Quizás sea muy aventurado por mi parte pero, ecg artefactado? Si fuera FV la paciente debería estar inconsciente, y si en principio esta consciente y quejándose de dolor, sin signos de inestabilidad hemodinámica..

No le veo la morfología clásica para FV

Se descarta FV por que el paciente está consciente.

Muy artefactado.

Descartaría TV por qué no creo que nadie aguante más de 300 pulsaciones en estado consciente.

Repito el electro. Y me manejo por la clínica. Hemos ido a muchos avisos y la clínica es soberana.

Por cierto.. Odio el botón auto y el lector de autodiagnostico que traen los ECG.

Y una pregunta.? Un DESA LEYENDO ESTO.. CHISPARIA AL PACIENTE.?

Y de paso lee tomo la tensión y el pulso... Para comprobar la frecuencia.

Buenos días. Taquicardia irregular con QRS ancho. Yo le pondría el DEA para ver qué “opina” e iría activando a Emergencias. Feliz semana a todos. Un saludo.

Hola a todos. Lo primero presentarme: soy Ramón, enfermero de Atención Primaria, lector hasta ahora en la sombra de cardioteca y fan del Dr. Higueras por su excelente labor docente en esta web. Muchas gracias!
Vamos a estrenar comentario no exento de riesgo dadas las características del electro:
TV con paciente consciente y, por tanto, con pulso. Seguramente si mantiene este ECG un rato dejará de estarlo. Lo primero pedir ayuda y luego empezar a cardiovertir. Como está consciente y estoy en primaria vamos cogiendo VVP y calzando amiodarona (que es lo que tenemos) a dosis de 300-150-900 (si no ha llegado todavía la uvi móvil que se lo lleve al Dr. Higueras). Evidentemente cabe la posibilidad de que el registro está vibrado, pero desde mi perspectiva enfermeríl esa incógnita está despejada desde el momento en el que se lo he hecho ya que lo estoy viendo. Doy por hecho que está bien realizado (por cierto, curioso lo del cuadradito de calibración de este aparato, esta vez es como alto y estrecho..) así que mientras pasa la amiodarona con mucho disimulo le voy colocando las pegatinas del desfibrilador y colocando el dial de la energía en modo churrasco mientras hago un repaso mental del ABCD y actuación en SVA.
A valorar: Manejo del dolor, tenemos morfina si su TA se lo permite; Causa: un infarto, un TEP (aquí es cuando les pido a mis amigos los galenos que entreguen lo mejor de sí mismos), tratarla en cuanto tengamos una idea medio clara (una ventaja que tenemos es que podemos consultar su historia). Admón de Mg (podría ser una morfología de Torsade?); maniobras vagales (por intentarlo), puñopercusión (esto ya sería espectacular..),. posibilidad de CVE (que al menos mientras esté consciente me parece un poco radical aunque también tenemos midazolam y ambú si hay que tirar para adelante..) y en general soporte vital periparada (controlar constantes y mantenerlas) antes de que llegue la caballería a chispar como es debido.
Espero no habérmelo cargado... Saludos!

Antes de pensar en una arritmia gravísima, creo que primero hay que revisar la conexión del cable-paciente. Seguramente está flojo o directamente no colocado. Otra posibilidad: está fallando el botón de "auto".

Ramon Salgado... Ya somos dos enfermeros enfermos por las líneas.

Mi frase: " tratamos al paciente, no al ECG".

Creo que estamos ante una TV polimórfica en Torsade de Pointes que si se deja evolucionar en el tiempo abocará al paciente a la FV, si no la tiene ya, y a la PCR. El paciente aunque consciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica y "aguanta el tipo" porque es relativamente joven. No obstante tengo la duda del artefacto que por otra parte también es raro que afecte por igual a todas las derivaciones. Este ECG podría ser el "trampantojo" de la electrocardiografía que sólo podemos dilucidar viendo el estado clínico del paciente.

Si el ECG está técnicamente bien, correspondería con una FV. El paciente estaría inconsciente. PLAN: Desfibrilación y maniobras de resucitación.
Pero si en este momento sigue consciente se trataría de algún tipo de artefacto.

Enfermero 3.
Ante todo, le tomaría el pulso y la TA.
Si no son "normales", PREPARARÍA desfibrilación y pediría ayuda.
Tercero buscaría posible (probable) artefacto (no eléctrico ya que no es rítmico). Posiblemente mal contacto de electrodos, rotura de cables o contracciones musculares: Parkinson, frío, miedo, etc.
Repetir el ECG y si sale igual, empezar de nuevo con otro aparato.

