ECG 23 Noviembre 2015

RS a 100 l.p.m. Infradesnivelación. ST en cara inferior y de V1 a V4 con T invertidas asimétricas en dichas derivaciones. Impresiona clínicamente de EAP. Feliz semana. Un saludo.

Hola amigos, mi primera impresión rápida es un RS a algo más de 100 lxm, con eje derecho. El PR es normal, los QRS son rítmicos y estrechos, aunque algo empastados algunos ( derivaciones inferiores), ST descendido en varias derivaciones ( inferiores y sobre todo precordiales derechas) y T negativas en las mismas, con QTc normal. Como un ECG sin clínica no es más que una foto, creo que se puede tratar de unTEP porque aunque no sabemos si el BRD existía ya, las R tan altas de V1 a V4 con el ST descendente me suenan más a sobrecarga del VD, que se ha podido producir de una forma más o menos aguda o subaguda, unido al eje derecho, aunque no tengamos patrón S1Q3T3 que realmente se ve poco o no se ve demasiado, según nos ha comentado varias veces Javier. La hipotensión y el aspecto de gravedad podrían indicar que el TEP fuera más bien masivo. No sé el significado del QR de AVR. Muchas gracias. Muy buena semana para todos.

Buenas tardes,

EKG: RS a 80 lpm, eje +30º, PR <0,20, QRS estrechos, descenso del segmento ST lo veo más claro en V3 y V4, negativización ondas T asimétricas en V1-V4. En cara inferior (II, III y aVF) tb esta algo descendido por lo que vería conveniente hacer derivaciones derechas (V3R y V4R) para buscar IAM ventrículo derecho concomitante.

Gracias y buena semana

Hola, buenas tardes:
Comentario ECG: ritmo sinusal a algo menos de 100 s.p.m. Eje derecho. PR 0.20 y QT normal. HPI. BRDHH no claro. (Aparece una onda Q en V1 y una mini r en V2, no obstante existe un retraso de conducción intraventricular en V1 y V2). Criterios de Hipertrofia de VD con sobrecarga de cavidades derechas (inversión onda T V1 a V4 con descenso de ST de V2 a V4). También ligero descenso de ST y T negativa en cara inferior.
Ante este ECG tan abigarrado y la cínica de la paciente pienso:
1.- Paciente que presenta un TEP agudo de alto riesgo (disnea importante, hipotensión y situación de compromiso vital).
2.- Paciente que tenía de base una hipertensión pulmonar y que ha hecho un TEP.
3.- En el diagnóstico diferencial también habría que incluir el taponamiento cardiaco (lo descarto porque no observo alternancia eléctrica ni bajo voltaje).

Tratamiento: Medidas de soporte vital. (O2, IOT si procede). Suministrar liquido (Fisiológico 250 cc). Heparina no fraccionada (si no hay contraindicación): bolo de 5000 UI y perfusión de 450-500 UI/KH/24 horas
Gracias a todos

ECG: Ritmo sinusal a 95lpm. Eje derecho patológico a +150º. Intervalos eléctricos de conducción con PR límite 200ms. QTc: 400ms. BRDHH y HPI. Alteración de la repolarización con ondas T negativas en precordiales derechas e izquierdas hasta V5. Ondas R altas en aVR y en V1 con onda T negativa en V1 por sobrecarga de ventrículo derecho.
Eléctro muy "derecho" y patológico+clínica = 1º sospecha sería un TEP
Gracias

Buenos días: RS a 95 lpm. QRS negativo en DI y positivo en AVF (desviación eje derecha), PR <20 (normal), QTc 400ms (hecho con una calculadora on line), R en V1..BRDHH y desviación a la derecha del eje (Hemibloqueo posterior izquierdo), por la clínica lo primero es pensar en un TEP (se ven S1 y T negativa en III, no se ve la Q), este mismo caso lo tuve y por el dolor precordial me incliné por SCA y me equivoqué. Un saludo a todos

Como han comentado otros compañeros, la paciente puede presentar un TEP que si es masivo, podría originar un EAP.

