Bloqueo AV de tercer grado, se ven P sinusales disociadas de un ritmo ventricular de escape infrahisiano a 30 lpm, QRS ancho con melladuras que nos da idea de un sistema de conduccion"deteriorada", diría que el escape es del ventrículo izdo, V1 positivo. Alteraciones en la repolarizacion en relación con el escape infrahisiano. Q en III y aVF coincidiendo con P sinusal. QTc 424. Preguntar por fcos bradicardizantes, iones, pero se llevaría marcapasos transitorio de entrada.

Hola , buenas noches:
-Ritmo sinusal a 100 lpm ( p+ en Dl y ll y - en avR) disociado de ritmo ventricular con ritmo de escape a unos 30 lpm .
La disociación completa se objetiva mejor en el primer y último complejo donde la onda p está pegada al QRS y por tanto no conduce y no podemos hablar de bloqueo AV con conducción 3:1.
- QRS ancho con alteraciones en la repolarización ( probablemente la morfología es secundaria al origen del ritmo de escape desde el VI) secundario a escape infrahisiano. ( se podría comparar con ecg previos , pero la frecuencia de escape es lenta )
-QTc: 450 ms
Diagnóstico:
-Bloqueo AV completo.
Por la clínica que cuenta de cansancio y ya con DPN ( disnea paroxistica nocturna ), se comporta como una bradiarrritmia sintomática ( le genera insuf cardiaca) sería subsidiaria de MP temporal hasta descartar la causa del mismo, salvo que fuera una hiperpotasemia que primero trataría con gluconato cálcico .
Habría que hacer analítica general con iones, gasometria ( descartar alteraciones electroliticas, troponinas), revisar la Hª clínica de la paciente con los fármacos que toma y descartar causas secundarias que puedan ser tratadas .
Si al final no tiene causa secundaria tratable , el tto es MP definitivo y creo que se le podría poner un DDD o un VDD.

Buenas!

Ritmo: Actividad auricular sinusal a 90 cpm.
Onda P: Componente negativo en V1, sugestiva de auriculomegalia izquierda.
PR: variable
QRS: Escape infrahisiano (ventricular), disociado de la actividad auricular, a 30 cpm.
ST y onda T: alteraciones de la repolarización secundarias al escape ventricular.
QTc: 522 ms (Bazett)

En suma: Ritmo sinusal, BAV completo, escape infrahisiano a 30 lpm, QTc largo.

Interpretación: Alteración severa del tejido de conducción, BAV completo responsable de los síntomas de la paciente. Luego de descartar causas farmacológias y iones sería candidata a MPD VDD.

Saludos!

Hola a todos!
Ritmo sinusal aprox a 90-95 lpm, con BAV completo y escape ventricular a unos 30 latidos por minuto con QRS ancho e imagen del BRD.
Plan: Ingreso y marcapasos definitivo bicameral

Por cierto, hasta el implante definitivo yo optaría por infusion continua con isoproterenol, antes que el marcapasos transitorio endovenoso

Vamos chicos. Este es fácil ¿o no?

FC: 30 lpm (ritmo de escape ventricular)
Hay ondas P sinusales (positivas en II y negativas en aVR) rítmicas y a una frecuencia de 100, las cuales no parecen guardar relación con los complejos QRS. Por lo tanto estamos ante un bloqueo AV de tercer grado.
El eje cardiaco está desviado a la derecha, a unos 120º.
El QRS es ancho (0,12-0,16 seg).
Hay ondas Q en III y aVF.
ST elevado en aVL y aVR e infradesnivelado en III, aVF, V3 y V4.
T negativa en III, aVF, V3, V4 y V5.

Por tanto bloqueo AV de 3º grado con ritmo de escape ventricular a 30 lpm. La baja frecuencia cardiaca explica los síntomas de insufiencia cardiaca de la paciente.

Dado que todos los complejos QRS de este electro se preceden de una onda P (aunque cada uno con un PR diferente) ¿cómo se podría diferenciar de un bloqueo AV de 2º grado tipo II con conducción 3:1 (trigeminismo) asociado a una vía accesoria? ¿Es porque el PR no es constante?

Las P van cada una por su lado... BAV completo.

Javier un problema técnico: no sé porqué pero ni esta semana ni la pasada he recibido en mi dirección de correo la comunicación de que había un nuevo caso. Como me ha extrañado, he decidido entrar y he visto que sí había casos colgados.

Buenas noches electrofrikis( me gusta el término Cristina):
Ritmo sinusal Frecuencia de 30x´.Muchas Ps bloqueadas y una respuesta ventricular QRS estrecho ( nodal) /suprahisiana Eje derecho R ancha´en V1 con repolarización congruente y R S en V2
Conclusión: Sugestivo de Bloqueo AV completo+ Bloqueo bifascicular
Con la clínica referida candidata a MP tipo DDD. Veremos el jueves ...

