Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve
La cardio-oncología ha irrumpido en la práctica clínica como una especialidad de interfaz indispensable: el aumento de la supervivencia al cáncer ha multiplicado el número de pacientes que viven con complicaciones cardiovasculares derivadas de sus tratamientos. Esta guía clínica interactiva de cardio-oncología implementa en formato de algoritmo los contenidos de la Guía ESC 2022 sobre Cardio-Oncología, la primera guía de práctica clínica que la Sociedad Europea de Cardiología dedica íntegramente a esta disciplina, con 272 nuevas recomendaciones.
La herramienta cubre de forma integrada los tres momentos clínicos del ciclo cardio-oncológico:
- Módulo 1 — Estratificación del riesgo CV basal (HFA-ICOS): evalúa el riesgo de toxicidad cardiovascular antes de iniciar el tratamiento oncológico mediante la tabla HFA-ICOS (Heart Failure Association–International Cardio-Oncology Society), con los siete grupos de tratamiento recogidos en la Tabla 4 de la guía: antraciclinas, terapias anti-HER2, inhibidores de VEGF, TKI BCR-ABL, tratamientos para mieloma múltiple, inhibidores de RAF/MEK e inmunoterapia (ICI). El resultado incluye el nivel de riesgo (bajo, moderado, alto o muy alto), las acciones recomendadas y el protocolo de monitorización individualizado.
- Módulo 2 — Diagnóstico y manejo de la toxicidad CV activa: guía el manejo clínico de tres escenarios de especial complejidad: la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer (DC-RTC) por tipo de agente, la miocarditis inducida por ICI (incluyendo la pauta completa de corticoterapia y desescalada) y el QTc prolongado durante el tratamiento oncológico (algoritmo de la Figura 32 de la guía).
- Módulo 3 — Seguimiento del superviviente de cáncer: genera un plan de vigilancia cardiovascular personalizado basado en la exposición oncológica previa (dosis de antraciclinas, dosis cardiaca media de radioterapia, TCMH alogénico, etc.), el nivel de riesgo al final del tratamiento y la presencia de DC-RTC. Incluye el algoritmo de desescalada de medicación cardiovascular de la Figura 37 de la guía.
Toda la lógica clínica está codificada en JavaScript puro, sin conexión a servidores externos, lo que garantiza la privacidad del paciente y la disponibilidad sin restricciones de red.
A quién va dirigida
Esta guía clínica interactiva está diseñada para profesionales sanitarios con responsabilidad directa en el cuidado de pacientes oncológicos. Los usuarios principales son cardiólogos con dedicación a la cardio-oncología, oncólogos médicos y hematólogos que necesitan estratificar el riesgo cardiovascular antes de prescribir tratamientos cardiotóxicos, y médicos internistas que atienden a supervivientes de cáncer en seguimiento a largo plazo.
También resulta de utilidad en sesiones clínicas multidisciplinares, en la formación de residentes de cardiología, oncología médica y medicina interna, y como herramienta de referencia rápida en consulta externa o en planta de hospitalización cuando se detecta una posible toxicidad cardiovascular durante el tratamiento oncológico.
Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía clínica interactiva
El Módulo 1 está indicado para pacientes adultos con diagnóstico oncológico que vayan a iniciar un tratamiento cardiotóxico. La evaluación es especialmente relevante en pacientes con enfermedad cardiovascular previa, factores de riesgo cardiovascular no controlados, o exposición previa a tratamientos oncológicos cardiotóxicos (antraciclinas, trastuzumab, radioterapia torácica).
El Módulo 2 es aplicable a pacientes que ya están recibiendo tratamiento oncológico y en quienes se sospecha o se ha documentado una complicación cardiovascular: caída de la FEVI, elevación de troponina o péptidos natriuréticos, síntomas de insuficiencia cardiaca, prolongación del QTc o síntomas sugestivos de miocarditis por ICI.
