Myocardial strain: Teoría, práctica actual y futuro

La imagen de la deformación miocárdica se ha consolidado como una técnica de referencia para evaluar la función cardiaca con una sensibilidad superior a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Esta tecnología, basada en ecocardiografía por seguimiento de speckles y resonancia magnética cardiaca, permite medir el acortamiento, engrosamiento y alargamiento del miocardio, ofreciendo información integral sobre la función sistólica y diastólica de los tres compartimentos cardiacos: ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y aurícula izquierda.

Definición y fundamentos mecánicos de la deformación miocárdica

La deformación miocárdica, o "strain", describe los cambios relativos en la longitud del miocardio y se expresa como porcentaje. Se distingue entre deformaciones normales (longitudinal, circunferencial y radial) y deformaciones por cizalladura, como la rotación y el twist ventricular. El enfoque de Lagrange, que utiliza la longitud al final de la diástole como referencia, es el más común en la práctica clínica.

Evolución tecnológica: De los estudios experimentales a la aplicación clínica

Inicialmente, la deformación miocárdica fue evaluada mediante cristales de ultrasonido implantados y cine-radiografía. Posteriormente, la resonancia magnética cardiaca permitió el desarrollo de técnicas como el etiquetado tisular (tagging), el seguimiento de características (feature tracking), la codificación de desplazamiento con ecos estimulados (DENSE), y la resonancia magnética codificada por deformación (SENC). La ecocardiografía por seguimiento de speckles bidimensional (2D STE) se convirtió en el método más utilizado en la práctica clínica. Recientemente, también se ha explorado la viabilidad de evaluar la deformación con tomografía computarizada.

Metodología: Modalidades por resonancia magnética cardiaca

Las principales técnicas por resonancia magnética incluyen:

• Etiquetado miocárdico (tagging): mediante pulsos de radiofrecuencia se crean líneas visibles que se siguen a lo largo del ciclo cardiaco. La modulación espacial de la magnetización es el método más utilizado.

• DENSE: combina modulación y demodulación para medir desplazamientos con alta resolución espacial y temporal.

• SENC: utiliza gradientes paralelos al plano de imagen para detectar deformación a través del plano.

• Mapeo de fase tisular: estima la velocidad de diferentes segmentos miocárdicos, aunque su resolución y aplicabilidad clínica son limitadas.

• Feature tracking: permite el análisis post-procesamiento de imágenes cine, proporcionando mapas bidimensionales de deformación sin necesidad de contraste.

Metodología: Ecocardiografía

La ecocardiografía es el método de elección para el análisis de deformación en la práctica clínica. El seguimiento de speckles permite el análisis multidireccional con buena reproducibilidad. Aunque el Doppler tisular ofrece mayor resolución temporal, su dependencia angular y complejidad limitan su uso rutinario. Los sistemas tridimensionales (3D STE) teóricamente mejoran la representación del ventrículo completo, pero su menor resolución limita su aplicabilidad.

Evaluación de la función sistólica y diastólica

La deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo es un marcador sensible de disfunción sistólica incluso en presencia de fracción de eyección conservada. Además, la deformación segmentaria ofrece información sobre miocardiopatías específicas y asincronía ventricular. En el ventrículo derecho, la deformación es prometedora para evaluar la función sistólica. En la aurícula izquierda, la deformación en fase de reservorio se correlaciona con presión de llenado ventricular izquierdo.

Deformación radial, circunferencial y por cizalladura

La deformación radial y circunferencial añade información, pero presenta mayor variabilidad y menor viabilidad. La deformación por cizalladura (rotación y twist) refleja la mecánica helicoidal del miocardio. La rotación apical es el principal determinante del twist ventricular y su análisis se correlaciona con la relajación y su contribución a la succión ventricular en diástole.

Evaluación de la deformación transmural

Existen gradientes transmurales de deformación, con valores mayores en el subendocardio. Estos gradientes se deben a efectos geométricos y no necesariamente a diferencias contractiles intrínsecas. El análisis por capas no ha demostrado utilidad clínica adicional y su aplicación rutinaria no está recomendada.

Modificadores fisiopatológicos de la deformación

Las condiciones de carga (precarga y poscarga), la frecuencia cardiaca y la geometría ventricular influyen en los valores de deformación. Estrés mental puede reducir la deformación longitudinal global debido a incremento de la poscarga. Por ello, es crucial medir la presión arterial durante el estudio ecocardiográfico.

Derivados de la deformación: Trabajo miocárdico y dispersión mecánica

El índice de trabajo miocárdico se obtiene al combinar la deformación con una estimación de la presión ventricular izquierda, permitiendo calcular trabajo constructivo, desperdiciado y eficiencia miocárdica. Esta metodología incorpora la carga del ventrículo izquierdo y proporciona información complementaria. Por otra parte, la dispersión mecánica, medida como la desviación estándar de los tiempos de acortamiento segmentario, se ha asociado con riesgo de arritmias ventriculares.

Consideraciones prácticas en la medición de la deformación

La calidad de imagen, la selección adecuada de la región de interés, la geometría ventricular anormal y la sincronización con eventos valvulares son factores que afectan la precisión de la medición. La validación visual del tracking es esencial para una correcta interpretación.

Aplicaciones clínicas actuales y futuras

La imagen de la deformación miocárdica tiene aplicaciones consolidadas en la detección precoz de disfunción sistólica en pacientes con fracción de eyección preservada, valvulopatías, miocardiopatías específicas, y seguimiento durante tratamientos cardiotóxicos. El análisis segmentario permite identificar patrones característicos de enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica asimétrica o la amiloidosis.

Conclusiones

La imagen de la deformación miocárdica representa una herramienta avanzada y sensible para la evaluación de la función cardiaca. Su aplicación clínica debe contemplar las limitaciones técnicas y los factores fisiopatológicos que pueden modificar sus resultados. La combinación con otros índices como el trabajo miocárdico y la dispersión mecánica amplía su valor diagnóstico y pronóstico. Las investigaciones futuras determinarán su impacto en la toma de decisiones terapéuticas y los desenlaces clínicos.