Paciente de 84 años, hipertensa, diabética, dislipémica. Vista desde hace años por una causa que no queda claro. Toma además sintrom y una pastilla que no recuerda para el corazón desde hace al menos 10 años.
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Después de darle muchas vueltas interpreto que se trata de un ritmo sinusal de base a 40 lpm con un MP en VVI estimulando a 60 lpm desde el tracto de salida del VD. Esto último no sé si intencionadamente o ha habido un desplazamiento del electrodo desde su posición inicial en el ápex del VD. Además presenta signos de sobrecarga ventricular izda posiblemente debido a la HTA mantenida y a una estenosis valvular aórtica.
-Bradiarritmia no sinusal a 36 lpm .
Linea de base con cierta irregularidad que con los antecedentes me hace deducir que es una FA bloqueada con un ritmo de escape a 36lpm y morfología de BRI con onda qs en v1 y con extrasistolia ventricular acoplada monotipica ( no se si se puede llamar bigeminismo o parasistolia)
En resumen con los antecedentes me plantearía que es una Fibrilación auricular bloqueada con un ritmo de escape bajo ( por la frecuencia de 36 ) y extrasistolia bigeminada monotópica asociada.
Con este ecg y valorando los antecedentes de toma de sintrom y algo más +, sin conocer la clinica de la paciente, me plantearía descartar una intoxicación por fármacos como digoxina.... alteraciones renales con iones...
Y bueno aunque es un ritmo de escape haría repetir l y avR por si están al revés los cables.
Ritmo auricular a 35-40/min con alteracion de la despolarizacion a nivel AV y ritmo de escape ventricular.
No veo actividad auricular.
Probable fibrilacion auricular bloqueada, con escapes regulares de QRS ancho y extrasistolia ventricular monomorfica frecuente (intervalo acoplamiento fijo). La frecuencia cardiaca global es de 70 lpm, contando los EV.
En primer lugar , descartar intoxicacion digitalica. También alteraciones metabólicas, iones, otros fármacos.
Mi desconcierto aumenta cuando intento escudriñar mas el registro y me parece que podría, podría, haber espigas de marcapasos mas visibles en aVL y V5.
En definitiva, un "lío". Y los líos casan muy bien con DIGOXINA, ANCIANIDAD e INSUFICIENCIA RENAL, lo que a su vez tampoco está reñido con necesidad implantación de Marcapasos y esta circunstancia, a su vez, con el hecho electrocardiográfico de ausencia de complejos QRS estrechos en el registro.
Bueno, a bote pronto, se me han ocurrido estas reflexiones. Puede que mañana vuelva a mirar el electrocardiograma y me parezca otra cosa.
Gracias y un saludo para todos.
En este ecg hay que hacer un ejercicio de "abstracción ", es decir ver el ritmo dominante y olvidarse de los extras ventriculares en el contexto de 84a y sintrom + fcos.
-Si uno se abstrae de los extras ( quitarlos) ve una bradicardia regular a 36 lpm con una linea isoelectrica mas o menos "parasitada u oscilante" y eso mientras no se demuestre lo contrario es una FA bloqueada, no hay ondas P de ninguna forma, luego es un ritmo de escape lento y por tanto no podemos valorar en el alteraciones morfológicas .
-los que están a favor de que esa espiguilla u artefacto en el penúltimo complejo de V5 sea de MPS, ahí nos tendremos que plantear que lleve un MPS en modo VVI bipolar en un paciente con FA , sin fallos de captura que sensa erróneamente los extras como complejos propios y se espera su tiempo programado para estimular unos 1000ms.( ahí es fácil ir al explorar y verle la bolsa del MPS o esperar a que el monitor ponga "Pacing")
-por último existe un ritmo de extrasístoles acopladas a cada complejo , creo que sería un bigeminismo ( lo de parasistolia no me queda claro).
Está claro que todos nos planteamos descartar intoxicación por fármacos o problemas metabólicos incluso isquemicos.
Supongo que toma digoxina para contol de FA y ahora podría estar "intoxicada" por un episodio de diarrea, deshidratación con empeoramiento de función renal.
fa lenta por lo cual toma sintrom,
los sintomas más frecuentes de intoxicacion digital a nivel de ekg son; los extrasistoles ventriculares, (nota os invito a leer por internet por qué Van Gogh utilizaba los colores amarillos en su cuadros; )
creo que podría ser un ritmo bigeminado con dos morfologias distintas, porque tiene dos focos ventriculares distintos,
en las monopolares se ve un trazado fino de sierra, flutter peculiar?
son extrasistoles por una via accesoria anterógrada?
Bradicardia entre 35 y 40 lpm. No sinusal. Eje normal. Voltajes elevados en precordiales compatibles con crecimiento ventricular por la HTA.
Creo que la morfología de las Ts puede corresponder a una cubeta digitálica.
Me cuesta dar un diagnóstico, pero igual puede ser una FA demasiado frenada por una intoxicación por digoxina, con extrasístoles ventriculares multifocales.
Un saludo.
Paciente que toma simtron entonces es posiblemente FA(no se ve actividad auricular) que está bloqueada con una frecuencia ventricular 36 con qrs limite,además se ven extrasistoles ventriculares regulares,veo posible espiga v5(es frecuente ver en paciente con MP espiga en una sola derivación??).es posible intoxicación digitalica que explique este ecg.un saludo
Paciente en FA bloqueada (toma sintrom y no se ven en general ondas P).