El Módulo 3 está orientado a pacientes que han completado su tratamiento oncológico cardiotóxico y necesitan un plan de vigilancia cardiovascular estructurado, así como a aquellos en quienes se plantea retirar o reducir la medicación cardiovascular iniciada durante el tratamiento.
Situaciones en las que no debe utilizarse esta guía
Esta herramienta no es aplicable a la población pediátrica y adolescente (menores de 18 años), que dispone de criterios de estratificación específicos recogidos en la Tabla 11 de la Guía ESC 2022. En esa población, la estratificación de riesgo se basa en la dosis acumulada de antraciclinas y la dosis cardiaca media de radioterapia según rangos específicos validados en supervivientes de cáncer infantil.
En situaciones de urgencia hemodinámica —como un shock cardiogénico, una miocarditis fulminante con inestabilidad eléctrica o un síndrome coronario agudo— la guía no sustituye la atención inmediata ni el juicio clínico urgente. Tampoco reemplaza la evaluación individualizada en el contexto del equipo multidisciplinar (EMD) cardio-oncológico para casos complejos, especialmente cuando se debaten decisiones de interrupción o continuación del tratamiento oncológico.
Los pacientes embarazadas con cáncer activo constituyen otra población especial (Sección 9.2 de la guía ESC 2022) con consideraciones farmacológicas particulares que quedan fuera del alcance de esta herramienta.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
Al acceder a la herramienta se muestra el portal de entrada con las tres tarjetas de módulo. Se accede al módulo relevante según la situación clínica del paciente.
En el Módulo 1, el primer paso consiste en seleccionar el tratamiento oncológico planificado entre las siete opciones disponibles. A continuación se marcan los factores de riesgo cardiovascular presentes en el paciente: la herramienta filtra automáticamente los factores aplicables a ese tratamiento según la Tabla 4 de la guía, los agrupa por categorías (enfermedad cardiovascular previa, imagen cardiaca, biomarcadores, edad, factores de riesgo cardiovascular y exposición previa) y muestra el peso de cada factor (muy alto, alto, moderado M2 o moderado M1). Un contador en tiempo real muestra la puntuación acumulada y el nivel de riesgo provisional. Al pulsar el botón de cálculo se genera el resultado con el nivel de riesgo HFA-ICOS, las acciones recomendadas con su clase y nivel de evidencia, y el protocolo de monitorización personalizado por tipo de prueba y frecuencia.
En el Módulo 2, se selecciona uno de los tres escenarios clínicos. En el escenario de DC-RTC, se elige el agente causal y se clasifica la presentación (sintomática con graduación de gravedad, o asintomática con FEVI y hallazgos de SLG y biomarcadores). La herramienta genera las recomendaciones de manejo oncológico (continuar, interrumpir temporalmente, debate en EMD) y cardiovascular (tratamiento de IC, IECA/ARA ± betabloqueante) con sus clases ESC correspondientes. En el escenario de miocarditis por ICI, se introducen los criterios diagnósticos, la gravedad y la respuesta a esteroides para obtener el protocolo de corticoterapia completo. En el escenario de QTc prolongado, se introduce el valor QTcF y la presencia de TdP para obtener el algoritmo de actuación.
En el Módulo 3, se construye el perfil del superviviente seleccionando el riesgo basal, los tratamientos recibidos con sus dosis relevantes, si hubo DC-RTC durante el tratamiento y su grado de recuperación. El resultado muestra el plan del primer año (con frecuencia de ETT y biomarcadores), la decisión sobre la medicación cardiovascular según la Figura 37, la vigilancia a largo plazo específica por tratamiento (cribado de EAC a 5 años para radioterapia de alto riesgo, vigilancia de valvulopatía, control tensional tardío en VEGFi, etc.) y las recomendaciones de rehabilitación y estilo de vida.
