Insuficiencia Cardíaca
Guías ESC 2021 · Actualización 2023
Suite clínica para el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la IC según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, avaladas por la Sociedad Española de Cardiología
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
Esta guía clínica interactiva de insuficiencia cardíaca ESC 2021 es una herramienta de apoyo a la decisión clínica que integra en un único recurso los cuatro grandes ámbitos del manejo de la insuficiencia cardíaca (IC): el diagnóstico y clasificación, el tratamiento farmacológico, la indicación de dispositivos e IC avanzada, y el manejo de la IC aguda descompensada. Está desarrollada a partir de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica, su Actualización de 2023 y el correspondiente aval y traducción de la Sociedad Española de Cardiología.
La herramienta no se limita a mostrar umbrales o tablas estáticas: implementa el algoritmo clínico completo de cada guía, personaliza las recomendaciones en función de los datos del paciente y presenta las indicaciones con su clase y nivel de evidencia actualizados. Incluye además las novedades más relevantes respecto a las guías previas de 2016, como la bajada de clase del DAI en etiología no isquémica, el ascenso de los iSGLT2 a Clase I-A en todos los fenotipos y la recomendación Clase I de inicio precoz del tratamiento oral modificador antes del alta hospitalaria basada en el ensayo STRONG-HF.
¿A quién va dirigida?
La guía clínica interactiva está dirigida a cardiólogos, médicos internistas y residentes de ambas especialidades que atienden pacientes con insuficiencia cardíaca en cualquier ámbito asistencial: consulta externa de IC, hospitalización en planta o en unidad coronaria, guardia de cardiología y urgencias hospitalarias. También es útil como herramienta de referencia rápida durante sesiones clínicas, reuniones de Heart Team y formación de médicos en formación especializada.
Cada módulo está diseñado para ser utilizado de forma independiente según la necesidad del momento: el Módulo 1 en la primera evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de IC, el Módulo 2 en la consulta de seguimiento para optimizar el tratamiento, el Módulo 3 antes de una derivación para estudio de dispositivos o ante la sospecha de IC avanzada, y el Módulo 4 en urgencias o planta ante un ingreso por descompensación aguda.
¿Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía clínica interactiva?
La herramienta cubre el espectro completo de la insuficiencia cardíaca del adulto tal como lo define la guía ESC 2021: pacientes con IC de nueva presentación y aquellos con IC crónica ya diagnosticada, incluyendo los tres fenotipos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: ICFEr (FEVI ≤40%), ICFElr (FEVI 41-49%) e ICFEp (FEVI ≥50% con evidencia de alteración estructural o funcional). El Módulo 4 cubre además las cuatro presentaciones clínicas de la IC aguda reconocidas por la ESC: la IC crónica agudamente descompensada, el edema agudo de pulmón, el shock cardiogénico y la IC derecha aislada.
Para obtener recomendaciones completas y personalizadas, el paciente debe tener al menos un ECG reciente, una determinación de péptidos natriuréticos y un ecocardiograma transtorácico disponible. En el Módulo 2 se necesitan además los parámetros analíticos básicos (TFGe, K⁺ sérico, PA), y en el Módulo 4 los parámetros vitales del momento agudo (PA sistólica y SpO₂).
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
Esta guía clínica interactiva no está validada para menores de 18 años, para pacientes con IC secundaria a cardiopatías congénitas complejas del adulto ni para la IC en el contexto del embarazo, situaciones en las que las recomendaciones de las guías generales de IC pueden requerir modificaciones significativas. Tampoco reemplaza la evaluación en contextos de alta complejidad como el shock cardiogénico refractario con soporte mecánico circulatorio activo, el período inmediato post-trasplante cardíaco o la IC en el contexto de un síndrome coronario agudo con indicación urgente de revascularización, donde la toma de decisiones debe realizarse en tiempo real por un equipo multidisciplinar con monitorización hemodinámica invasiva.
Asimismo, las indicaciones de dispositivos del Módulo 3 son orientativas y deben ser validadas por la unidad de IC o arritmología correspondiente antes del implante definitivo.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
Al acceder a la herramienta se presenta un portal de cuatro tarjetas que corresponden a los cuatro módulos. El usuario selecciona el módulo que necesita en función de la situación clínica del paciente y avanza a través de una secuencia de pasos guiados.
