Buenos días. En el ECG de esta semana, suponiendo que es un ECG echo en situación de estabilidad clínica en un paciente asintomático, aprecio un ritmo regular, sinusal, a una F.C. sobre 62 l.x´. El eje está a 60º. El intervalo P-R es de 0,24 seg. QRS estrecho sin cumplir criterios de BRD. Destacan la presencia de dos alteraciones. La primera es la presencia de potenciales eléctricos ubicados entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento S-T, más evidentes en las derivaciones precordiales derechas, pero que están también presentes en el resto de las derivaciones precordiales. La segunda alteración es la presencia de una inversión de las ondas T en las mismas derivaciones precordiales.
Ante estas dos alteraciones considero que las ondas que aparecen al final de los QRS en las derivaciones precordiales, pueden ser consideradas como ondas épsilon, lo que junto a la presencia de la alteración en la repolarización plantea como posibilidad diagnóstica la de una miocardiopatía arrtimogénica del ventrículo derecho (MDVD) o displasia arritmogénica del VD. En este caso dada la presencia de las alteraciones descritas no solo en precordiales derechas, sino también en las laterales, orienta a que el paciente tenga una afectación también del VI. Ante la gravedad del proceso sospechado, el diagnóstico debe confirmarse por P.C. de imagen como son el ecocardiograma y la RNM cardíaca,que evalúen la presencia de anomalías en el normal movimiento de ambas cavidades cardíacas.
Como segunda posibilidad diagnóstica, dado que las ondas T invertidas son simétricas, debemos plantearnos el D.D. con una cardiopatía isquémica aguda o crónica. La H.C., la evolución del ECG y las P.C. que se plateen, nos ayudarán a dar un diagnóstico definitivo.

Buenos dias !
ECG con ritmo sinusal a 60 lpm aprox. Eje en 60 º. PR alargado (BAV 1º). QRS estrecho mellado y con imagen de BRDHH en precordiales derechas V1-V2-V3. Sin progresion de la onda R en precordiales. Presencia de potencial de baja amplitud al final de los QRS e inicio de ST en precordiales V1 a V6 compatible con onda Epsilon. T invertidas en precordiales de V1 a V6. Creo que cumple con criterios mayores en ECG de Miocardiopatia/ Displacía Arritmogenica del Ventrículo Derecho ( M/DAVD). Confirmar diagnostico con pruebas de imagen ECO-cardio, RMN cardiaca.
Saludos. Buena semana a todos

Hola ..buenos días:
-saliendo de guardia ...que no sé ni como sobrevivimos y menos seguir mirando ECG ya sin obligación, (pero el vicio es el vicio :).
Me apunto a la displasia arritmogénica del VD... por los bajos voltajes, el aspecto del QT alargado y sobre todo las ondas epsilon en V1 a V3 y la negatividad en las ondas T en precordiales ...

yo a modo personal sigo haciendo metodica,

sinusal a unos 60 lpm
eje plano,
no claros signos de isquemia aunque si hay afectacion de la repolarizacion, con la inversion de la onda t en las precordiales,

ademas de r´en v1 a v3 con un qrs ligeramente ensanchado,

dar vd
miocardiopatia

Hola a todos!!
Rs 60 lpm,pr prolongado,eje normal,qrs estrecho,onda épsilon precordiales derechas,t negativas v1-v6,cara inferior,impresiona BAV 1 er grado y Displasia arritmogenica VD,solicitaríamos Eco y RMN para corroborarlo,un saludo

lo que mas llama la atencion de este electrocardiograma es el escaso voltaje de los complejos lo que me haria pensar en un derrame pericardico importante que quizasse deberia acompañar de taquicardia. Pero el PR algo prolongado, la imagen de BRD, esa alteracion de la repolarizacion y esos mini complejos me hacen pensar en enfermedad infiltrativa cardiaca tipo amiloidosis .
Tambien habria que considerar la enfermedad de Chagas.

