Guía Clínica Interactiva de Amiloidosis Cardíaca: cómo usar esta herramienta y cómo interpretar sus resultados

Esta guía clínica interactiva ha sido diseñada para ayudar al cardiólogo y al internista a estructurar el proceso diagnóstico, la estadificación pronóstica y las decisiones terapéuticas en pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de amiloidosis cardiaca. El contenido se basa en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021), el American College of Cardiology (ACC 2023 y 2025), y el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la AEMPS publicado en diciembre de 2025, con la información de financiación del SNS español actualizada a abril de 2026.

A continuación se explican en detalle las variables utilizadas en cada módulo, la lógica clínica que subyace al algoritmo y las claves para interpretar el informe generado al final.

Módulo 1 - Sospecha clínica: por qué la amiloidosis cardíaca se diagnostica tarde

La amiloidosis cardiaca sigue siendo una enfermedad ampliamente infradiagnosticada. Estudios de autopsia y series histopatológicas demuestran que entre el 13 y el 25 % de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) mayores de 75 años presentan depósitos de amiloide en el miocardio, la mayoría sin diagnóstico en vida. La razón principal es que sus manifestaciones se solapan con patologías mucho más frecuentes: hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica o simplemente la «vejez cardiaca».

La herramienta recoge en este primer módulo los hallazgos centinela que deben disparar la sospecha clínica. Se dividen en tres categorías:

Señales cardíacas

La hipertrofia ventricular izquierda ≥12 mm sin hipertensión arterial que la justifique es el hallazgo más frecuente. El patrón de apical sparing en el strain longitudinal global —con reducción de la deformación miocárdica en los segmentos basales respetando relativamente el ápex— es altamente específico de amiloidosis cardiaca. Otros hallazgos relevantes incluyen el engrosamiento biventricular con afectación del tabique interauricular, el bajo voltaje paradójico en el ECG (voltaje reducido a pesar de la hipertrofia visible en el ecocardiograma), los trastornos de conducción sin causa estructural clara y la estenosis aórtica de bajo flujo / bajo gradiente paradójica, en la que la disfunción cardiaca subyacente no se explica solo por la valvulopatía.

Señales extracardíacas

La amiloidosis por transtiretina (ATTR) es una enfermedad sistémica. El síndrome del túnel carpiano bilateral, especialmente si ha requerido cirugía, precede al diagnóstico cardiaco en una mediana de 5-6 años en la variante silvestre (ATTRwt). La rotura espontánea del tendón del bíceps («signo de Popeye») tiene una especificidad muy elevada para ATTR. La estenosis espinal lumbar, la neuropatía periférica sensitivo-motora y la disfunción autonómica (hipotensión ortostática, estreñimiento o diarrea de causa no explicada) son también manifestaciones frecuentes, especialmente en las formas hereditarias (ATTRv).

Señales específicas de amiloidosis AL

La macroglosia, la púrpura periorbital, el déficit adquirido de factor X y el síndrome nefrótico en ausencia de nefropatía diabética son hallazgos que orientan específicamente hacia la amiloidosis por cadenas ligeras (AL), cuyo pronóstico sin tratamiento es el peor de todas las formas. La presencia de cualquiera de estos signos junto con afectación cardiaca obliga a derivación urgente a Hematología.

Módulo 2 - Algoritmo diagnóstico: los dos ejes que no se pueden omitir

El diagnóstico de amiloidosis cardiaca se estructura en dos ejes paralelos e imprescindibles:

Eje 1: descarte de amiloidosis AL mediante estudio de proteína monoclonal

Este paso es previo a cualquier otro. La solicitud debe incluir obligatoriamente los tres componentes: inmunofijación en suero (IFE-S), inmunofijación en orina de 24 horas (IFE-O) y cadenas ligeras libres en suero (FLC o Freelite). La electroforesis convencional tiene una sensibilidad insuficiente y no puede utilizarse de forma aislada para descartar AL. Si cualquiera de los tres componentes es positivo, existe una gammapatía monoclonal que debe ser evaluada por Hematología.

Eje 2: confirmación de ATTR mediante gammagrafía con difosfonatos

La gammagrafía cardiaca con trazadores de difosfonatos —DPD (ácido 3,3-difosfonopropiónico), PYP (pirofosfato de tecnecio-99m) o HMDP (hidroximetilen-difosfonato)— capta selectivamente los depósitos de ATTR en el miocardio. La clasificación de Perugini cuantifica la captación miocárdica en relación con la captación ósea en cuatro grados (0 a 3). Los grados 2 y 3 con proteína monoclonal negativa son diagnósticos de ATTR-CM sin necesidad de biopsia, con una especificidad superior al 99 % en series publicadas. El grado 1 no es diagnóstico por sí solo y requiere biopsia para confirmación.

