La reciente actualización de las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2024 sobre el manejo de las enfermedades arteriales periféricas y aórticas marca un hito importante en la atención cardiovascular. Este documento unifica estas patologías bajo un enfoque integrador y multidisciplinario, subrayando la importancia de decisiones compartidas con los pacientes y del manejo en centros especializados de alto volumen y experiencia. Las novedades incluyen actualizaciones en el diagnóstico, tratamiento y manejo integral, con especial atención a los aspectos terapéuticos y quirúrgicos.
Un enfoque unificado para enfermedades arteriales periféricas y aórticas
La actualización 2024 de las guías ESC no solo incluye una revisión de los avances desde 2017 y 2014, sino que además integra la participación de pacientes mediante medidas de resultados reportados por ellos mismos (PROMs) y experiencias (PREMs). Estas guías enfatizan dos conceptos fundamentales: el manejo multidisciplinario de casos complejos y la toma de decisiones compartidas entre médicos y pacientes.
Evaluación y diagnóstico de las arterias periféricas y la aorta
Se destaca un enfoque integral para evaluar toda la circulación arterial, recomendándose el uso de cuestionarios específicos y pruebas para evaluar capacidad funcional y trastornos depresivos. La guía detalla los métodos de imagen para la evaluación de la aorta torácica y abdominal, como ecocardiografía transtorácica y transesofágica, tomografía computarizada cardiovascular y resonancia magnética cardiovascular, adaptados según la patología.
En el cribado, se recomienda la evaluación de aneurismas aórticos abdominales mediante ecografía Doppler en hombres mayores de 65 años fumadores y familiares de primer grado mayores de 50 años.
Tratamiento médico óptimo
El tratamiento óptimo combina terapias farmacológicas y cambios en el estilo de vida, destacándose:
- Modificaciones del estilo de vida: Dieta mediterránea, actividad física regular y cesación tabáquica.
- Terapias farmacológicas:
- Terapia antitrombótica: Aspirina y clopidogrel son tratamientos de primera línea en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática. La combinación de rivaroxabán y aspirina se recomienda en casos de alto riesgo isquémico.
- Control de la presión arterial: Se recomienda un rango objetivo de presión sistólica de 120-129 mmHg, utilizando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
- Reducción de lípidos: Los pacientes con enfermedad aterosclerótica deben reducir el colesterol LDL en un 50% y alcanzar valores inferiores a 55 mg/dL, utilizando estatinas como primera línea, con opciones adicionales como ezetimiba o inhibidores de PCSK9.
- Manejo de la diabetes: Priorizar el uso de iSGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 con beneficios cardiovasculares comprobados.
Terapias físicas y ejercicio supervisado
El entrenamiento físico supervisado es esencial para pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, con beneficios en capacidad funcional, calidad de vida y condición cardiorrespiratoria. Este debe realizarse tres veces por semana durante 12 semanas. En caso de no disponibilidad, se recomiendan entrenamientos en el hogar o modalidades alternativas como entrenamiento de fuerza o ciclismo.
Enfermedades genéticas y congénitas de la aorta
Para patologías como síndrome de Marfan y otras aortopatías hereditarias, se recomienda una evaluación especializada que incluya pruebas genéticas e imágenes específicas. Se introduce un nuevo enfoque de nomenclatura internacional para la válvula aórtica bicúspide y aortopatías asociadas, recomendándose cirugía para diámetros aórticos mayores de 55 mm o 50 mm según la fenotipificación.
Enfermedad polivascular y complicaciones cardiovasculares asociadas
El término “enfermedad arterial de múltiples sitios” ha sido reemplazado por “enfermedad polivascular”, definida como la presencia de lesiones ateroscleróticas obstructivas en al menos dos territorios arteriales principales. El manejo incluye reducir LDL en un 50% y tratar factores de riesgo modificables de manera proactiva.
En pacientes con insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular, la coexistencia con enfermedad arterial periférica requiere estrategias intensivas de control de riesgos y optimización terapéutica.
Tratamiento quirúrgico e intervencionista
Enfermedad arterial periférica
- Lesiones ilíacas: Angioplastia con o sin stent en arterias ilíacas externas o stents primarios en las arterias ilíacas comunes.
- Lesiones femoropoplíteas: Estrategias con tratamientos liberadores de fármacos como primera elección.
Aneurismas de la aorta
- Aneurisma aórtico abdominal: Vigilancia y reparación electiva para aneurismas saculares mayores de 45 mm en pacientes con esperanza de vida limitada.
- Aneurisma torácico: Reparación electiva recomendada en diámetros mayores de 55 mm en ausencia de enfermedad hereditaria.
Innovaciones en la participación del paciente
Las guías destacan el papel de las tecnologías digitales, como aplicaciones móviles y calculadoras de riesgo personalizadas, que facilitan la prevención secundaria y el monitoreo remoto. Se fomenta la toma de decisiones compartidas y se prioriza el apoyo educativo y psicosocial adaptado a las necesidades de cada paciente.
Limitaciones y brechas identificadas
Si bien estas guías son completas, existen áreas pendientes:
- Falta de inclusión del papel de los médicos de atención primaria y enfermeras de práctica avanzada.
- Recomendaciones limitadas sobre la urgencia de derivaciones quirúrgicas.
- Uso controvertido de cigarrillos electrónicos como herramienta para dejar de fumar.
Conclusiones
Las guías ESC 2024 representan un avance significativo en el manejo de las enfermedades arteriales periféricas y aórticas, proporcionando un marco clínico exhaustivo y actualizado. Sin embargo, su implementación debe complementarse con mejoras en la integración de atención primaria y manejo interdisciplinario. Este enfoque integral, basado en la personalización del tratamiento y el uso de herramientas digitales, promete optimizar los resultados a largo plazo para los pacientes.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Comentarios a la guía ESC 2024 para el tratamiento de las enfermedades arterial periférica y aórtica
