Bradicardia sinusal a 42 lpm, eje desviado a derecha, P-R prolongado (mas de 200 ms), QRS normal, onda T negativa de v1-v6 y (dudosamente en III-avf), descenso de ST en VII y VIII. EKG compatible con hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II.
Si no me he equivocado al ser un bloqueo tipo II, el paciente sería candidato a implante de marcapasos. Por otro lado decir que el propranolol, un betabloqueante no cardioselectivo, bastante usado en la práctica clínica, causa como efectos secundarios mareo y bradicardia.

Gracias Wafa por tu comentario. ¿Alguien más se anima?

RS a 42 lpm. BAV de primer grado ( PR 230 ms). QRS ancho con morfología de BRD. Eje izquierdo con imagen de HAI. QT no alargado.DX: bradicardia sintomática con anomalías de la conduccion AV e IV ( bloqueo trifascicular) en paciente anciano. En mi opinión nos hemos pasado de frenada con el propanolol. Se lo quitaría y vería como queda el ECG. No obstante, creo que se ha ganado el marcapasos, y que siga con sus tomates.

Saludos!

Ojo que con el marcapasos a lo mejor no puede ir al huerto (coger tomates con la manita sí, pero el ejercicio de azadón en mano, puede fracturar el cable de marcapasos)

¿Qué tres fascículos anatómicos tiene bloqueados este paciente, Vir?

Ritmo sinusal 45lpm,eje QRS -60,PR 240mseg,QRS ancho,repolarizacion T negativa en V1 y V2
CONCLUSIÓN
-Bloqueo AV de primer grado
-Hemibloqueo anterior izquierdo
- Bloqueo de rama derecha
Hay un eje izquierdo y sin embargo hay datos de sobrecarga derecha con las R en V1 V2 y persistencia de la S hasta V6, creo que esto puede aparecer en pacientes EPOC cosa que no me cuadra porque un paciente EPOC no debe ser tratado con un betabloqueante no selectivo como es el propanolol
Así qué puede ser una bradicardia producida por exceso del fármaco ,que también justifica el bloqueo AV de primer grado en un paciente que tiene de base un bloqueo de rama derecha o un IAM posterior ( actualmente denominado lateral)
Los fascículos bloqueados son la rama derecha y el fascículo anterior de la rama izquierda,además de conducción lenta del nodo sinusal al nodo AV

Hola RS 42 lpm con Eje izquierdo, Hemibloqueo de la subdivision Anterior (Onda predominante I,AVL, ondas S profunda en II,III, AVF) Bloqueo AV de primer Grado (PR alargado) alteraciones de la repolarizacion con T negativa de V2-V5. DX: Pues como siempre compararia con ECGs antiguos para ver si ese hemibloqueo de la subdivison anterior existia o no, por otro lado esa T negativa es sugerente de isquemia y si ha aparecido bajo ejercicio (estaba harando en el huerto) aunque sin dolor lo definiria como sindrome coronario agudo sin elevacion del ST. Espero haber afinado un poquito mas esta semana un saludo.

Ritmo sinusal a 45 lpm, eje desviado a la izquierda a -60 grados aprox, PR prolongado 240 ms, QRS ancho 130 ms, QT normal, presenta rS en DII, DIII y aVF, qR en DI y avL, qR en V1 y V2, R mellada en V3, zona de transición eléctrica en V4, rS en V5 y V6, Depresión del ST de V3 a V6.

Dx y Análisis: Bradicardia sinusal, bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo anterosuperior izquierdo (que por cierto me parece una redundancia decir "izquierdo"), Bloqueo AV de primer grado, Sobrecarga derecha, posible HVD.
Esa depresión del ST me deja muchas dudas...ningún otro síntoma??
El propranolol está a dosis muy bajitas como para producir esta serie de bloqueos diría yo.
Y merece una Ecocardiografía.
Sería bueno conocer antecedentes.

Saludos.

Bloqueo Trifascicular, yo sería un poco mas suspicaz por el pretest para cardiopatía isquémica. le haria mas estudios tomando como eje el cansancio o fatiga como equivalente anginoso con compromiso de corazón derecho.
saludos

¿Qué es un bloqueo trifascicular? ¿Lo puedes explicar?