Base clínica: Guía ESC 2022 sobre Cardio-Oncología
Esta es la primera guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dedicada íntegramente a la cardio-oncología, desarrollada en colaboración con la European Hematology Association (EHA), la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) y la International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Fue publicada en 2022 en el European Heart Journal y traducida al español por la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
Entre sus aportaciones más relevantes respecto a documentos previos se encuentran una definición internacional consensuada de toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer (TCV-RTC), con especial énfasis en el término DC-RTC para designar el espectro de la disfunción cardiaca; el sistema de estratificación HFA-ICOS con criterios específicos para siete categorías de tratamiento oncológico; un abordaje sistemático de la miocarditis por ICI con criterios diagnósticos adaptados (criterios de Lake Louise modificados) y protocolo de manejo basado en corticoterapia; la incorporación de los inhibidores del SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) como pilar del tratamiento de la IC en el contexto oncológico; el algoritmo de desescalada de medicación cardiovascular al final del tratamiento (Figura 37); y los protocolos de vigilancia cardiovascular a largo plazo para supervivientes adultos y pediátricos.
La guía destaca que el riesgo de toxicidad cardiovascular es una variable dinámica que debe reevaluarse a lo largo de todo el proceso oncológico, y enfatiza el papel central del equipo multidisciplinar cardio-oncológico en las decisiones de mayor complejidad.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre DC-RTC leve, moderada y grave asintomática?
La clasificación se basa en los criterios de la Tabla 3 de la Guía ESC 2022. La DC-RTC grave asintomática se define por una nueva caída de la FEVI por debajo del 40%. La DC-RTC moderada asintomática corresponde a una nueva reducción de FEVI de ≥10 puntos porcentuales hasta un valor del 40–49%, o bien una reducción menor hasta ese mismo rango con reducción relativa del SLG >15% o nuevo aumento de biomarcadores cardiacos. La DC-RTC leve asintomática se da cuando la FEVI se mantiene en ≥50% pero aparece una reducción relativa nueva del SLG >15% y/o una nueva elevación de troponina cardiaca o péptidos natriuréticos. Esta clasificación tiene implicaciones directas sobre la decisión de interrumpir o continuar el tratamiento oncológico.
¿Cuándo está indicada la desescalada de medicación cardiovascular en un superviviente al cáncer?
La desescalada de la medicación cardiovascular iniciada durante el tratamiento oncológico solo debe considerarse en pacientes con recuperación completa de la función ventricular (definida por ausencia de síntomas de IC, FEVI >50%, SLG normal y biomarcadores normales) y con un perfil de riesgo bajo. Los criterios de riesgo bajo incluyen: riesgo inicial HFA-ICOS bajo o moderado, ausencia de indicaciones previas para medicación cardiovascular, tratamiento oncológico generalmente asociado a daño reversible (como la terapia anti-HER2 sin exposición a antraciclinas), DC-RTC leve con recuperación precoz en 3–6 meses y ausencia de historia familiar de miocardiopatía. En cambio, si el paciente tiene riesgo alto, recuperación parcial, DC-RTC grave o ha recibido antraciclinas a dosis acumulada elevada, la guía ESC 2022 recomienda mantener el tratamiento cardiovascular de forma indefinida (Clase I-C). Toda decisión de desescalada requiere debate en equipo multidisciplinar (EMD).
¿Qué tipo de cribado cardiovascular necesita un superviviente de linfoma Hodgkin tras radioterapia mediastínica?
La radioterapia torácica con dosis cardiaca media (DCM) superior a 15 Gy es un factor de riesgo alto independiente según la Tabla 10 de la Guía ESC 2022. La enfermedad coronaria inducida por radioterapia puede aparecer desde unos años hasta varias décadas después del tratamiento, y la valvulopatía es detectable típicamente a partir de los 10 años. El cribado recomendado incluye: revisión anual de factores de riesgo cardiovascular durante toda la vida; evaluación de enfermedad coronaria a los 5 años del tratamiento mediante imagen funcional (SPECT o RMC de estrés) y/o angiografía coronaria por TC; vigilancia ecocardiográfica periódica para detección de valvulopatía inducida por radioterapia (en especial estenosis aórtica, para la que se recomienda TAVI si el riesgo quirúrgico es intermedio, Clase IIa-B); y consideración de ecocardiografía cada 5 años para detectar pericarditis constrictiva si el paciente tuvo pericarditis aguda durante la radioterapia (Clase IIb-C).
