Tratamiento HipolipemianteESC/EAS 2025 · SEC/SEA 2024
Herramienta de apoyo a la decisión clínica basada en las guías ESC/EAS 2025 Focused Update y el Consenso SEC/SEA 2024 para el manejo de las dislipemias
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
Esta guía clínica interactiva orienta el tratamiento hipolipemiante en pacientes adultos aplicando las recomendaciones de las guías ESC/EAS 2025 Focused Update on Lipids y el Consenso SEC/SEA 2024. A partir de los datos del paciente — contexto clínico, valores lipídicos y tratamiento actual — la herramienta determina la categoría de riesgo cardiovascular, el objetivo de LDL-C correspondiente y la secuencia de intervención farmacológica más adecuada.
A diferencia de una tabla estática, la guía incorpora el cálculo integrado de riesgo mediante los modelos SCORE2 (40-69 años) y SCORE2-OP (≥70 años), ambos calibrados para España y los países europeos de riesgo cardiovascular alto. Las recomendaciones resultantes incluyen los fármacos de primera y segunda línea, las novedades de las guías ESC/EAS 2025 — ácido bempedoico como Clase I, evinacumab en HoFH e inclisirán en SCA — y los criterios de financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para iPCSK9 e inclisirán, según el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) nacional vigente.
¿A quién va dirigida?
La guía está diseñada para cardiólogos, médicos internistas, médicos de atención primaria con interés en lípidos y residentes en formación. Es especialmente útil en consulta externa de lípidos y riesgo cardiovascular, sesiones clínicas multidisciplinares, revisión de pacientes en prevención secundaria y en la toma de decisiones de prescripción cuando se valora el inicio o la escalada de tratamiento hipolipemiante.
También puede utilizarse como material de referencia en formación MIR y en la preparación de informes clínicos que incluyan justificación de tratamiento según guías vigentes.
¿Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía clínica interactiva?
La guía cubre los principales escenarios de la práctica lipídica habitual:
- Pacientes en prevención primaria sin enfermedad cardiovascular establecida, con o sin factores de riesgo modificadores (diabetes mellitus, hipercolesterolemia familiar, ERC, Lp(a) elevada).
- Pacientes en prevención secundaria con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, ictus isquémico o AIT).
- Pacientes con síndrome coronario agudo reciente (≤12 meses), donde el objetivo de LDL-C es el más exigente (<40 mg/dL, riesgo extremo).
- Pacientes con insuficiencia cardíaca con o sin ECV aterosclerótica concomitante.
- Poblaciones especiales: hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH), infección por VIH, pacientes oncológicos, ERC estadio 3-4, ancianos frágiles, embarazo y lactancia, y pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal.
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
Esta guía no está indicada en pacientes menores de 18 años ni en hipertrigliceridemias aisladas sin elevación de LDL-C como problema principal. Los pacientes con dislipemia secundaria activa no tratada (hipotiroidismo no controlado, síndrome nefrótico, hepatopatía activa) deben ser evaluados tras corregir la causa subyacente.
El módulo SCORE2/SCORE2-OP no es aplicable en pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida, diabetes mellitus con daño de órgano diana u otras condiciones que implican riesgo alto o muy alto per se: en estos casos la categoría de riesgo se asigna directamente por criterio clínico, sin necesidad del cálculo de riesgo a 10 años.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
La herramienta guía al profesional a través de cinco pasos secuenciales:
- Contexto clínico. Seleccione si el paciente está en prevención primaria, prevención secundaria, ha sufrido un SCA reciente o tiene insuficiencia cardíaca. Esta elección determina la categoría de riesgo de partida y los pasos posteriores.
- SCORE2 / SCORE2-OP (solo prevención primaria). Introduciendo edad, sexo, presión arterial sistólica, tabaquismo activo y perfil lipídico, se calcula el riesgo cardiovascular a 10 años con el modelo validado para España. Si el paciente tiene factores que ya lo sitúan en riesgo alto o muy alto (HF heterocigota, DM con LOD, Lp(a) ≥180 mg/dL), puede omitirse este paso.