Buenas!

Ritmo sinusal 90 cpm aprox.
P y PR normales.
QRS: 80ms, Pequeña onda Q en V1-V2, EEM >120º, rotación horaria del eje en el plano horizontal, con R prominente en precordiales derechas.
ST y onda T: Infra ST con T invertida asimétrica en cara inferior, infra ST en V3-V4, T invertida enprecordiales derechas.
Qtc: 369ms (Bazett)

En suma: RS, 90 cpm, QRS fino, eje derecho, sobrecarga del VD (probable HVD).

Interpretación: En este contexto el diagnóstico mas probable sería TEP, que por presentar hipotensión lo clasificaría en TEP de alto riesgo.
Si bien no presenta el signo mas sensible de TEP (taquicardia de reposo) ni el mas específico (S1Q3T3) pienso sería el 1er diagnóstico a descartar.
Como diferencial plantearía IAM con compromiso del VD.

Luego de las medidas de soporte vital y tratamiento del TEP, realizaría una angio-TC de arterias pulmonares para diagnóstico, además de Troponinas y ETT. De confirmarse el TEP sería candidata a trombolisis.

Saludos!

Hola
Ritmo sinusal, 95 lpm
Eje derecho 120 grados
P normal
PR normal
QRS ancho, BCRDHH. Creo q no cumple criterios HBPI
Alteraciones repolarizacion V1 v5 y derivaciones inferiores con T negativa asimétrica
Probable crecimiento ventriculo derecho y sobrecarga derecha

Alta sospecha de tep

Seria candidata a fibrinolisis
Me sorprrende un comentario q habla de heparina no fraccionada. Yo pensaba q habia pasado a la historia con las de bajo peso molecular de mayor facilidad de uso

Buenas noches:
-RS a 93 lpm, eje derecho 120º , pr: 200ms
-Morfología de BRDHH.
-alteraciones de la repolarización con descenso del St y T negativas asimétricas, en cara inferior y T negativa asimétrica hasta V5.
Diagnóstico:
-BRDHH con alteraciones de la repolarización generalizadas.
-Juntando la clínica de la paciente y el ecg yo también me decanto por TEP como primera opción con clínica de inestabilidad hemodinámica.
En urgencias :
-Ecocardio en plano subcostal y valoración de la distensibilidad vena cava inferior para valorar sobrecarga aguda de ventrículo derecho por TEP .
-AngioTAC tras iniciar estabilización hemodinámica.
Tratamiento
-Fibrinolisis.

Hola, buenas tardes: quizás a la hora de enfocar el tratamiento me he dejado llevar por mi condición de Asistencia Extrahospitalaria. Yo intento guiarme siempre por los protocolos del medio en el que me desenvuelvo, en este caso Protocolo de Procesos Cardiológicos de EPES (3ª Edición 2013). Pongo un corta-pega:

• Tromboembolismo Pulmonar de Alto Riesgo:

• Heparina no fraccionada: Los pacientes con TEP que se presentan
con shock o hipotensión (considerado como TEP masivo) la anticoagulación
inicial de primera elección debe ser la heparina no fraccionada
intravenosa. Si no existe contraindicación alguna, se inicia
administrando un bolo intravenoso de 50mg o 5.000 unidades internacionales
seguido de una perfusión continuada de 450-500 unidades
internacionales/kg/24horas, sin exceder de una dosis de 1.600
unidades internacionales /h.

• Trombolíticos: En la asistencia extrahospitalaria se ha de contemplar su
utilización de modo excepcional, cuando existe un alto grado de certeza
diagnóstica, fracasen las medidas de soporte hemodinámico y se evidencie
el riesgo de que el paciente entre en PCR.