Buenas noches amigos. RS a unos entre 20-30 lxm, con eje derecho, que unido al BCRDHH y la duración del QRS, aunque no en todas las derivaciones, alrededor o superior al 120 msg conformarían un hemibloqueo porterior. Lo más importante parece un BAV 3:1 que unido al HBP y al BRD conforman un defecto de la conducción muy importante, que extrañamente no ha provocado ya un síncope, aparte de la bajísima FC que presenta. Además hay un descenso del ST de V3 a V5, no en V6, que podría suponer una sobrecarga sistólica que encajaría con la clínica de cuando se sentó en el sillón por la noche porque se ahogaba, que sería un episodio de disnea paroxística nocturna. Creo que es una candidata segura a marcapasos, además de realizarle una ecocardiografía para confirmar una disfunción probablemente importante del VI por una IC por lo menos en clase funcional II o quizás III de la NYHA. Paciente con corazón muy dañado.
Hoy hablaba con una compañera sobre el l Aula ECG y me comentaba que todas las semanas entra a ver los ECGs pero no se atreve a escribir. La he animado mucho, a ver si la semana próxima se decide, total, no le va a pasar nada!

1. Ritmo sinusal a aprox. 93 lpm; 2. Bloqueo AV completo; 3. Ritmo de escape de la unión conducido con aberrancia por; 4. BCRDHH + HASI. Aunque varios dicen que es un ritmo de escape ventricular, me quedo con ritmo de escape de la unión con aberrancia. Interesante ver el ST sobre todo en D2 altamente sugestivo de una intoxicación digitalica.

Ritmo sinusal con frecuencia auricular aprox 90 lpm y bloqueo completo de la conducción AV ( los PR diferentes indican disociación AV) con ritmo de escape ventricular, QRS 120 ms,, a 30 lpm. BRDHH Eje QRS +120 HBP. Probablemente tributaria de implante MCP DDD

Hola!

Ritmo sinusal, las aurículas van a 96 lpm y los ventrículos a 30 lpm, con QRS anchos que yo diría que es un ritmo de escape. De cada 3 ondas Ps solo una conduce, pero el intervalo PR en esos latidos que puede parecer que conducen es variable, luego yo diría que hay disociación auriculo-ventricular y se trata de una BAV completo, que es indicación de marcapasos definitivo (si no lo ha causado ningún fármaco u otra situación potencialmente reversible), además la paciente está sintomática.

un saludo!

Hola compañeros! Esta semana nuevamente al filo de no llegar con mi comentario... pero aqui va:

DESCRIPCIÓN E INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-Ritmo de origen sinusal, regular, a unos 30 lpm aproximadamente (BRADICARDIA REGULAR).
-Se ven más ondas P que complejos QRS, los intervalos PR son variables y las ondas P están todas a la misma distancia una de otra (la frecuencia de las ondas P es de 100 por minutos aprox.). Todo esto es indicativo de un ritmo sinusal independiente del ritmo ventricular, es decir de despolarizaciones originadas en el nodo sinusal que no logran pasar, ninguna de ellas, a los ventrículos (BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR COMPLETO).
-En presencia de este BAV completo, los QRS que se observan corresponden a un ritmo de escape. Y teniendo en cuenta que estos QRS son anchos y van a una frecuencia lenta (30 por minuto), puedo deducir que se trata de un RITMO DE ESCAPE BAJO O IDIOVENTRICULAR. Como se trata de un ritmo de escape no se pueden analizar mas caracterisiticas de los QRS (eje, bloqueos...).
-Las alteraciones en la repolarización pueden ser secundarias al ritmo de escape.

RESUMEN: Bradicardia regular por BAV completo con ritmo de escape bajo.

MANEJO: luego de descartar causas reversibles del bloqueo, el tratamiento definitivo sería la colocación de un marcapasos con estimulación ventricular.

Un saludo a todos!!!

Ha llegado el jueves, así que, como siempre, soluciono el ECG. Habéis estado geniales... Como esto siga así pronto tendremos que cerrar el chiringuito porque no vamos a tener nada que enseñaros... ;-)
- Ritmo sinusal con frecuencia sinusal al borde de la taquicardia (90 lpm).
- Tres ondas P visibles entre los QRS, que són rítmicas entre sí. El PR de la última p antes de cada QRS es distinto, comparar los dos primeros QRS, porque entiendo que haya dudas entre los QRS 2-3-4, que se parecen mucho. Por lo tanto, existe disociación AV y bloqueo AV completo.
- Si decimos BAV completo, no tiene mucho sentido hablar de ejes, de bloqueo de rama, etc, porque lo que estamos viendo es un escape de un punto del ventrículo. En este caso que el QRS es positivo en V1, diremos que el escape es del VI y como es positivo en cara inferior diremos que es de una zona alta, cerca al tracto de salida... Que queda muy cuco pero no vale para mucho. La frecuencia ventricular es 30 lpm, y el QRS es ancho, muy ancho (fijaros en DIII, tiene un QRS de 200 ms), lo que implica que el escape es infrahisiano.
- La repolarización tampoco es valorable en este contexto