- Factores de riesgo y modificadores. Se identifican los factores que estratifican o elevan la categoría de riesgo: presencia de HoFH, multiterritorialidad de la ECV, diabetes mellitus concomitante o evento isquémico reciente en los últimos dos años.
- Valores lipídicos. Introduzca el LDL-C actual (en mg/dL o mmol/L), y opcionalmente triglicéridos y Lp(a), siempre con el tratamiento en curso para reflejar la situación real.
- Tratamiento actual y condiciones especiales. Indique si el paciente está sin tratamiento, con estatina de baja, moderada o alta intensidad, con o sin ezetimiba, ya en triple terapia, o sin estatina por intolerancia documentada. Marque las condiciones especiales que correspondan.
El resultado muestra la categoría de riesgo cardiovascular, el objetivo de LDL-C con la reducción porcentual necesaria, las tarjetas de fármaco con dosis, clase de recomendación y nivel de evidencia, los conectores de escalada terapéutica («+ Añadir»), la evaluación de financiación SNS para los tratamientos inyectables y las notas específicas para poblaciones especiales.
Base clínica: guías ESC/EAS 2025 Focused Update y Consenso SEC/SEA 2024
Las guías ESC/EAS 2025 actualizan de forma enfocada los objetivos y la secuencia de tratamiento hipolipemiante, incorporando evidencia de los últimos ensayos clínicos de gran envergadura. Las novedades con mayor impacto en la práctica clínica respecto a las guías de 2019 son las siguientes:
- Ácido bempedoico (Clase I, nivel B). El ensayo CLEAR Outcomes (2023) demostró reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores con bempedoico 180 mg/día en pacientes con intolerancia a estatinas o que no toleran la dosis óptima, consolidando su posición como alternativa oral de primera línea en este escenario y no solo como complemento.
- Inclisirán en SCA (Clase I). El ARNip interferente frente a PCSK9 se incluye ahora con indicación Clase I para inicio en el mismo ingreso hospitalario del síndrome coronario agudo, junto a los anticuerpos anti-PCSK9 ya consolidados. Su posología bisemestral en mantenimiento (dos inyecciones al año) representa una ventaja diferencial en adherencia.
- Evinacumab en HoFH (Clase I). El anticuerpo anti-ANGPTL3 recibe recomendación Clase I para la HoFH, especialmente en el fenotipo grave con actividad nula o residual del receptor LDL, donde los iPCSK9 clásicos tienen eficacia limitada.
- Pitavastatina en VIH (Clase I, nivel B). El ensayo REPRIEVE demostró que pitavastatina 4 mg/día reduce eventos cardiovasculares mayores en personas con VIH ≥40 años, independientemente del LDL-C basal.
- Estatinas en cardiooncología (Clase IIa, nivel B). El ensayo STOP-CA avala el uso de estatinas en pacientes oncológicos de riesgo CV alto tratados con antraciclinas para reducir la cardiotoxicidad.
El Consenso SEC/SEA 2024 (REC:CardioClinics 2024;59:261-346) adapta estas recomendaciones al contexto asistencial español, detallando los criterios de acceso al SNS para iPCSK9 e inclisirán y las particularidades del sistema sanitario nacional.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre SCORE2 y SCORE2-OP?
SCORE2 estima el riesgo cardiovascular a 10 años en personas de 40 a 69 años sin enfermedad cardiovascular establecida. SCORE2-OP (Older Persons) aplica a partir de los 70 años e incorpora el riesgo competitivo de muerte por causas no cardiovasculares, que es mayor en pacientes de edad avanzada. Ambos modelos han sido validados y calibrados específicamente para países europeos de riesgo CV alto como España, utilizando los coeficientes publicados en el European Heart Journal 2021;42:2439-2454. Esta guía aplica automáticamente el modelo correcto según la edad introducida.
¿Con qué LDL-C se puede acceder a un iPCSK9 financiado por el SNS?
El Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) nacional establece como requisito principal un LDL-C ≥100 mg/dL a pesar de tratamiento oral optimizado (estatina de alta intensidad + ezetimiba 10 mg durante al menos 3 meses, o intolerancia documentada a estatinas), en pacientes con riesgo cardiovascular muy alto o extremo. Esta guía evalúa automáticamente este criterio y muestra si se cumple o no para los agentes inyectables disponibles. Los criterios pueden variar por comunidad autónoma y actualizaciones del CIPM.
¿Qué ventaja tiene el ácido bempedoico respecto a una estatina en intolerantes?
El ácido bempedoico inhibe la ATP-citrato liasa, enzima situada upstream de la HMG-CoA reductasa en la vía del mevalonato. A diferencia de las estatinas, no se activa en el músculo esquelético, por lo que no produce el efecto miotóxico que causa las mialgias. En el ensayo CLEAR Outcomes redujo el LDL-C en torno a un 15-25% adicional y demostró reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores (HR 0,87) en pacientes con intolerancia a estatinas. Las guías ESC/EAS 2025 le otorgan Clase I, nivel B, como tratamiento de primera línea en este escenario.
¿Cuándo está indicado el Icosapento de Etilo?
El Icosapento de Etilo (EPA puro) a dosis de 2 × 2 g/día con las comidas está indicado en pacientes con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos 135-499 mg/dL) en tratamiento con estatina y riesgo cardiovascular alto, muy alto o extremo. El ensayo REDUCE-IT demostró una reducción relativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores del 25% (HR 0,75) con este tratamiento. Es fundamental utilizar exclusivamente ácido icosapentaenoico puro y no mezclas de EPA y DHA, ya que los estudios con preparados combinados no han mostrado el mismo beneficio.
¿Puede usarse esta guía en un paciente en diálisis?
Sí, mediante el módulo de condiciones especiales. En pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal (ERC estadio 5D), los grandes ensayos clínicos (AURORA, 4D) no demostraron reducción de mortalidad cardiovascular con estatinas iniciadas en esta fase. Por este motivo, las guías ESC/EAS 2025 no recomiendan iniciar estatinas de novo en diálisis, aunque sí mantenerlas si el paciente ya las tomaba previamente al inicio de la terapia renal sustitutiva.
¿Qué ocurre si el paciente ya está en triple terapia y no alcanza el objetivo?
Si con triple terapia (estatina de alta intensidad + ezetimiba + inhibidor de PCSK9 o inclisirán) no se alcanza el objetivo de LDL-C, la guía indica la necesidad de evaluar adherencia terapéutica y descartar causas secundarias de dislipemia. En estos casos, especialmente en HoFH grave o riesgo extremo refractario, se recomienda derivar a una Unidad Especializada de Lípidos para valorar opciones adicionales como la aféresis de LDL o, en HoFH, el tratamiento con evinacumab.
Referencias
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: 2025 Focused Update. Eur Heart J. 2024. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae893
- Barrios V, Escobar C, Arrarte V, et al. Consenso SEC/SEA 2024 sobre el tratamiento de las dislipemias en pacientes con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de padecerla. REC:CardioClinics. 2024;59:261-346. DOI: 10.1016/j.rccl.2024.01.002
- SCORE2 Working Group; ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42:2439-2454. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab309
- SCORE2-OP Working Group; ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-OP risk scores: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular events in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021;42:2395-2405. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab312
- Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389:2221-2232. [CLEAR Outcomes — bempedoico]. DOI: 10.1056/NEJMoa2301957
- Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380:11-22. [REDUCE-IT]. DOI: 10.1056/NEJMoa1812792
- Ridker PM, Bhatt DL, Pradhan AD, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy. [REPRIEVE — pitavastatina VIH]. N Engl J Med. 2023;389:174-185. DOI: 10.1056/NEJMoa2202895
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Informe de Posicionamiento Terapéutico de evolocumab (Repatha®) y alirocumab (Praluent®). Madrid: AEMPS; 2018. Disponible en: www.aemps.gob.es
