Tratamiento Antianginoso
en Síndromes Coronarios Crónicos
Escalera de tratamiento personalizada según las Guías ESC 2024 para el Manejo de los Síndromes Coronarios Crónicos
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
Esta guía clínica interactiva de tratamiento antianginoso en síndromes coronarios crónicos (SCC) permite seleccionar, paso a paso, la escalera farmacológica más adecuada para cada paciente según las Guías ESC 2024 para el Manejo de los Síndromes Coronarios Crónicos (Vrints C et al. Eur Heart J. 2024;45:3415–3537). La herramienta integra el mecanismo fisiopatológico de la angina, el perfil hemodinámico y las principales comorbilidades para generar una escalera de tratamiento individualizada, con los fármacos recomendados, sus dosis habituales, las clases de recomendación y los niveles de evidencia correspondientes.
La novedad más relevante de la versión 2024 respecto a la edición anterior de 2019 es el abandono del esquema rígido de primera y segunda línea en favor de un enfoque personalizado —denominado Enfoque Diamante— que parte del mecanismo fisiopatológico predominante y adapta la elección del fármaco al perfil individual del paciente. Esta guía clínica interactiva traslada esa filosofía a la práctica diaria mediante un algoritmo de cuatro pasos que el clínico puede resolver en menos de un minuto.
¿A quién va dirigida?
La herramienta está diseñada para cardiólogos, médicos internistas, médicos de familia con práctica en cardiología y residentes en formación. Es especialmente útil en la consulta externa de cardiología, en revisiones de pacientes con cardiopatía isquémica estable y en sesiones clínicas o docentes donde se requiera una referencia rápida a las recomendaciones vigentes. También puede emplearse como apoyo en la formación MIR para la toma de decisiones terapéuticas en cardiopatía isquémica crónica.
¿Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía clínica interactiva?
La guía está indicada para pacientes con síndrome coronario crónico ya diagnosticado o en seguimiento, en cualquiera de sus formas de presentación clínica:
- Angina estable de esfuerzo con enfermedad coronaria obstructiva documentada (coronariografía, CCTA o FFR positivo).
- Angina con arterias coronarias no obstructivas por vasoespasmo coronario documentado o con alta sospecha clínica (ANOCA-vasoespasmo).
- Angina o isquemia con arterias coronarias no obstructivas por disfunción microvascular (ANOCA/INOCA-microvascular).
- Pacientes con mecanismo aún no completamente aclarado, en los que se ha descartado síndrome coronario agudo y se está completando el estudio.
- Pacientes en cualquier punto de la escalera terapéutica: inicio de tratamiento, control insuficiente con monoterapia o angina refractaria a varios fármacos.
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
Esta guía clínica interactiva no está indicada en los siguientes contextos:
- Síndrome coronario agudo (SCACEST, SCASEST o angina inestable): el manejo agudo requiere un protocolo específico y no se contempla en esta herramienta.
- Insuficiencia cardíaca descompensada activa: el ajuste del tratamiento debe realizarse en el contexto del manejo integral de la IC, no de forma aislada con este algoritmo.
- Angina de causa no coronaria (miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica severa, anemia severa u otras causas extracardíacas): requieren abordajes específicos fuera del alcance de esta guía.
- Pacientes pediátricos: las recomendaciones ESC 2024 están basadas en población adulta.
Asimismo, la herramienta no incluye recomendaciones sobre tratamiento antitrombótico, hipolipemiante ni modificación de otros factores de riesgo cardiovascular, que se abordan en otras secciones de las mismas guías.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
- Paso 1 — Mecanismo de la angina: seleccionar el sustrato fisiopatológico predominante entre CAD obstructiva confirmada, ANOCA por vasoespasmo, ANOCA/INOCA microvascular o mecanismo no aclarado. Esta elección determina la rama del algoritmo y el fármaco de primera elección.