La combinación de estos dos resultados genera la conclusión diagnóstica que muestra la herramienta. Es fundamental entender que una gammagrafía positiva con proteína monoclonal también positiva no permite un diagnóstico no invasivo de ATTR: la coexistencia de gammapatía monoclonal y captación gammagráfica obliga siempre a biopsia con espectroscopía de masas para tipificar el subtipo de amiloide, ya que un error en la tipificación conlleva un error terapéutico de consecuencias graves.

Módulo 3 - Tipo de amiloidosis y estadificación NAC

Tipos de amiloidosis cardiaca

Las dos formas principales con tratamiento modificador disponible son la ATTR y la AL. La ATTR se divide a su vez en:

• ATTRwt (silvestre): sin mutación en el gen TTR, de aparición esporádica, predominante en varones mayores de 70 años con fenotipo exclusivamente cardiaco.
• ATTRv (hereditaria o variante): causada por una mutación patogénica en el gen TTR, con herencia autosómica dominante y penetrancia variable según la variante. Las variantes más prevalentes en España son Val122Ile, Val30Met (frecuente en Portugal, Suecia y Mallorca) y Thr60Ala. En formas con afectación neurológica predominante o mixta (cardiaca + neurológica), la elección del tratamiento modificador puede diferir.

El sistema de estadificación NAC

El sistema NAC (Natural history Amyloid Cardiac) es el modelo pronóstico de referencia para ATTR-CM. Utiliza dos parámetros: NT-proBNP (punto de corte ≥3.000 pg/mL) y el filtrado glomerular estimado (FGe, punto de corte <45 mL/min/1,73 m²). Un tercer biomarcador opcional, la troponina T ultrasensible (punto de corte ≥0,05 ng/mL), permite diferenciar el estadio III del IIIb.

• Estadio I: NT-proBNP <3.000 pg/mL y FGe ≥45. Supervivencia media estimada ~69 meses sin terapia modificadora. Candidato óptimo a inicio precoz de tratamiento.
• Estadio II: NT-proBNP ≥3.000 pg/mL o FGe <45 (solo uno de los dos criterios). Supervivencia media ~46 meses.
• Estadio III: ambos criterios alterados, TnT <0,05. Supervivencia media ~24 meses.
• Estadio IIIb: ambos criterios alterados, TnT ≥0,05. Supervivencia media inferior a 12 meses. La evidencia de beneficio de la terapia modificadora en este estadio es muy limitada.

Módulo 4 - Comorbilidades relevantes para la decisión terapéutica

Clase funcional NYHA

Es el principal criterio de elegibilidad para los ensayos pivotales de tafamidis (ATTR-ACT) y acoramidis (ATTRibutE-CM). Ambos incluyeron exclusivamente pacientes en NYHA I-III. Los pacientes en NYHA IV tienen una evidencia muy limitada de beneficio con los estabilizadores de TTR y deben orientarse hacia cuidados de soporte y valoración de trasplante cardiaco en centros seleccionados.

Fibrilación auricular

La prevalencia de FA en amiloidosis cardiaca es del 40-70 %, muy superior a la de otras miocardiopatías. La infiltración amiloide del tejido auricular favorece la fibrosis, el remodelado y la génesis de trombos. El riesgo tromboembólico es elevado independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VASc, por lo que la anticoagulación oral —preferiblemente con anticoagulantes orales directos (ACOD)— debe considerarse mandatoria salvo contraindicación absoluta.

Estenosis aórtica severa

La coexistencia de estenosis aórtica severa y ATTR-CM es frecuente: entre el 13 y el 16 % de los pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI presentan depósitos de amiloide en la biopsia del tabique interventricular. El tratamiento de la valvulopatía mejora la hemodinámica pero no modifica la enfermedad sistémica. Ambas patologías deben abordarse de forma coordinada.

Afectación neurológica en ATTRv

La estadificación PND (Polyneuropathy Disability) clasifica la discapacidad funcional neurológica en cuatro grados (0 a 3). En pacientes con fenotipo mixto (cardiaco + neurológico, PND 1-2), los silenciadores de ARNm como el vutrisirán (Amvuttra®) están aprobados por la EMA para ambas indicaciones y pueden ser preferibles al estabilizador de TTR según la carga neuropática. Esta decisión debe tomarse en sesión conjunta con Neurología especializada.