Buenas tardes! Ya con las pilas cargadas tras la semana de vacaciones y con ganas de comernos el mundo... No escribí nada siendo fiel a mi desconexión total de todo lo que parezca trabajo pero me gustó mucho el concepto QRS-L, así que esta noche me leo despacito el artículo y a ver si lo almaceno en el cajón de las herramientas útiles que tenemos en el coco.
Al lío: Registro bien calibrado y realizado.
RS a 55-60 lpm con PR alargado, eje a 45º, no hipertrofia de cavidades, bajo voltaje en todo el registro e imagen de BCRDHH muy rara, con una R´mellada al final visible en v1 v2 y v3 que dudo que pueda ser una onda épsilon. Luego alteraciones de la repolarización que entiendo no son valorables por el bloqueo.
Plan: pruebas de imagen y antecedentes familiares para descartar miocardiopatía VD.
Saludos y feliz semana

Buenas noches.
Mi opinión es la siguiente:
Ritmo sinusal a unos 60 lpm.
PR en el límite, ligeramente alargado.
Eje normal.
Bloqueo de rama derecha, ondas épsilon (posdespolarización al final del complejo QRS) en V1-V3.
Inversión de la onda T no solo en las derivaciones precordiales derechas sino prácticamente en todas.
DD: displasia arritmogénica del VD, en primer lugar, derrame pericárdico o amiloidosis por el bajo voltaje, embolia pulmonar, enfermedad de Uhl... Un saludo.

EKG RS 60 lpm eje QRS Eje de QRS 50º Bloqueo AV 1º.BRD HH incompleto Ondas T negativas de v1 a v6.
Microvoltages en derivaciones de los miembros. Probables ondas Epsilón en precordiales derechas, junto con ondas T negativas en precordiales.
Probable DAVD Displasia arrimogénica de VD. Solicitar Ecocardiograma y Cardioresonancia para confirmar diagnóstico y excluir amiloidosis cardíaca por los microcomplejos generalizados.
En caso de confirmación de DAVD, estratificar riesgo de arritmias malignas ventriculares, con los arritmólogos con vistas a la necesidad de DAI.

Buenas tardes.
Me parece un ritmo sinusal regular a unos 70 x minuto. Complejos con pequeño voltaje. Eje normal. PR >0.20 Bloqueo A-V 1º grado. QRS>=0.12 con imagen de BCRDHH. T negativas en II, III,,aVF y de V1 a V6.

Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos Arritmia Sinusal a unos 53-66 lpm, intervalo PR de 0,24 sg (BAV de 1er Grado), complejo QRS ancho medido en precordiales izquierdas con morfología de BCRD HH, intervalo QTc medido en V2 319,2 ms (normal por tanto), Bajo Voltaje - para mí dato clave- y disminución o aplanamiento generalizado de onda T. Hasta aquí la descripción del trazado pero el Dr Higueras nos propone que, sin datos clínicos, aventuremos un diagnostico. Pues bien, mi apuesta si tengo que dar una respuesta concreta es Amiloidosis Cardiaca (Bajo Voltaje, alteraciones de la conducción cardiaca y de la repolarización de forma difusa). Naturalmente este electro podría corresponder a otra enfermedad por depósito, podría reflejar presencia de derrame pericardico, sobrecarga derecha, patología pulmonar o patología isquémica.... pero como hay que jugarselo a una sola carta he recordado que alguna vez escuché a un estimadísimo cardiologo etiquetar a una entidad clínica como "la gran remedadora" y esto ha terminado de perfilar mi opción para el caso de la semana: Amiloidosis Cardiaca, la gran remedadora.....
Muchas gracias y un saludo.

Hoy es jueves. Así que vamos con la solución del caso.

Ritmo sinusal.
Eje normal.
Voltaje. Disminuido en todas las derivaciones.
Conducción: BAV 1 er grado. QRS ancho curiosamente solo en las derivaciones "menos izquierdas" de las precordiales (V1-4).
Repolarización. T negativa de V1-6 y en cara inferior. RR' en V1 y esa R' un poco mellada (esto es la onda Epsilon). QTc que sin ser descomunal, y sin poder medir bien por la calidad del ECG está mellada.