- Paso 2 — Perfil hemodinámico: indicar el ritmo (sinusal o fibrilación auricular), la frecuencia cardíaca en reposo y la tensión arterial basal. Estos datos condicionan directamente la selección entre beta-bloqueantes, calcioantagonistas dihidropiridínicos o no dihidropiridínicos.
- Paso 3 — Comorbilidades: registrar la fracción de eyección del VI (FEVI), la presencia de insuficiencia cardíaca clínica activa y la existencia de asma bronquial o EPOC significativo. Estos factores determinan las contraindicaciones personalizadas y el orden de los escalones terapéuticos.
- Resultado — Escalera de tratamiento: la herramienta muestra una escalera personalizada desde el rescate con nitratos de acción corta hasta la orientación hacia revascularización, pasando por cada escalón con el fármaco, la dosis habitual, la clase de recomendación ESC y el nivel de evidencia. Al pie del resultado se muestra un panel de fármacos a evitar específicamente en ese paciente, con la justificación clínica y la evidencia de base.
Si el paciente ya está en tratamiento, el médico puede identificar en qué escalón se encuentra y avanzar desde ese punto, sin necesidad de reiniciar la escalera desde cero.
Base clínica: Guías ESC 2024 para el Manejo de los Síndromes Coronarios Crónicos
Las Guías ESC 2024 suponen una actualización sustancial respecto a la versión de 2019 en el apartado del tratamiento antianginoso. Los cambios con mayor impacto en la práctica diaria son los siguientes:
Abandono del esquema rígido de líneas terapéuticas. Las guías eliminan la clasificación formal de fármacos de primera y segunda línea para adoptar un enfoque individualizado. La elección del agente antianginoso debe partir del mecanismo fisiopatológico de la isquemia, el perfil hemodinámico del paciente (frecuencia cardíaca, tensión arterial, función ventricular) y las comorbilidades relevantes.
Diferenciación terapéutica por endotipo. Las guías dedican por primera vez una sección específica al tratamiento diferenciado de la ANOCA y la INOCA, reconociendo que el vasoespasmo coronario y la disfunción microvascular requieren estrategias farmacológicas propias. Para el vasoespasmo puro, los calcioantagonistas son la primera elección con evidencia de clase IA. Para la disfunción microvascular, se incorpora el IECA como nueva recomendación por su efecto sobre la función endotelial.
Ivabradina: nueva contraindicación activa en FEVI preservada sin IC. El cambio más llamativo es la recomendación Clase III para la ivabradina como add-on antianginoso en SCC con FEVI >40% y sin insuficiencia cardíaca clínica. Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo SIGNIFY, que demostró ausencia de beneficio en el endpoint primario y, en el subgrupo de pacientes con angina de grado CCS ≥II, un aumento significativo de eventos cardiovasculares. La ivabradina mantiene su indicación con clase IIa en pacientes con FEVI <40%.
Descenso de nivel de evidencia de beta-bloqueantes y calcioantagonistas. Aunque se mantienen como tratamiento de primera línea (Clase I), el nivel de evidencia se recalifica de A a B, reflejando la limitación de los estudios clásicos de registro, realizados con diseños metodológicos y endpoints distintos a los actuales.
Ranolazina y nitratos prolongados en escalón IIa. Se consolida la ranolazina como add-on de primera elección cuando los agentes hemodinámicos no logran control suficiente, especialmente por su seguridad en pacientes con hipotensión o bradicardia.
Trimetazidina en escalón IIb. Desciende desde IIa en 2019 hasta IIb en la versión actual, reflejando la ausencia de nuevos estudios de soporte desde su último análisis.
Preguntas frecuentes
¿Puedo combinar beta-bloqueante con verapamilo o diltiazem si el paciente no controla la angina?