No tenemos ECG previo, solo una anotación de su médico de atención primaria de una revisión asintomático que decía que estaba a 80 lpm.

Hola.

Ritmo sinusal a 45 lpm, eje con desviación izquierda, rítmico.

Intervalo entre Ps alargado, probablemente bloqueo sinusal, PR alargado (BAV grado 1), no veo Ps bloqueadas, QRS ancho, positivo en V1 y negativo en V6, luego BRD, además tiene HBAI, no veo ondas Qs patológicas, Voltajes conservados, repolarización normal QT normal.

Habría que explorar al paciente, si se puede tener un ECG durante el mareo mejor, ver como está la volemia, anamnesis etc. se trata de un paciente con clínica de mareos compatibles con la bradicardia, probablemente en relación con los betabloqueantes, habría que mirar si se pueden cambiar por otro fármaco o disminuir la dosis. si es imprescindible y no hay otro tratamiento y los mareos son incapacitantes se podría plantear el marcapasos.

Un saludo!

Ritmo sinusal a 42x´Eje izdo a -60º PR largo 0,26s R alta y ancha en V1, V2 y V3 Ausencia de crecimiento onda R en precordiales izdas, Trazado sugestivo de bloqueo trfascicular (Bloqueo AV1º +Hemibloqueo anterior izdo+ Bloqueo de RD). Posible crecimiento del VD , la ausencia de Rs en V5 y V6 se podria explicar por levorotación sobre el eje longitudinal y las derivaciones izdas estan viendo patrón de VD. No sé si me explicado bien .Un saludo a todos.

Le retiraria el betabloqueante y volveria a repetir el ECG. Si la bradicardia no mejora y persiste el bloqueo sería indicacion de MP Pediria un Eco para valorar cavidades derechas

Hola, pero con todo.... si estaba a 80 y ahora esta a 42 lpm con esas T negativas y con todos esos bloqueos, ademas del equivalente anginoso del mareo que decia LEonardo con el esfuerzo, yo personalmente, Troponinas no?. Vamos descartaria isquemia SCASEST. Antes del marcapaso reduciria la dosis de Betabloqueante para ver si esos bloqueos son reversibles o no, y tras ello si son fijos le haria un Ecocardio (le haria antes y despues del cese del farmaco para ver si mejora la funcion mecanica) si la FEVI es bajita igual mas que un marcapasos le pongo un DAI (Esta paja mental me la hago porque con un bloqueo Trifascicular igual la Fraccion de eyeccion esta muy disminuida y hay indicacion segun los criterios del MADIT).

Bueno, chicos. Pues ya es jueves. Así que vamos allá. Este ECG es muy pero que muy dificil.
Veréis.
Ritmo sinusal a 42 lpm, con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Eje izquierdo por lo tanto, voltajes normales. Repolarización curiosa, con unas ondas T un poco puntiagudas al final que mosquean un poco, con componente en muchas derivaciones negativa/positivas jorobadas, etc

Cojo aire y sigo

Diagnóstico diferencial:
- Bradicardia sinusal con una conducción muy fastidada. En fino, BAV de primer grado y BRD y HAI. Por favor, no llaméis a esto "trifascicular". Lo veréis en informes y hasta en libros. Pero el nodo AV no es ningún fascículo y además no está bloqueado, sino lento, por lo que tiene fisiológicamente una conducción retardada en el nodo AV y un bloqueo de dos fascículos, el anterior de la rama izquierda y la rama derecha. Un bloqueo trifascicular, anatómicamente hablando, es un BAV completo.
- Y poco más con el ECG, salvo que uno sea un cardiólogo viejo (sabe más el diablo por viejo que por diablo), que piensa: Bradicardia sinusal con BRD y HAI, y síntomas de bradicardia,.... y si encima me dicen que hace unos días estaba justo al doble de frecuencia, justo justo al doble.... ¿No habrá una p por ahí metida que no estoy viendo y realmente esto es un bloqueo 2:1? Y entonces miro a c3 y la onda T, al final, adquiere una pinta de p que no puede con ella. Y luego cojo la distancia entre dos p que se siguen de un QRS, y veo que hay 7.5 aprox cuadrados grandes. Si divido por la mitad me sale 3.7 aprox cuadrados grandes. Ahora me voy a la onda p y pongo comienzo a medir y me señala una muesca de esas de la onda T... Y cuando estoy super mosqueado, con que esto puede ser un BAV 2:1 hago una tira larga de ritmo, porque en algún momento veremos la p que se separa un poquito más de la onda T y lo diagnosticaremos (que es lo que hicimos nosotros).