FC: entre 30-40 lpm. Con ritmo no sinusal.
Eje normal: + en AVF y en I
En cuanto a los complejos QRS, destaca la presencia de bigeminismo, aunque yo hablaría también de extrasístoles bidireccionales, dado que parece que surgen de distintas partes del ventrículo e, incluso, algunas parecen auriculares ( en la tira de ritmo en II creo objetivar pequeñas ondas P, aunque en general no aparecen, como dije arriba). En este sentido, las extrasístoles y como bigemina bastante, toma sintrom (FA) y no recuerda un fármaco cardiológico (digoxina, seguramente) puede tratarse de una posible intoxicación digitálica.
Por otra parte, también me pareció ver alguna espiga pequeña (estimulación bipolar), en especial en V5, se trataría de un marcapasos programado en modo VVI para ignorar la frecuencia alta auricular producida por la FA. Por último, creo que tiene también un problema de sensado, ya que (aunque estuviera intoxicada) es grave que el marcapasos deje caer la frecuencia por debajo de 40 lpm)
Un saludo.
- Fibrilación auricular de base con extrasistolia ventricular acoplado 1:1, es decir, por cada QRS normal hay uno EV. Esto junto con una pastillita para el corazón debe hacer sospechar en intoxicación digitálica.
Hoy en vez de seguir explicando yo me voy a basar en vuestros comentarios para aclarar dudas. Lo h ago como siempre en el siguiente post.
-"Alguien me puede explicar si cuando yo lea un ecg y quiera ver la Fr no debo contar las extrasistoles ,si las hubiera" Esta es la pregunta del millón. En principio sí. Pero es una pregunta filosófica. Lo que tienes que hacer cuando ves un ECG como este, con tanto EV es tomarle el pulso para ver si esos EV levantan tensión arterial. Si sí la levantan ¿por qué no los vamos a contar? Y lo normal es que levanten TA. Cuanto más precoces, menos se llena el corazón de sangre y menos TA levantan. En principio yo sí los cuento, pero siempre me aseguro de tomar el pulso al paciente.
- ",en la historia clínica no nos habla de náuseas, vomitos ,ni alteraciones en la visión " Ya estamos con el clásico "si tuviera esto entonces tendría que haber tenido X" No. En medicina vale lo que afirma, no lo que niega. He visto muchos pacientes intoxicados con digoxina, bloqueados como piojos que no presentaban vómitos, y mucho menos alteraciones visuales (de estas sólo he visto un paciente). Y también lo contrario, gente con digoxinemias relativamente bajas y síntomas digestivos. Si se da el cuadro completo, fenomenal. Si no, no podemos decir que no lo tiene.
-" destaca la presencia de bigeminismo, aunque yo hablaría también de extrasístoles bidireccionales, dado que parece que surgen de distintas partes del ventrículo" No soy ningún experto en arritmias, pero a mí los extras ventriculares, qeu son el segundo latido de cada pareja, me parecen idénticos, luego para mí surgen del mismo punto.
-"Por otra parte, también me pareció ver alguna espiga pequeña (estimulación bipolar), en especial en V5, se trataría de un marcapasos programado en modo VVI para ignorar la frecuencia alta auricular producida por la FA" Yo también le di muchas vueltas al ECG al principio por esta posible espiga que se ve en un latido en V5... pero es qeu la paciente no llevaba puesto un marcapasos. Es un artefacto. Te ayuda a sospechar que no es un latido de marcarpasos el ver que ese latido, que correspondería al primero de cada pareja, cuando te vas a la cara inferior es positivo. Salvo que el marcapasos estuviera puesto en el tracto de salida del VD, los QRS deberían de ser negativos en cara inferior.
-"Bueno falta un pequeno detalle que es la velocidad del papel interpreto 25mm/seg" En realidad no falta. Siempre que ves esos rectángulos al final del trazado que son 2 cuadrados de ancho por uno de ancho significa que está realizado a 25mm/s y 10 mm/mV. Si se hiciera a 50 mm/s el rectángulo se convertiría en un cuadrado de 2x2. Si se hiciera al doble de voltaje (20 mm/mv) el rectángulo se haría 4x1, etc etc. Ese rectángulo no está ahí para decorar, sino para darnos esa información. Si no me crees juega mañana con la máquina de ECGs de tu hospital cambiando los parámetros y viendo cómo te dibuja el rectángulo.
-"La P es picuda(P pulmonale?) " No hay ninguna P. Lo que te parece una onda P, es en realidad un QRS de otra morfología. Queda más claro si te fijas en las precordiales. Ahí ves que en realidad son 2 qrs.
-" verdad es de admirar la paciencia y la constancia con la que semana a semana busca y encuentra nuevos casos para hacernos pensar y aprender en el interesantísimo mundo de los electros." ¿Te puedes creer que en realidad no me cuesta nada encontrarlos? No tengo una red de espionaje para detectar ECGs. Estos ECGs son de la planta de cardio y de la consulta. Cuando abres los ojos los ves como churros... Tengo una carpeta con más de 100 ecgs pendientes de subir... porque casi todos los días escaneo alguno. Si vais con los ojos abiertos en vuestras consultas/hospital veréis como os florecen los ECGs chulos.
Gracias a todos por intentarlo y poner vuestra opinión. A los que os ha parecido chungo, no desesperéis. Es verdad que era difícil... Pero todos los días no va ser una elevación de ST con una angina de libro... ;-)
@HiguerasJavier