No. La combinación de un beta-bloqueante con un calcioantagonista no dihidropiridínico (verapamilo o diltiazem) está contraindicada independientemente del contexto, por el riesgo de bloqueo auriculoventricular de alto grado y bradicardia severa. Si se requiere combinar, la opción segura es beta-bloqueante más calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino, nifedipino retard o felodipino), que tienen efectos complementarios sin interferencia cronotrópica negativa.
¿Por qué la ivabradina está contraindicada en angina estable si el paciente tiene FC elevada y no tolera más dosis de beta-bloqueante?
El ensayo SIGNIFY testó exactamente ese escenario en más de 19.000 pacientes con SCC, FEVI >40% y sin IC. No solo no hubo beneficio en el endpoint primario, sino que en el subgrupo con angina limitante (clase CCS ≥II) ivabradina se asoció a un aumento significativo de muerte cardiovascular e IAM (HR 1,18; p=0,02). La hipótesis es que al reducir los síntomas sin resolver la isquemia, los pacientes aumentan su actividad y su demanda miocárdica. Las guías ESC 2024 emiten por ello una recomendación Clase III. La alternativa correcta en ese escenario es añadir amlodipino, ranolazina o nitratos de acción prolongada.
¿Qué fármacos antianginosos son seguros en un paciente con FEVI reducida (<40%)?
Los beta-bloqueantes son la primera línea y tienen indicación tanto antianginosa como pronóstica en la IC-FEVIr. Como add-on se puede añadir amlodipino o felodipino (los únicos CCB con seguridad demostrada en FEVI baja). La ranolazina es segura y especialmente útil por su ausencia de efecto inotrópico negativo. La ivabradina tiene indicación IIa si el paciente está en ritmo sinusal con FC ≥70 lpm. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) están contraindicados por su efecto inotrópico negativo.
¿Cómo se trata la angina en un paciente con fibrilación auricular permanente?
En FA, la elección entre beta-bloqueante o calcioantagonista no-DHP (verapamilo o diltiazem) se orienta principalmente al control de la frecuencia ventricular. Nunca deben combinarse ambos por riesgo de BAV severo. Si persiste la angina una vez controlada la FC, el escalón siguiente es añadir ranolazina (sin efecto cronotrópico negativo) o nitratos de acción prolongada. La ivabradina no es eficaz en FA ya que actúa sobre el nodo sinusal.
¿Cuándo está indicado plantear la revascularización en un paciente con angina en tratamiento médico?
Las Guías ESC 2024 reservan la revascularización para dos indicaciones principales: la presencia de isquemia funcionalmente significativa en CAD obstructiva con síntomas refractarios al tratamiento médico óptimo, y la enfermedad coronaria de alto riesgo anatómico (tronco coronario izquierdo, enfermedad multivaso con diabetes). En pacientes con función ventricular conservada y sin afectación del TCl ni de la DA proximal, la revascularización no ha demostrado mejoría en la supervivencia respecto al tratamiento médico óptimo. Antes de plantear la revascularización debe verificarse que el tratamiento antianginoso se ha escalado correctamente hasta el máximo tolerado.
¿Qué diferencia hay en el tratamiento entre angina por vasoespasmo y angina microvascular?
Son endotipos distintos con estrategias diferenciadas. En el vasoespasmo coronario, los calcioantagonistas (preferentemente verapamilo o diltiazem si no hay IC) tienen indicación Clase IA y los beta-bloqueantes están contraindicados porque pueden exacerbar el espasmo. En la disfunción microvascular, los beta-bloqueantes y los CCB son útiles para reducir la demanda, y las guías ESC 2024 incorporan como novedad los IECA (clase IIa) por su efecto beneficioso sobre la función endotelial microvascular. La ranolazina es eficaz en ambos endotipos.
Referencias
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177
- Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372(9641):807–816. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61170-8
- Fox K, Ford I, Steg PG, Tardif JC, Tendera M, Ferrari R; SIGNIFY Investigators. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure. N Engl J Med. 2014;371(12):1091–1099. DOI: 10.1056/NEJMoa1406430
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425