En el Módulo 1 (Diagnóstico), se registran los síntomas y signos del paciente, el resultado del ECG y de los péptidos natriuréticos, los hallazgos del ecocardiograma y la clase funcional NYHA. La herramienta aplica el algoritmo diagnóstico de la guía ESC 2021 y determina si el diagnóstico es confirmado, probable, poco probable o posible, clasificando además el fenotipo (ICFEr, ICFElr o ICFEp) y las pruebas pendientes para completar el estudio.
En el Módulo 2 (Tratamiento farmacológico), se parte del fenotipo —importable automáticamente desde el Módulo 1 si se ha utilizado previamente— y se introducen los parámetros clínicos relevantes (FC, ritmo, PA, TFGe, K⁺) y las comorbilidades del paciente. El resultado muestra los cuatro pilares del tratamiento en formato semáforo (indicado, precaución, contraindicado) con los motivos individualizados, las dosis objetivo de los ensayos pivotales y los tratamientos adicionales indicados: quelantes de potasio si la hiperpotasemia bloquea algún pilar, hierro intravenoso en ferropenia, ivabradina, vericiguat, finerenona en ICFEp con DM2 y ERC, y diuréticos si hay congestión activa.
En el Módulo 3 (Dispositivos e IC avanzada), se evalúa la indicación de DAI en prevención primaria y secundaria —con la distinción explícita entre etiología isquémica (Clase I-A) y no isquémica (Clase IIa-A) introducida en ESC 2021— y la indicación de TRC según la morfología y duración del QRS. Si coexisten ambas indicaciones, la herramienta orienta sobre la elección entre TRC-D y TRC-MP. La evaluación de IC avanzada recoge los cuatro criterios ESC 2021 y, si se cumplen, presenta las opciones terapéuticas disponibles con sus clases de recomendación: trasplante cardíaco (Clase I-C), DAVI, inotrópicos IV y cuidados paliativos.
En el Módulo 4 (IC aguda descompensada), se identifica la presentación clínica principal y se introducen los parámetros vitales del momento agudo. En el segundo paso, se marcan los signos de congestión e hipoperfusión presentes, y el perfil hemodinámico de Nohria-Stevenson (A, B, L o C) se determina automáticamente con visualización en un diagrama 2×2 en tiempo real. El resultado incluye el algoritmo de tratamiento escalonado personalizado al perfil: oxigenoterapia y VNI, diuréticos IV con dosis calculada según el tratamiento diurético previo, vasodilatadores (con la nota de que bajaron a Clase IIb-B en ESC 2021), inotrópicos y vasopresores, manejo del betabloqueante, inicio del TMO antes del alta siguiendo STRONG-HF, y los criterios de alta hospitalaria segura.
Base clínica: Guías ESC 2021 y Actualización 2023
La herramienta implementa las recomendaciones de las Guías ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica, publicadas en el European Heart Journal en septiembre de 2021, y su Actualización de 2023 publicada en octubre del mismo año. Estas guías constituyen el documento de referencia más completo sobre IC publicado hasta la fecha por la Sociedad Europea de Cardiología, con más de 500 recomendaciones clasificadas según clase y nivel de evidencia.
Entre los cambios con mayor impacto práctico respecto a las guías de 2016 que esta herramienta refleja se encuentran: la incorporación de los iSGLT2 como cuarto pilar de la cuádruple terapia en ICFEr con Clase I-A (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced); su extensión a ICFElr e ICFEp con Clase I-A en la Actualización 2023 (DELIVER, EMPEROR-Preserved); la bajada del DAI en etiología no isquémica de Clase I a IIa (DANISH); el descenso de la TRC con BRI y QRS 130-149 ms de Clase I a IIa; la primera indicación explícita de trasplante cardíaco con Clase I-C; la bajada de los vasodilatadores IV en IC aguda de IIa a IIb; y la recomendación Clase I de inicio precoz del TMO y seguimiento post-alta basada en STRONG-HF.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre ICFEr, ICFElr e ICFEp y por qué importa para el tratamiento?
La clasificación por FEVI es el eje central del tratamiento en las guías ESC 2021. La ICFEr (FEVI ≤40%) tiene la evidencia más sólida: cuatro pilares con Clase I-A. La ICFElr (FEVI 41-49%) incorporó los iSGLT2 como Clase I-A en la Actualización 2023, mientras que el resto de pilares se mantienen en Clase IIb-C. La ICFEp (FEVI ≥50% con alteración estructural o funcional) solo dispone de los iSGLT2 con evidencia sólida (Clase I-A), siendo el tratamiento del resto de comorbilidades la principal diana terapéutica.