Todo ello es el ECG típico de la displasia arritmogénica del VD.
Si os quedan dudas: https://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/ecg-telegraph-95-cuales-son-los-patrones-electrocardiograficos-de-la-displasia-arritmogenica-del-ventriculo-derecho.html

Vamos a desmenuzar vuestros comentarios.

-"Pues bien, mi apuesta si tengo que dar una respuesta concreta es Amiloidosis Cardiaca" Está bien tirado. Cumple algún criterio. Pero el ECG típico (el pattern recognition) de la amiloidosis tiene que tener q en la cara anterior (pseudo infarto) y casi siempre en FA.

-"Me parece un ritmo sinusal regular a unos 70 x minuto. Complejos con pequeño voltaje. Eje normal. PR >0.20 Bloqueo A-V 1º grado. QRS>=0.12 con imagen de BCRDHH. T negativas en II, III,,aVF y de V1 a V6." Genialmente descrito... luego hay que llegar a un diagnóstico o por lo menos a un diagnóstico diferencial... con 3 posibles diagnósticos...

-", enfermedad de Uhl" Jobar, no paro de aprender con vosotros...

-"No escribí nada siendo fiel a mi desconexión total de todo lo que parezca trabajo" Es justo y necesario

-" pero me gustó mucho el concepto QRS-L, así que esta noche me leo despacito el artículo y a ver si lo almaceno en el cajón de las herramientas útiles que tenemos en el coco" Espero que te guste y te sea útil.

-"dar vd" Tratad de evitar las siglas porque nos lee gente con menos experiencia en las siglas de los cardiólogos (estudiantes, médicos de otras especialidades, enfermeras)... quizá para un traumatólogo "dar vd" significa "dedo atrofiado retorcido versión dos"...

-"-saliendo de guardia ...que no sé ni como sobrevivimos y menos seguir mirando ECG ya sin obligación, (pero el vicio es el vicio ." Lo de las guardias no tiene nombre... lo del vicio... de los ECGs me mola... alguna culpa tenemos los de cardioteca...

Gracias a todos por participar. Aprenderos este ECG porque veréis pocos en vuestra carrera, pero diagnosticarlo puede salvar esa vida...

Os recuerdo un librito con "telegramas electrocardiográficos" muy útiles de descarga gratuita...
http://bit.ly/2GXrlOA Está en nuestra sección de ebooks... os recomiendo pasar por allí...
@HiguerasJavier

Como siempre magnífica resolución. Almaceno la imagen en mi retina y espero incorporarla a mis rutas neuronales. Pero Dr Higueras no entiendo la frase "QTc que sin ser descomunal, y sin poder medir bien por la calidad del ECG está mellada". Intuyo que hay una errata "tipografica" y como quiero aprender todo no me resisto a preguntar.
Muchas gracias por todo.

Sí, significa que la imagen escaneada de este ECG que os he puesto es difícil de ver la cuadrícula, luego el QT es difícil de medir. A mí al medirlo me da entre 480-500 ms dependiendo. Como el paciente está a 60 lpm el QT = QTC luego está alargado pero no es un QT de esos escalofriantes de 600 ms. ¿OK?

Buenas tardes Dr. Higueras, en primer lugar quiero agradecerle de nuevo sus valiosas enseñanzas. Abusando de su amabilidad me gustaría hacerle dos preguntas:
En las derivaciones V4, V5 y V6 se aprecian al final del QRS melladuras situadas en el espacio entre final de QRS e inicio de onda T. Pueden ser consideradas ondas Epsilon que reflejan la afectación del ventrículo izquierdo?. Y ¿podemos darle la misma interpretación a las ondas T(-) de estas mismas derivaciones?.
Muchas gracias y que tenga un buen Fin de Semana. Hasta pronto.

a pesar de la dura guardia yo tampoco he podido dejar pasar la ocasión de ver la resolución del caso XD
tampoco dejaré pasar la ocasión de felicitaros por vuestro excelente trabajo!!!!