Por otra parte, algunos hemodinamistas de nuestra Área Sanitaria (Valme, Sevilla) prefieren que utilicemos la heparina fraccionada antes que Enoxaparina,en la Fibrinolisis Extrahospitalaria del SCACEST, debido a la mayor facilidad para revertir efectos anticoagulantes. Saludos

Cuánta actividad, qué bien!
Veo además que se ha animado gente que hace tiempo que no participaba... ¡Bienvenidos de nuevo!
Ale, ¿alguna otra ocurrencia?

Hola de nuevo, "echando una ojeada" y revisando el ecg , a mi la morfología de la onda T y del St no me sugieren las típicas de isquemia ni de lesión subendocárdica , son similares a las de sobrecarga y aunque es cierto ( como dice Facundo ) que no está taquicárdica en este momento, parecen una sobrecarga y por la clínica "aguda"... igual ya no le queda mucha adrenalina endógena...
Por eso a mi hacer diagnóstico diferencial con :
1-TEP masivo ( la paciente parece que está entrando por la tensión y aspecto en shock obstructivo por el trombo).
2- Isquemia difusa ….pues que no me lo parece., plantearme un SCASEST , que la disnea fuera un "equivalente anginoso" y estuviéramos ante una lesión multivaso …es que no es la morfología del ST ni La T que deberían tener.
3- Taponamiento …está claro que la disnea puede serlo y la hipotensión también , pero tiene buenos voltajes y no tendría porque tener trastornos de la repolarización
4-Disección de aorta…pues lo mismo no ha tenido dolor y las a alteraciones del ecg " huelen a sobrecarga "
Aquí las troponinas te pueden ayudar poco…el TEP las puede elevar y el shock….y casi todo lo malo que le pueda pasar a esta señora.
Te ayuda la exploración ( signos de TVP )…los antecedentes ( encamamiento, neoplasia…) y si se "choca " que tenga la suerte de estar en un hospital con radiología intervencionista( por si falla la fibrinolisis) y cardiólogo o médico que se maneje bien en ecografia para con una eco rápida te descarte las patología numeradas. ( con el plano subcostal puedes ver si hay derrame y si el ventrículo derecho está dilatado y luego mirar la cava y ver si está dilatada y no se colapsa)….bueno eso con lo poquito que se de eco.
Bueno dejo paso para criticas y comentarios a favor o en contra…buenas noches.

Hola me estreno en el foro! Espero no decir ninguna burrada.
Al tema!
ECG:

Ritmo sinusal: 95 lat/min
Eje desviado a la derecha.
Y morfología de BRDHH.
Las ondas P parecen normales
Los PR dentro de la normalidad ( no sobrepasa los 200ms)
Lo llamativo y creo que importante: son las alteraciones de la repolarización en cara antero-inferior ( precordiales v1-v4 y II, III, avF y avR ) donde aparecen ST y T invertidas . Si a esto le sumas la desviación del eje derecho y la clínica que te orienta a sobrecarga VD.

Me orienta más a un TEP.

Gracias por la labor docente que haceis es un lujo poder participar y aprender de todos!

Hola!

Ritmo sinusal a 96 lpm, eje desviado a la derecha.
PR normal, QRS ancho con RR1 en V1, S empastada en V6 luego diría que tiene un BRD, no veo ondas Qs, voltajes conservados, inversión de la onda T y descenso del ST de V1-V3, diría que por sobrecarga del VD.

Sospecharia un TEP, la pondría heparina a dosis anticoagulantes, pediría un angio-TAC y si se confirma al estar hipotensa la fibrinolisaría.

Un saludo!