¿Cómo se diagnostica la miocarditis por ICI y cuándo iniciar el tratamiento con corticoides?
El diagnóstico clínico de miocarditis por ICI requiere, según la Tabla 3 de la Guía ESC 2022, una elevación nueva de troponina cardiaca (nueva o cambio significativo respecto al basal) más un criterio mayor (RMC con criterios de Lake Louise modificados) o dos criterios menores (síndrome clínico compatible, arritmia ventricular o nueva enfermedad del sistema de conducción, nueva disfunción sistólica del VI, u otros episodios adversos inmunomediados concomitantes como miositis o miastenia gravis). La biopsia endomiocárdica se recomienda cuando la imagen no sea concluyente (Clase IIa-C). El tratamiento con metilprednisolona IV (500–1000 mg al día) debe iniciarse en cuanto el diagnóstico sea probable, sin esperar a la confirmación definitiva, y mantenerse al menos 3–5 días (Clase I-C). En casos fulminantes (inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV completo o TV/FV) está indicado el ingreso en UCI e iniciar inmunosupresión de segunda línea si no hay respuesta a los 3 días de metilprednisolona.
¿Puede continuarse la quimioterapia con antraciclinas si el paciente desarrolla DC-RTC moderada asintomática?
No de forma inmediata. Ante una DC-RTC moderada asintomática por antraciclinas (FEVI 40–49%), la Guía ESC 2022 recomienda la interrupción temporal del tratamiento (Clase I-C) y el debate en EMD sobre el momento del reinicio una vez recuperada la función ventricular. Si existe una razón clínica de peso para continuar con antraciclinas, pueden considerarse tres estrategias: minimizar la dosis administrada, cambiar a formulaciones liposomales de antraciclinas (Clase IIb-C) o administrar dexrazoxano antes de cada ciclo (Clase IIb-C, según la dosis acumulada de referencia de la EMA o la FDA). En cualquier caso, se recomienda un control cardiaco estricto cada 1–2 ciclos si finalmente se reintroduce el tratamiento.
¿Qué valor umbral de QTcF obliga a interrumpir el tratamiento oncológico?
Según el algoritmo de la Figura 32 de la Guía ESC 2022, la interrupción temporal del tratamiento oncológico está indicada cuando el QTcF es ≥500 ms en un paciente asintomático (Clase I-C), con corrección paralela de los factores reversibles (K⁺ objetivo >4,0 mmol/L, Mg²⁺ >2,0 mg/dL) y monitorización ECG cada 24 horas hasta la resolución. En pacientes con QTcF entre 480 y 499 ms, la guía recomienda corregir los factores precipitantes y realizar ECG semanal sin interrumpir el tratamiento. Ante torsade de pointes o taquicardia ventricular sostenida activa, la interrupción es inmediata e independiente del valor absoluto de QTcF. El reinicio del tratamiento tras corrección se planifica según el valor QTcF resultante: si ≤480 ms puede reanudarse a la misma dosis; si persiste entre 480–499 ms puede considerarse reinicio a dosis menor (Clase IIb-C); y si persiste ≥500 ms, el EMD debe explorar tratamientos oncológicos alternativos.
Referencias
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244
- Traduccción y aval: Ruiz-Meana M, Alonso Salinas GL, Mazón Ramos P, Moliner Borja P; Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología. Guía ESC 2022 sobre cardio-oncología. Rev Esp Cardiol. 2023;76(3):237-341.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
- Lopes RD, Higuchi T, Yam FK, Torres MJL, Liu P. Multidisciplinary management of cancer patients with cardiac conditions: a consensus overview from the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). JACC CardioOncol. 2020;2(1):1-22.
- Thavendiranathan P, Poulin F, Lim KD, Plana JC, Woo A, Marwick TH. Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy: a systematic review. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt A):2751-2768.