Un respiro y seguimos

¿De qué le acusamos entonces?
De BAV completo y que no se os olvide, de casi taquicardia sinusal. Esto último nos puede poner sobre la pista que el paciente ha entrado en insuficiencia cardiaca por la bradicardia. Auscultación pormenorizada y Rx Torax.

El DD sería con BAV 3:1, con el que es natural tener dudas. ¿Por qué? Porque la única diferencia que tendría un BAV 3:1 sería que los PR de la onda P que está antes de un QRS tendrían que estar muy similares (parecidos a los latidos 2,3,4). Si sólo hubíeramos visto esos 3 latidos, habríamos tenido muchas dudas. Pero al ver el primero y el último se nos quitan. De ahí que sea muy importante en los supuestos BAV 2:1 y 3:1 hacer una tira larga para ver si vemos como van cambiando los PR. ¿Por qué no un BAV c en el primero y último latido y 3:1 los 3 latidos del centro? Primero porque si fuera así, esos QRS -el primero y el último- tendrían que ser distintos porque al bloquearse del todo sería un escape y los del centro estarían conduciéndose por la vía normal. Segundo, si os fijáis bien, el PR del segundo QRS no es igual al del 3ero.

Respiro y me meto con vosotros, aunque esta semana hay poco que comentar

- "MANEJO: luego de descartar causas reversibles del bloqueo, el tratamiento definitivo sería la colocación de un marcapasos con estimulación ventricular" Se me había olvidado. Correcto. Y si se va a demorar el mp definitivo, o tiene una IC que no orina por bradicardia excesiva o ha tenido síncope se puede poner un mp transitorio

-"De cada 3 ondas Ps solo una conduce, pero el intervalo PR en esos latidos que puede parecer que conducen es variable, luego yo diría que hay disociación auriculo-ventricular y se trata de una BAV completo, que es indicación de marcapasos definitivo " Creo que te has liado explicándolo. Si hay hay disociación AV ninguna P conduce.

-"una respuesta ventricular QRS estrecho" No estoy de acuerdo. Mídelo en DI o DIII. 200 ms al menos.

-"Por cierto, hasta el implante definitivo yo optaría por infusion continua con isoproterenol, antes que el marcapasos transitorio endovenoso" Es una posibilidad. Yo, como no ha tenido síncope, mientras me preparo para un posible implante se lo pondría. Si consigo taquicardizarlo un poco y se pone a orinar ahí lo dejaría. Pero a priori creo que tengo pocas opciones. Su adrenalina ya está haciendo de isoprenalina (está a 100 lpm sinusales) y no consigue taquicardizarlo, luego tengo poca fe en que subiendo a 120 lpm sinusales vaya a conseguir algo.

-"Dado que todos los complejos QRS de este electro se preceden de una onda P (aunque cada uno con un PR diferente) ¿cómo se podría diferenciar de un bloqueo AV de 2º grado tipo II con conducción 3:1 (trigeminismo) asociado a una vía accesoria? ¿Es porque el PR no es constante?" Aquí es posible que haya un problema de terminología. BAV 2º grado tipo II (entiendo que hablas de un Mobitz II o ´Mobitz a secas). Esto lo podemos diagnosticar cuando vemos que hay al menos dos P consecutivas conducidas y podemos medir que hay un PR que es igual. Y la siguiente P se bloquea. Cuando una onda P se conduce y la siguiente no, no podemos compararlo con nada y le llamamos BAV 2:1 (no nos podemos mojar sobre si se alarga o no). El mismo concepto vale para el BAV 3:1, pero hay 2 p no conducida y la 3ª sí. Como no hay 2 p conducidas consecutivas no podemos comparar el QRS sobre si se alarga o no. La diferencia de estos con el BAV c es que los 2 primeros, al no haber disociación, el PR de la P conducida es constante, mientras que en BAV c es azarosa. Trigeminismo suele ser un término usado para los extras ya sean supraventriculares o ventriculares.

-"QTc 424" El QT impresiona de larguito, pero os recuerdo que al corregirlo el RR se pone en el denominador. Cuanto más bradicardia, más RR y por lo tanto menos QTc.

