además, la mayoría de los estudios sobre desnutrición e intervenciones nutricionales en IC se han centrado en pacientes hospitalizados, existiendo pocos datos sobre intervenciones nutricionales en pacientes ambulatorios. En este contexto, el presente estudio tiene como objetivo evaluar el impacto clínico y pronóstico de una intervención nutricional específica en pacientes con IC crónica que presentan desnutrición o están en riesgo de padecerla.

El ensayo incluyó a 86 pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico confirmado de IC crónica y que mostraban criterios de desnutrición o riesgo de desnutrición según la escala Mini Nutritional Assessment (MNA). Los participantes fueron aleatorizados para recibir una intervención nutricional personalizada o seguir el tratamiento convencional. La intervención nutricional consistió en una dieta individualizada basada en los requerimientos calóricos y ajustada a las comorbilidades de los pacientes, como la diabetes o la enfermedad renal. Los pacientes también recibieron educación nutricional sobre la importancia de los micronutrientes en la función cardíaca y la forma de prevenir la pérdida de peso. Se utilizó suplementación nutricional a criterio del médico evaluador. El seguimiento se realizó durante 12 meses, evaluando como objetivo primario el combinado de mortalidad por todas las causas y/o primera hospitalización por IC y, como objetivos secundarios, tanto los cambios en el estado nutricional como en la capacidad funcional.

A los 12 meses, encontramos que el evento combinado de mortalidad por todas las causas o la primera hospitalización por IC ocurrió en un 23.8% de los pacientes del grupo de intervención, comparado con un 50% en el grupo control, lo que sugiere una reducción significativa del riesgo en los pacientes que recibieron la intervención nutricional (HR= 0.39; 95% CI, 0.18-0.83; p=0.015). Este efecto fue principalmente atribuible a una disminución en las hospitalizaciones por IC, que ocurrió en 8 pacientes (19.0%) en el grupo de intervención versus 18 pacientes (40.9%) en el grupo control (HR=0.38; 95% CI=0.18-0.83; p=0.026). La mortalidad por todas las causas no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, 14.2% en el grupo de intervención frente al 20.4% en el grupo control (HR= 0.59; 95% CI, 0.21-1.67; p=0.327). Además, el grupo de intervención mejoró su estado nutricional, con un aumento significativo en el puntaje de la Evaluación Mini Nutricional (MNA) y una mejora en diversos parámetros antropométricos, como el índice de masa corporal y el pliegue tricipital. En cuanto a la capacidad funcional, los pacientes del grupo de intervención mostraron una mejora significativa en la distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos, mientras que el grupo control experimentó un deterioro en esta medida.

La desnutrición en la IC tiene un impacto profundo en la evolución de la enfermedad. Varios estudios previos ya habían demostrado que la desnutrición es un factor independiente que se asocia con un peor pronóstico en pacientes con IC, especialmente en aquellos hospitalizados. Sin embargo, este estudio aporta nueva evidencia al demostrar que la intervención nutricional también puede beneficiar a pacientes ambulatorios con IC crónica, incluso aquellos con estados menos avanzados de desnutrición o en riesgo de desnutrición. La intervención nutricional no solo mejoró los resultados clínicos en términos de hospitalizaciones, sino que también tuvo un efecto positivo sobre el estado nutricional y la capacidad funcional de los pacientes, lo que refuerza la importancia de un diagnóstico y manejo temprano de la desnutrición en estos casos.

Un aspecto crucial del estudio es que pone de relieve la complejidad de la desnutrición en la IC. Los mecanismos que conducen a la desnutrición en estos pacientes incluyen desequilibrios hormonales, activación inmunitaria proinflamatoria, activación neurohormonal y un desequilibrio entre el anabolismo y el catabolismo, lo que exacerba la pérdida de peso y masa muscular. Al mejorar la ingesta calórica y de proteínas mediante una intervención dirigida, es posible contrarrestar algunos de estos efectos adversos, favoreciendo un mejor equilibrio metabólico y mejorando así el pronóstico del paciente.

Este estudio es uno de los primeros en demostrar, a través de un ensayo clínico controlado, el beneficio de una intervención nutricional en pacientes ambulatorios con IC crónica y desnutrición. Si bien los hallazgos son prometedores, reconocemos que el trabajo tiene varias limitaciones relacionadas principalmente con su metodología. Por una parte, el tamaño limitado de la muestra y el hecho de que el estudio se realizó en un único centro, factores que pueden limitar la generalización de los resultados. Además, los pacientes incluidos en su mayoría presentaban disfunción ventricular izquierda, lo que podría restringir la aplicabilidad de los resultados a otros subgrupos de pacientes con IC.

En conclusión, la intervención nutricional personalizada en pacientes con IC crónica y desnutrición o riesgo puede mejorar el pronóstico del paciente con IC crónica y mejorar tanto el estado nutricional como la capacidad funcional. Estos resultados subrayan la necesidad de un diagnóstico y tratamiento temprano de la desnutrición en este grupo de pacientes y sugieren que una intervención dirigida podría tener un impacto funcional y nutricional positivo. Sin embargo, se requieren estudios adicionales, preferentemente multicéntricos y con mayor tamaño de muestra, para confirmar estos hallazgos y evaluar de manera más precisa su impacto en la mortalidad. Actualmente, estamos participando en el ensayo clínico multicéntrico BOCADOS-IC (NCT05923138), que proporcionará información muy relevante en esta misma línea sobre la intervención nutricional en pacientes con IC crónica.