Antes de nada quería aclarar que este ECG me lo ha proporcionado el Dr. Ferrández Escarabajal. Es un resi del clínico. Les he pedido a mis compañeros que me ayuden a modernizar mi base de datos y en las próximas semanas veréis casos super chulos de sus colecciones. Y desde ya os animo a todos, sobre todo a los residentes de cardio, a tener vuestra propia colección de ECGs!!!!

Por cierto, ¡¡¡¡mola un montón que haya tanto enfermer@ participando de este foro!!!! La calidad de la atención del cardiópata, y de la realización de electrocardiogramas es directamente proporcional al conocimiento que tiene enfermería de electrocardiografía. Me encanta leeros!!!!

Como enfermera me encanta el comentario que acabas de hacer. En mi ámbito de trabajo a pesar de que somos enfermeras de cardiología y de que trabajamos con hasta 32 pacientes con monitorización de ECG por telemetría, existe la errónea creencia en muchas enfermeras de que el conocimiento de la electrocardiografía es competencia exclusiva del médico.

Buenas tardes, me guío por lo que nos ha comentado que el paciente impresiona de enfermedad, es decir que está muy malito, además de lo añadido preguntaría por consumo de sustancias por aportar algo más.

Yo he tenido que aprender a las duras. Trabajo en un centro de salud y por desgracia el personal médico que me acompaña en las urgencias no suele tener mucha experiencia al estar recién titulados.

No todo son urgencias cardiológicas evidentemente pero cuando lo son, el personal de ENFERMERIA debe estar entrenado al menos para hacer un buen electro. Conocer los ritmos básicos, conocer las alteraciones mas comunes y apoyar a su compañero.

Por eso odio tanto el botón "AUTO". Da diagnósticos erróneos el 80% de las veces, sobre todo porque nadie calibra el ECG a la edad del paciente. Mis compañeros usan mucho ese modo y por ende se cometen ciertos errores.

Esta página y los cuantos libros donde nuestro Dr aparece son de mucha ayuda. Yo estoy aprendiendo muchísimo y me sirve para poder estar tranquilo en una de esas guardias.

Yo he animado a todo el equipo de mi centro de salud a que estudie los casos de este BLOG, que haga los ejercicios de los libros del Dr. Higueras pero creo que no he conseguido gran cosa.

Yo también tengo mi colección de electros. Pero donde los podríamos compartir en este blog?.

Buenas tardes: EKG de 12 derivaciones realizado con electrocardiografo en
condiciones convencionales de calibración -25mm/sg y 10mm/mv- (aunque los gráficos rectangulares no reflejen bien este hecho) y creo que con un filtro adecuado (0,05 - 35Hz). Observo una actividad ventricular caótica, es decir una Fibrilación Ventricular. Es perfectamente posible que un paciente que nos impresiona de gravedad en la inspección inicial y que aqueja dolor torácico entre en F.V. en nuestra presencia: está consciente mientras situamos los electrodos pero dejaría de estarlo cuando iniciamos el registro, sería una parada cardiaca presenciada que naturalmente es la que mas posibilidades de supervivencia tiene si hay desfibrilador cercano y lo usamos eficazmente de inmediato. Logicamente en este caso hay que llevar a cabo el protocolo de parada cardiaca. Conceptualmente, no creo que se pueda plantear la duda con Taquicardia Ventricular Polimorfica precisamente por lo caótico de la actividad electrica , pero incluso de aceptarse esa posibilidad la parada cardiaca parecería un destino temprano bastante probable. Una segunda posibilidad es que se trate de un artefacto electrocardiográfico, un fallo técnico que simule una F.V. (quizá el que el enunciado del caso aluda a pulsar la tecla de auto pueda ser una pista en ese sentido) y en este caso el paciente seguiría consciente, habría por tanto que solucionar el problema externo al paciente para obtener un registro fiable y mientras tanto atender clinicamente a alguien que sea como fuere parece encontrarse en situación de emergencia médica ( canalizar vía periférica, medición de ctes vitales, preparar material de soporte vital... y realizar las actuaciones terapéuticas que procedan).
No quiero dejar de aprovechar la oportunidad para saludar con entusiasmo el primer comentario escrito de mi excelente compañero de fatigas y amigo Ramón Salgado. Después de comentar juntos casos y casos de Cardioteca, después de aprender tanto juntos gracias al Dr Higueras, al fin ha llegado el gran día y se ha decidido a poner (y exponer) su siempre interesante opinión blanco sobre negro. Al comunicarme esta mañana que escribía me ha alegrado el día.
Un saludo y muchas gracias.