Hola compañeros! Acá mi comentario de esta semana:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

-Ritmo de origen sinusal, regular, a unos 95-100 lpm aproximadamente.
-Ondas P de características normales.
-Relación P-QRS 1:1 e intervalo PR en el límite superior de la normalidad.
-Eje desviado hacia la derecha.
-QRS no del todo anchos, que podrían corresponder con un bloqueo incompleto de rama (sería un BIRD por la morfología que presentan los QRS en V1 y V6). R alta en V1-V2 (con complejo qR en V1). R con muescas en la cara inferior y V1-V2 (QRS fragmentado).
-InfraST en cara inferior y en V3-V4.
-Ondas T negativas en cara inferior y en todas las precordiales (excepto en V6).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

Por la clínica que presenta la paciente (disnea e hipotensión grave) y las alteraciones electrocardiográficas que se muestran, creo que se trata de una DILATACION AGUDA DEL VENTRICULO DERECHO, que puede estar causada básicamente por por un cor pulmonale descompensado o un TEP agudo. Los datos del ECG que me orientan a este diagnóstico son:
-Tendencia a la taquicardia sinusal.
-Eje desviado hacia la derecha con BIRD.
-Complejo qR en V1.
-InfraST en varias derivaciones y ondas T negativas en varias derivaciones también (incluyendo precordiales derechas).

Como diagnóstico diferencial tendría en cuenta al síndrome coronario agudo sin elevación del ST (aunque como dijo Cristina no tiene las características típicas del SCASEST).

Quedo atento a la resolución de este interesante caso! Saludos!

Bueno chicos, hoy tengo poco que aportaros. Habéis estado geniales.

Aquí va mi descripción:

Perdón, que se ha cortado:
-Ritmo sinusal, a poco menos de100 lpm
-Eje desviado hacia la derecha.
-QRS no anchos (por poco) con R alta en V1-V2 (con complejo qR en V1). R con muescas en la cara inferior y V1-V2 (QRS fragmentado).
-Descenso del ST en cara inferior y en V3-V4 con Ondas T negativas en cara inferior y en todas las precordiales (excepto en V6)

Así que el diagnóstico morfológico del ECG es crecimiento/sobrecarga de VD (R alta en V1) probablemente aguda (ST descendido y casi taquicardia sinusal)

Respiro y sigo

Si juntamos lo dicho hasta ahora con la clínica de la paciente este caso "anda como un pato, tiene plumas de pato y dice cua cua".... así que será un pato ... Lo tiene todo para ser una embolia de pulmón con disfunción ventricular derecha que es lo que tenía. Ante estos datos (Shock y ahora incluso con indicación algo menor la disfunción ventricular derecha asociada) está justificada el tratamiento fibrinolítico y/o trombolisis mecánica en la sala de hemodinámica en aquellos centros que lo disponen (en nuestro hospital se han hecho varias con unos resultados espectaculares).

Diagnóstico diferencial:
- Siempre que vemos un QRS negativo en DI pensamos
.que el ECG puede estar mal hecho (cambio de brazo dercho por izquierdo). Pero en ese caso la onda P también es negativa en DI y positiva en aVR, que no es el caso.
.Hemibloqueo posterior izquierdo. La morfología del HPI tiene mini onda Q en DII, DIII
. Dextrocardia. No tendría crecimiento de R en las precordiales izquierdas. Además en la dextrocardia la onda P en DI tampoco suele ser tan hermosa (negativa o plana)
(Amén que los tres cuadros anteriores no producen disnea/hipotensión/taquicardia, es por hacer el diagnóstico diferencial electrocardiográfico)