Flipados, ¿eh?

En fin, no os asustéis con este ECG. Si me lo ponen a mí, así a pelo, yo también digo que es una bradicardia sinusal. Que es lo que es el diagnóstico puro electrocardiográfico.
Lo que he querido con este ECG es mostraros que cuando un abuelo viene con signos de bradicardia (astenia/síncope/bajo gasto), y tiene bradicardia sinusal y la conducción muy afectada (HAI + BRD, por ejemplo, pero también BRI), hay que mirar con lupa el ECG porque es muy habitual que haya una p ahí metida y no la estemos viendo. Y si sabemos que hace unos días el paciente estaba justo al doble de frecuencia... justo justo al doble... Entonces hay que buscarlo muy concienzudamente. Ningún beta baja tanto la frecuencia cardiaca.

Bueno, chicos. Comentad vuestras dudas.
@HiguerasJavier

PD: Por cierto, doy la bienvenida a mis nuevos R1, Ana, Alex, Dani y Pablo, que sé que estarán leyendo y que están haciendo acopio de valor para participar... De momento es opcional....;-)

Una cosa, alguien dijo BAV 2º grado tipo mobitz II. Os recuerdo los BAV 2º grado.
Mobitz I o Wenckebach. El PR se va alargando hasta que una p no se sigue de QRS
Mobitz II o Mobitz. El PR es constante y de repente una P no se sigue de QRS
Para diferenciar mobitz I del II necesito que haya al menos dos P-QRS seguidos conducidos, para medir el PR y comparar. Si encuentro una secuencia P-QRS y luego P no conducida (=sin QRS detrás) y otra vez P-QRS y luego P no conducida, no puedo saber si se alarga o no, y a eso le llamo BAV 2:1.
Por lo tanto, este ECG puede ser diagnosticado de bradicardia sinusal si nos pasa la p que hay en la onda T desapercibida, o BAV 2:1, pero no Mobitz II. ¿OK?
Gracias a todos por vuestros comentarios, que nos hacen progresar a todos.

Por cierto, en la sección de hoy de "Otros rincones de cardioteca", hoy os presento "Para la consulta"
http://www.cardioteca.com/utilidades-consulta-cardiologia.html
En él descubriréis un montón de utilidades que vienen fenomenal para la consulta. Desde calculadoras de riesgo, hasta documentos de la profilaxis de endocarditis, recomendaciones de anticoagulación oral, etc, etc.
Echadle un vistazo. Ya veréis qué sorpresa.

qué pasa con la ausencia derecimiento de la R en precordiales izdas? Los betabloqeante en ancianos pueden llegar a producir bloqueos AV, incuso en colirio. Javier el propanolol no tiene nada que ver en esto?

Muchas gracias por la bienvenida, Javier. Por aquí estamos, con muchas ganas e intentando aprender todo lo posible :D.

Tomás. Claro que los betabloqueantes pueden estar detrás de esto. De hecho, es lo primero que hay que hacer con este paciente. Quitarle el beta y ver si recupera. El problema es que ese nodo ya ha demostrado que en cuanto se le molesta un poco, cede. Y puede que en un tiempo (indeterminado) caiga incluso sin betas. Así que, si recupera la conducción, hay que vigilarle estrechamente.

Más dudas compañeros.

Una pregunta desde la inexperiencia, si tienes un bloqueo como este y quieres retirar los betabloqueantes, lo haces lentamente, de golpe? hay que tener miedo al efecto rebote? pasa con todos los beta bloqueantes?

Javier y el patrón rS en V5 y V6? Sorprendente lo del bloqueo AV 2:1 Genial! Muchas gracias

Sí, Tomás, el patron es raro, aunque en el seno de BRD es más frecuente, generalmente no tan exagerado. Es mas frecuentre RS (es decir, isodifásica, R=S o S ligeramente mayor que R)... Pero vamos, trastornos de BRD