Módulo 5 - Interpretación del informe clínico generado

El informe final recoge seis áreas:

1. Diagnóstico de trabajo. Refleja el subtipo de amiloidosis cardiaca según los datos introducidos. Si el diagnóstico no está confirmado, el informe recuerda que no debe iniciarse terapia modificadora hasta tipificar el subtipo, ya que los tratamientos de ATTR y AL son radicalmente distintos y el uso de un estabilizador de TTR en un paciente con AL puede retrasar el tratamiento oncohematológico con consecuencias letales.
2. Estadificación y pronóstico. Muestra el estadio NAC calculado y la supervivencia media estimada según la literatura publicada, con la advertencia de que estos datos corresponden a cohortes históricas sin terapia modificadora y que el tratamiento precoz mejora significativamente el pronóstico.
3. Tratamiento de soporte. Incluye el manejo de la congestión con diuréticos, las consideraciones sobre anticoagulación y el abordaje de la FA y de la estenosis aórtica concomitante.
4. Terapia modificadora de la enfermedad. Especifica la opción farmacológica recomendada según el subtipo y el estadio, con el estado de financiación en el SNS español a abril de 2026. El tafamidis 61 mg/día (Vyndaqel®/Vyndamax®) está financiado por el SNS desde abril de 2023 para ATTR-CM en NYHA I-III. El acoramidis (Beyonttra®) y el vutrisirán (Amvuttra®) para la indicación cardiaca están pendientes de resolución de financiación por la CIPM a la fecha de publicación.
5. Alertas farmacológicas. La digoxina y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) están contraindicados en amiloidosis cardiaca. La digoxina se une al amiloide miocárdico y su toxicidad está significativamente potenciada. Los IECA/ARA-II y los betabloqueantes pueden ser mal tolerados y deben usarse con cautela a dosis bajas.
6. Próximos pasos y especialidades a consultar. El informe genera una lista priorizada de acciones clínicas pendientes y las especialidades que deben intervenir: Cardiología (unidad de amiloidosis o miocardiopatías), Hematología (urgente si sospecha de AL), Neurología (si afectación neuropática), Genética clínica (si ATTRv) y Nefrología (si FGe <45 mL/min).

Preguntas frecuentes sobre el diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca

¿Qué diferencia hay entre ATTR y AL?

La amiloidosis ATTR está producida por el depósito de transtiretina, una proteína producida en el hígado, y tiene tratamiento con estabilizadores o silenciadores específicos. La amiloidosis AL es una discrasia de células plasmáticas que produce cadenas ligeras de inmunoglobulinas amiloidogénicas; su tratamiento es quimioterápico u oncohematológico. El pronóstico sin tratamiento de la AL avanzada es dramáticamente peor que el de la ATTR.

¿El tafamidis está financiado en España?

Sí. Desde abril de 2023, tafamidis 61 mg/día (Vyndaqel®/Vyndamax®) está financiado por el Sistema Nacional de Salud español para pacientes con ATTR-CM (tanto ATTRwt como ATTRv) en clase funcional NYHA I-III. La prescripción requiere visado de inspección.

¿Puede diagnosticarse la ATTR sin biopsia?

Sí, en condiciones específicas. Un grado 2 o 3 de Perugini en la gammagrafía con difosfonatos, en ausencia de proteína monoclonal, es diagnóstico de ATTR-CM sin necesidad de biopsia. Este es uno de los avances más relevantes en el manejo de la enfermedad en la última década.

¿Qué es la estadificación NAC y para qué sirve?

Es el sistema pronóstico de referencia para ATTR-CM, basado en NT-proBNP y filtrado glomerular estimado. Permite estratificar el riesgo, priorizar el inicio del tratamiento modificador y tomar decisiones sobre la intensidad del seguimiento clínico.

¿Qué fármacos están contraindicados en la amiloidosis cardiaca?

La digoxina está contraindicada porque se une al amiloide miocárdico y su toxicidad es marcadamente mayor. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) también están contraindicados por riesgo de bloqueo auriculoventricular y bajo gasto. Los IECA, ARA-II y betabloqueantes deben emplearse con precaución y a dosis bajas dado el riesgo de hipotensión y bradicardia.

Fuentes y referencias

• Garcia-Pavia P, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021.
• Kittleson MM, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2023.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Informe de Posicionamiento Terapéutico de tafamidis/tafamidis meglumina. Diciembre 2025.
• Gillmore JD, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016.
• Gillmore JD, et al. The NAC (National Amyloidosis Centre) staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J. 2018.

CardioTeca.com · Soporte Clínico a la Decisión · Actualizado abril 2026. Esta herramienta es un apoyo al juicio clínico y no lo sustituye. Las condiciones de financiación del SNS pueden variar. Consulte siempre la información actualizada de la AEMPS.