La insuficiencia cardiaca y la obesidad representan dos pandemias en crecimiento a nivel mundial. En 2022, el 43% de los adultos tenían sobrepeso y el 16% vivían con obesidad. La obesidad se asocia directamente con un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, complicando su diagnóstico y tratamiento. Este documento científico, elaborado por la Heart Failure Association de la Sociedad Europea de Cardiología, ofrece una síntesis actualizada sobre el vínculo entre insuficiencia cardiaca y obesidad, incluyendo aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos.
Definiciones y diagnóstico de sobrepeso y obesidad
La obesidad se define como una acumulación excesiva de tejido adiposo, con o sin distribución anormal o disfunción del mismo. El índice de masa corporal es la herramienta más comúnmente utilizada, aunque presenta limitaciones como su incapacidad para diferenciar entre masa muscular y grasa o entre grasa subcutánea y visceral. La obesidad visceral, medida mediante la relación cintura-altura o circunferencia de cintura, ofrece una mejor correlación con el riesgo cardiovascular.
Epidemiología de la obesidad en relación con la insuficiencia cardiaca
Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan obesidad, siendo más prevalente en los casos con fracción de eyección preservada. Esta asociación es particularmente fuerte en pacientes con síndrome metabólico, lo que resalta la importancia del componente cardiometabólico.
Pronóstico de la insuficiencia cardiaca en pacientes con obesidad
El denominado "paradigma de la obesidad" ha sido cuestionado recientemente. Estudios han mostrado que, al considerar medidas de adiposidad más precisas que el índice de masa corporal, la obesidad se asocia a un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, la obesidad incrementa el riesgo de complicaciones perioperatorias, trombosis en dispositivos de asistencia ventricular y resultados adversos postrasplante.
Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad suelen ser más jóvenes y predominantemente mujeres, con una mayor prevalencia de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y fibrilación auricular. Además, tienden a presentar más síntomas y a recibir terapias farmacológicas optimizadas con mayor frecuencia.
Mecanismos fisiopatológicos que vinculan obesidad e insuficiencia cardiaca
La obesidad contribuye a alteraciones estructurales y funcionales del corazón, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, fibrosis miocárdica y disfunción del ventrículo derecho. Además, promueve inflamación sistémica, disfunción endotelial y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Aspectos moleculares de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada de tipo cardiometabólico
El fenotipo cardiometabólico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada está fuertemente influenciado por la obesidad. Esta condiciona alteraciones del metabolismo cardíaco, disfunción subclínica sistólica, disfunción del ventrículo derecho y acumulación excesiva de grasa epicárdica.
Consideraciones diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardiaca y obesidad
El diagnóstico de insuficiencia cardiaca en personas con obesidad puede verse dificultado por la presencia de síntomas comunes no específicos como disnea o fatiga. Las concentraciones de péptidos natriuréticos suelen estar reducidas en estos pacientes, lo que puede alterar la interpretación diagnóstica.
Evaluación de la capacidad funcional
La evaluación del rendimiento funcional en obesidad requiere consideraciones especiales, dado que el consumo de oxígeno se indexa convencionalmente al peso corporal total. Es preferible el uso de parámetros como el VO2 indexado a masa magra o la pendiente VE/VCO2 para una mejor estratificación del riesgo.
Impacto pronóstico de la reducción de peso
La pérdida de peso intencionada mejora los resultados cardiovasculares, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca, tanto con fracción de eyección reducida como preservada. Además, puede servir como puente para terapias avanzadas.
Tratamientos para la obesidad en insuficiencia cardiaca
Intervenciones físicas y farmacológicas
El ejercicio físico es una piedra angular en el tratamiento de la obesidad. Mejora la capacidad funcional y ayuda a preservar la masa muscular. Los cambios dietéticos también juegan un papel relevante. Entre los tratamientos farmacológicos, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1), como el semaglutide, han demostrado beneficios significativos. Los iSGLT2 también han mostrado eficacia, especialmente en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica debe evaluarse caso por caso debido a los riesgos perioperatorios. Estudios como el BRAVE proporcionarán evidencia adicional sobre su seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Tratamientos médicos adicionales
En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, los tratamientos guiados por guías como inhibidores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides muestran eficacia en toda la gama de índice de masa corporal. Sin embargo, la farmacocinética puede variar según la composición corporal, afectando la tolerabilidad y respuesta.
Conclusiones
La obesidad es una comorbilidad frecuente y tratable en la insuficiencia cardiaca, que requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas adaptadas. Las nuevas terapias farmacológicas y quirúrgicas, junto con enfoques personalizados, representan una oportunidad para mejorar los resultados en esta población creciente. Es imperativo considerar la obesidad como una enfermedad per se en el manejo integral de la insuficiencia cardiaca.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Heart failure and obesity: Translational approaches and therapeutic perspectives. A scientific statement of the Heart Failure Association of the ESC