-"Hoy hablaba con una compañera sobre el l Aula ECG y me comentaba que todas las semanas entra a ver los ECGs pero no se atreve a escribir. La he animado mucho, a ver si la semana próxima se decide, total, no le va a pasar nada!" Compañera de Antonio, sería un honor que decidieras pasarte unos minititos dejando por escrito tus impresiones sobre los ECGS (ya sabes, si te da vergüenza que te reconozcan, deja un pseudónimo)

Y creo que nada más. ¿Alguna duda? @HiguerasJavier

Dr Higueras, en un bloqueo AV completo si puede haber ritmo de escape de la unión y conducirse con aberrancia por bloqueo intraventricular. Ocurre en un porcentaje pequeño de pacientes pero es posible. La morfología de QRS en V1 no apoya su teoría de ritmo idioventricular, ya que tiene morfología clásica de BCRDHH R pura mellada con R´> R, aunque a favor de su teoría, en V5-V6 hay ausencia de onda S.
La otra precisión es acerca de su definición de disociación AV. Disociación AV no quiere decir que ninguna onda P conduzca a un QRS, basta con que una onda P no conduzca para invocar a la disociación AV, la cual en ninguna instancia representa un Dx, sino un hallazgo (signo) electrocardiográfico.
Por último, una acotación semantica. Universalmente un bloqueo AV 3:1 no se considera ningún Mobitz, se conoce como bloqueo AV de alto grado o avanzado.
Gracias por los casos semanales.

Vaya, vaya. Invocando al universo para llevar razón... pues aquí me ganas porque yo apenas conozco lo que pasa en mi mundo... ;-) Es una broma. Te agradezco tus observaciones que me dan pie a aclarar algún concepto que no he explicado bien.

Clasificación de los BAV
. 1er Grado. PR largo pero todas las P conducen
. 2 º grado. Alguna P no conduce. 1) Wenckebach. Las P se van alargando (luego necesito al menos 2 conducidas consecutivas antes de la p que no conduce para ver si se va alargando 2) Mobitz (o mobitz 2). Las p antes de la p no conducida no se alargan (también necesito 2 p conducidas para ver si se alargan o no 3) BAV 2:1. Como no tengo 2 p conducidas no se si se alargan. No me mojo y lo llamo BAV 2:1
.3 er grado. Ya hay disociación AV. 1) Alto grado. En el mismo trazado veo p disociadas y p conducidas. 2) Completo. Todas las P que veo en el trazado están disociadas.
(esto es así, por lo menos en mi universo ;-)

Como veis esta clasificación que está muy bien admite todos los bloqueos menos el 3:1. No cumple con el criterio de 3er grado (ni alto grado ni completo) porque no hay disociación AV. Tampoco los de 2º grado porque hay más de una P consecutiva no conducida. Por ello hay quien ha ampliado el criterio de alto grado definiendolo como "bloqueo con más de una P consecutiva no conducida o disociación AV intermitente". A mi no me gusta este último remiendo. Yo para hablar de 3er grado me gusta ver disociación AV aunque sea intermitente. Por lo tanto, filosóficamente hablando, el 3:1 sería de 2 grado. Ahora bien, biológicamente hablando es de alto grado porque casi todos los 3:1 acaban en BAV c, a veces en la misma tira larga. Por ello, y porque la clasificación que os he expuesto no deja hueco para el 3:1, no discutiría con nadie sobre este particular.

Con lo expuesto anteriormente ahora te comento:

-"si puede haber ritmo de escape de la unión y conducirse con aberrancia por bloqueo intraventricular. Ocurre en un porcentaje pequeño de pacientes pero es posible. La morfología de QRS en V1 no apoya su teoría de ritmo idioventricular, ya que tiene morfología clásica de BCRDHH R pura mellada con R´> R, aunque a favor de su teoría, en V5-V6 hay ausencia de onda S." Escape de la unión a 30 lpm, a pesar de que las ondas P están a todo trapo y que no cumple todos los criterios de BRD... no lo creo, pero no soy electrofisiólogo. Para mi, infrahisiano.

-"La otra precisión es acerca de su definición de disociación AV. Disociación AV no quiere decir que ninguna onda P conduzca a un QRS, basta con que una onda P no conduzca para invocar a la disociación AV, la cual en ninguna instancia representa un Dx, sino un hallazgo (signo) electrocardiográfico." Creo que ya lo he aclarado antes. BAV completo si todos los QRS están disociados. Si alguno está conducido entonces alto grado.

-"Universalmente un bloqueo AV 3:1 no se considera ningún Mobitz, se conoce como bloqueo AV de alto grado o avanzado." Jamás he llamado yo al 3:1 Mobitz (si lo encuentras me lo señalas). Ya he explicado que para mí es un bloqueo de 2º grado (filosóficamente hablando) o de alto grado (biológicamente hablando)

¿Más dudas?
@HiguerasJavier