¿Por qué el DAI tiene diferente clase de recomendación según la etiología de la IC?
En las guías de 2016, el DAI en prevención primaria tenía Clase I-A independientemente de la etiología. Las guías ESC 2021 bajaron la indicación en etiología no isquémica a Clase IIa-A, basándose en los resultados del estudio DANISH, que no demostró beneficio significativo en mortalidad total en este subgrupo (aunque sí redujo la muerte súbita, compensada por menor mortalidad no arrítmica). La indicación en etiología isquémica se mantiene en Clase I-A. Esta distinción obliga a una conversación individualizada con el paciente antes del implante.
¿Qué papel tienen los quelantes de potasio (patiromer y ciclosilicato) en el tratamiento de la IC?
La hiperpotasemia es una de las principales barreras para optimizar el tratamiento modificador de la enfermedad, especialmente el ARM y el IECA/ARNI. Patiromer y ciclosilicato sódico de zirconio actúan como habilitadores del tratamiento: al normalizar el K⁺ sérico, permiten iniciar o mantener los pilares que elevan la potasemia. Los ensayos DIAMOND (patiromer) y REALIZE-K (ciclosilicato) demostraron menor tasa de hiperpotasemia y mayor mantenimiento del ARM en ICFEr. En la guía ESC 2021 tienen indicación Clase IIb-B, respaldada por el Consenso SEC-SEMI 2022. El ciclosilicato requiere precaución en IC descompensada por su mecanismo de intercambio K⁺/Na⁺, que puede favorecer la retención hidrosalina.
¿Cuándo debe considerarse la derivación por IC avanzada?
La IC avanzada se confirma cuando coexisten los cuatro criterios ESC 2021: síntomas graves persistentes (NYHA III-IV refractario), disfunción cardíaca grave (FEVI ≤30% u otros parámetros hemodinámicos alterados), al menos un episodio de descompensación grave en los últimos 12 meses y deterioro grave de la capacidad funcional (VO₂ pico ≤12 mL/kg/min o test de 6 minutos marcha menor de 300 metros). Ante los cuatro criterios, la derivación urgente a una unidad de IC avanzada o centro de trasplante es Clase I. Con tres de cuatro criterios se recomienda seguimiento estrecho con baja tolerancia para la derivación si el cuarto criterio se cumple.
¿Qué implica la recomendación STRONG-HF antes del alta por IC aguda?
La Actualización ESC 2023 incorporó con Clase I la recomendación de iniciar y titular el tratamiento oral modificador de la enfermedad en las 48 horas previas al alta hospitalaria, con una primera visita ambulatoria en la primera semana post-alta. El ensayo STRONG-HF demostró que esta estrategia redujo la combinación de reingreso por IC y mortalidad a 180 días en un 34% (HR 0,66; P=0,0009). En la práctica, implica que el ingreso por IC aguda debe considerarse una oportunidad para iniciar los cuatro pilares a dosis bajas antes del alta, no un período de espera hasta la estabilización completa.
¿Por qué los vasodilatadores IV en la IC aguda tienen ahora menos recomendación que antes?
En las guías ESC 2016, los vasodilatadores IV en IC aguda tenían Clase IIa-B. Las guías ESC 2021 los bajaron a Clase IIb-B, al no disponerse de evidencia robusta de beneficio clínico en ensayos aleatorizados modernos. Siguen siendo una opción razonable cuando la PA sistólica es mayor de 110 mmHg en pacientes congestionados sin hipoperfusión, especialmente en edema agudo de pulmón con hipertensión, pero ya no se consideran una intervención de primera línea equiparable a los diuréticos.
Referencias
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-39. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195
- Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Comentarios a la guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1-e114. DOI: 10.1016/j.recesp.2021.11.016
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400(10367):1938-52. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1
- Almenar L, González-Franco Á; Grupo de Trabajo para el Estudio de la Hiperpotasemia. Consenso sobre el manejo de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca: recomendaciones de la SEC-SEMI. Rev Clin Esp. 2022;222(4):235-40. DOI: 10.1016/j.rce.2021.02.007
