ECG 10 marzo 2025

Buenos días: Efectivamente vemos una bradicardia a unos 45 latidos por minuto con bloqueo AV 2:1. Vemos espigas de marcapasos con fallo de captura y de sensado, es decir, que no van seguidas de complejo QRS las primeras y que no tienen en cuenta cuándo tienen que saltar y si hace falta que lo hagan las segundas, o dicho desde el algoritmo, TBC tenemos Caos. En definitiva: tenemos un marcapasos estimulando a ciegas a ritmo de 75 lpm que no tiene repercusión sobre el corazón sobre el que trabaja por lo que deberemos posponer el alta y volver a colocar los cables en su sitio porque seguramente se han salido. Un saludo.

Bradicardia sinusal con bloqueo AV -QRS fino 2:1 y MP secuencial-bicameral disfuncionante por fallo de captura ventricular. Buen sensado auricular con caos . alargaría el periodo AV de estimulación para no interferir el PR normal.

Buenos días. Es evidente que el dispositivo no ha resuelto el problema, el paciente sigue con Bradicardia extrema (a unos 36 l.p.m.). Creo que hay ritmo propio con BAV de 2º tipo 2:1 y un dispositivo con clamoroso fallo de captura, el miocardio no responde a ninguno de los estímulos del MCP. Hay que hacer RX y comprobar cómo está el cable ventricular (probablemente desprendido) y obviamente solucionar los problemas.
Lectura sistematizada: ECG obtenido con calibración habitual. Hay R.S. con una frecuencia auricular de unos 75 lpm y presencia de BAV de 2º tipo 2:1 condicionando una Fr. Ventricular de unos 37 lpm. Vemos espigas del MCP que no consiguen nunca respuesta miocárdica contráctil. La onda P es de morfología picuda en la derivación II, pero la amplitud parece normal, así como su anchura. El intervalo PR es de duración normal y constante cuando existe (una de cada dos ondas P no conducen y, por tanto, no generan intervalo PR). Todos los complejos QRSs son estrechos, incluso los que se preceden de espiga (esto refuerza la teoría de fallo total de captura). Intervalo QTc es normal (QT medido 520 ms, pero aplicando la corrección de Framinghan resulta 437 ms -hay bradicardia extrema por lo que no se puede aplicar la de Bazett-). Eje normal, a unos +60º con transición precoz en precordiales (V2). Voltajes normales. Y pareciera existir cierto descenso del Segmento ST en las derivaciones de cara inferior y quizá también de V4 a V6.
Muchas gracias y un saludo.

El paciente se mantiene con BAV 2:1, hay fallo de captura( espigas que luego no se suceden de QRS estimulado) y de sensado ( ondas P seguidas de QRS estrechos o ritmo propio del paciente) a una frecuencia ventricular de 36 lpm , eje en torno a 60°, buena progresión de R en precordiales, no alteraciones de la repolarización, QT normal.

Ritmo sinusal propio a 75 lpm. El marcapasos detecta correctamente las ondas P y emite una espícula ventricular. Los QRS también parecen propios, ya que son estrechos y no muestran signos de estimulación por el marcapasos. La cadencia es compatible con un BAV 2:1 a menos de 40 lpm, lo que coincide con la descripción del cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, sospecho disfunción del marcapasos por fallo de captura del electrodo ventricular.

Buenos días. Calibración estándar. Ritmo sinusal a 40 lat/min. Eje normal. Intervalo PR 160-220 mseg. Algunas ondas P no conducen ( una si y la siguiente no). QRS estrecho. Buena progresión de R en precordiales. No alteraciones de la repolarización. Intervalo QTc (Framingham): 479 mseg. Se visualizan espigas de marcapasos delante de QRS y por detrás de la onda T no seguidas de QRS. CONCLUSIÓN: Bradicardia sinusal a 40 lat/min por bloqueo AV de 2º grado tipo 2:1 con marcapasos bicameral secuencial disfuncionante, cumpliendo la letra "C" de la regla TBC, por fallo de captura de electro ventricular. Un saludo.

Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Aquí se ven bien en V2-4 –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues: 
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. 
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.



Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr



También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Buenas noches. Observo BAV 2: 1 con FC ventricular de 38 lpm, marcapaso disfuncionante con falla de captura. Habría que valorar los electrodos y descartar su desprendimiento. Saludos.

Ahora vamos con el ECG de esta semana. Vemos que el paciente está en ritmo sinusal con una frecuencia auricular a algo más de 75 lpm. Y los complejos QRS están a unos 37 lpm. Vemos dos ondas P por cada QRS y podría parecer que es un bloqueo AV tipo 2:1 pero si nos fijamos bien, los segmentos PR de la última onda P antes de cada complejo QRS tienen PR distintos. Así que no puede ser un 2:1. Es un Bloqueo AV completo en el que la FC auricular es prácticamente el doble de la FC de los QRS y por eso “parece un 2:1”.

Bien, además de esto, vemos unas espigas de marcapasos detrás de las ondas P, siempre a la misma distancia de la onda P precedente. ¿Qué significa esto? Que el marcapasos ve bien la onda auricular (no hay fallo de sensado) y espera el tiempo que tiene previsto para ver si hay QRS. Como no lo hay estimula en el ventrículo. Así que ya sabemos que este marcapasos es secuencial (o VDD ó DDD). Pero después de la espiga de estimulación ventricular no vemos QRS, porque el ventrículo no captura la energía proveniente del marcapasos. Así que tenemos un fallo de captura ventricular, probablemente porque se ha movido un poco el cable.

En nuestro protocolo TBC, tenemos C, de Caos. Sabemos que eso es grave (el paciente no está protegido por el marcapasos). Podemos ver si “subiendo” la salida de la energía que da el marcapasos se soluciona o si tenemos que reintervenir para recolocar el cable. @HiguerasJavier

Una corrección para los que habéis dicho "bradicardia sinusal" no es estrictamente verdad. El nodo sinusal no está bradicárdico. Las ondas P están a unos 70 lpm, así que no hay bradicardia sinusal. Los que están bradicárdicos son los ventrículos ¿Por que´? Porque el nodo AV es disfuncionante. Pero no le echemos la culpa al nodo sinusal de esto... Así que lo correcto es "ritmo sinusal con bloqueo AV 2:1"