Respiro y me meto con vosotros... aunque esta semana no hay mucho más que añadir

Mis comentarios a los vuestros, con el ánimo de mejorar, claro:
-"Sospecharia un TEP, la pondría heparina a dosis anticoagulantes, pediría un angio-TAC y si se confirma al estar hipotensa la fibrinolisaría". Ese es el orden, compañero
-"No sé el significado del QR de AVR." Sobrecarga de VD
-" mi la morfología de la onda T y del St no me sugieren las típicas de isquemia ni de lesión subendocárdica , " Es correcto, pero si la paciente contara un anginón de la leche... sería un descenso de ST y sospecharíamos infarto y buscaríamos activamente las elevaciones que muchas veces son menos evidentes que los descensos.
-"Si bien no presenta el signo mas sensible de TEP (taquicardia de reposo) ni el mas específico (S1Q3T3) pienso sería el 1er diagnóstico a descartar. " El TEP es muy puñetero. Yo he tenido un TEP masivo que entró en la consulta por su propio pie, con ECG normal (sin taquicardia), ecocardio normal, eupneico en reposo y sólo contaba disnea de esfuerzo (hombre joven) que era llamativo. En el TEP (como muchas otras cosas en medicina, pero en el TEP en especial) vale lo que afirma. Si lo tiene guay, si no lo tiene -salvo el Dímero D- no indica que no lo padezca. ¿Me explico? Dicho esto, las T negativas en V1-3 es uno de los signos ECG más frecuentes tras 1º) ECG normal 2) taquicardia sinusal. Y el eje derecho y R en V1 tan prominente... Es uno de los ECGs más bonitos de TEP que tengo en mi colección....
-" este mismo caso lo tuve y por el dolor precordial me incliné por SCA y me equivoqué. " Por desgracia es muy frecuente y que tire la primera piedra al que no le haya pasado. A nosotros muchas veces nos llaman ante cuadros parecidos por sospecha de IAM o por las troponinas... Lo importante es aprender de los errores. Esta vez no te has equivocado.
-" Yo intento guiarme siempre por los protocolos del medio en el que me desenvuelvo, en este caso Protocolo de Procesos Cardiológicos de EPES (3ª Edición 2013). " Ya nos ha pasado en otras discusiones que chocamos con localismos y os recuerdo que esta página la formamos y opinamos todas las semanas toda suerte de latinos (españoles y compañeros del otro lado del charco por toda la geografía americana) y es muy dificil que estemos todos de acuerdo porque estas cosas dependen más de disponibilidad. Si no nos ponemos de acuerdo en Las Españas no podemos exigir a este humilde foro de electrocardiografía que afinemos tanto. El tema de la heparina iv o no tiene más que ver con posibilidad de retirar la anticoagulación ya si va a una intervención invasiva en caso de complicación y para saber en todo momento si está bien anticoagulado, pues sabemos que un trombo activo en el arbol vascular "se come" a la heparina y con la subcutánea uno puede tener una falsa sensación de estar bien anticoagulado... pero hoy en día las guías no son tan severas con esto como lo eran antes. Concepto: anticoagulación ASAP (As Soon As Possible) y a un centro hospitalario ASAP
-"Espero no decir ninguna burrada." Este concepto no lo manejamos en este foro. Aquí el que más habla más se confunde como en todos los sitios, pero más aprende (y esto empieza conmigo, claro). Pero el concepto burrada no existe. Si acaso existe el concepto "mejorar"
-"Gracias por la labor docente que haceis es un lujo poder participar y aprender de todos!" Gracias a tí y bienvenido al foro. Espero que merezcamos tu atención unos minutos todas las semanas y disfrutar con tu participación activa. Gracias.

Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

Hola buenas noches a todos: Acabo de regresar del Perú. He intentado participar en el foro desde allí y me fue imposible ( he visto el caso Aneurisma del VI).
En el caso de hoy que acabo de ver me parece interesantísimo por la sutileza de este cuadro clínico ( TEP) y las anomalías tan variables en el ECG de superficie. Quiero resaltar y traer a debate el comentario de Cristina ( como siempre tan sagaz) relativo al uso del Ecocardio en la proyección subcostal y su aportación al diagnóstico del fallo VD a través de las variaciones respiratorias del calibre de la VCI, sin llegar a medir el gradiente transtricuspídeo. Ya sé que este es un debate de ECG , pero en el TEP muchas veces la intuición no llega. Muchas gracias

Totalmente de acuerdo contigo Tomás. Agradezco todas las aportaciones. No entro en debates ecocardiográficos porque en ese tema soy un "usuario" no avanzado y temo equivocarme con mucha frecuencia, o por lo menos no poder ser de ayuda como docente. Pero cualquier "consejo o truco" de la gente del foro es bienvenida... Yo os ayudo en un tema en el que me defiendo que es el ECG...