Errata en mi texto: "su opinión negro sobre blanco" (aunque teniendo en cuenta que me refería a Ramón bien podría valer blanco sobre negro si tengo en cuenta la luz que aporta, día tras día, en la consulta).

Buenas tardes. Pensando en aquello que tratamos pacientes y no trazados. Pensaría que lo primero es evaluar al paciente y si con ese trazado a pesar del dolor lo veo hemodinámicamente estable, dudaria del aparato. Si se corresponden el trazado (fibrilación ventirucular vs torsida de puntas) activaría código azul, aplicaría protocolo ACLS, y realizaría cardioversión eléctrica, mediría electrólitos, sobretodo magnesio y potasio y según antecedentes (enfermedad coronaria, consumo de drogas sicoactivas, uso de medicamentos (antidepresivos triciclicos por ejemplo) continuaría el manejo. Gracias por todo, los comentarios de todos son muy edificantes y que bueno que las enfermeras(os) participan mucho y nos enseñan.

con ese trazado que impresiona de TV/FV ,me extrañaria mucho que el paciente estuviera conciente,por lo que intentaria palpar el pulso lo que me podria indicar si esta presente que son artefactos, que es lo que parecen ser por el estado del enfermo.

Buenas noches. Lo primero decir que soy enfermera, apasionada de los electrocardiogramas. Siempre que puedo os leo, aunque el tiempo no me lo permita siempre. Y participar creo que lo he hecho una o dos veces.

Ante este electrocardiograma lo primero que haría sería pensar en dos opciones. 1) Es real, ha entrado en FV. Valoro al paciente, que es lo importante: consciencia y pulso. El ABC de toda la vida. Si no pulso: desfibrilación precoz con compresiones torácicas mientras carga el desfibrilador, según AHA (según ERC: parada presenciada y monitorizada tres descargas seguidas). 2) Artefacto.

Y según mi opinión me decanto por la opción 2. El botón de auto nos ha jugado una mala pasada modificando los filtros a su antojo. Según la AHA, se recomienda un filtro paso alto de 0.05 pudiéndose ampliar a 0,67 Hz. En este caso tenemos 0,05. Hasta aquí bien. El problema es el filtro de paso bajo cuya frecuencia recomendada es de 150 Hz para adultos, pudiendo alcanzar incluso los 250 Hz en pediatría. Aquí tenemos 35 Hz nada más. Esto ha modificado el trazado generando un artefacto. Además, sin entrar en las medidas del rectángulo de la calibración, no tiene los ángulos de arriba a 90 grados. No veo un "rectángulo" con sus ángulos a 90 grados, los veo curvados. Cosa que nos puede indicar que el electrocardiógrafo no está bien calibrado.

Otra cosa que me ha pasado en alguna ocasión es usar electrodos de las bolsas en los que vienen pero que llevaban mucho tiempo abiertas. Esto ha hecho que si tienen gel, pierda sus propiedades y nos dan también unos artefactos muy desesperantes en momentos de prisas.

Conclusión, aunque lo sabemos todos: hay que mirar al paciente, no al electro.
Un saludo,
Elena Plaza Moreno (@urgenciasemerge)

Lo primero que se tiene que hacer es salvar la vida del paciente por que se trata de una arritmia letal FV por que aún que esté estable no descarta la arritmia letal.Despues ver el EKG de base y ver si se observa alguna alteración en sinusal ,por la edad del paciente podría tratarse de una enfermedad heredada canalopatia , WP,etc. Siempre descartando una patología estructural . Debe investigarse los antecedentes familiares del paciente muere súbita en familiares o antecedentes de muerte súbita en el mismo paciente con resucitada y reanimación cardiaca.

Ahondando en el tema de los artefactos y aunque haya problemas técnicos en la recogida de señal, en mi experiencia de varios años en monitorización con telemetría, cuando la señal está realmente artefactada siempre hemos encontrado alguna derivación de las 12, con señal mas o menos "limpia". Y por eso creo que en este caso donde las 12 derivaciones muestran exactamente el trazado correspondiente a una TV/FV sí se trata de tal diagnóstico.

Hola! Aquí otra enfermera!
Es verdad que nos dice que impresiona de gravedad y refiere dolor torácico, pero viendo este ECG...no me cuada.
Tomaría en pulso al paciente para ver si es rítmico y valorar la frecuencia cardiaca y establecer si lo que vemos en el ECG es acorde a lo que nos muestra los signos y síntomas de nuestro paciente, porque sinceramente...me parece que esté todo artefactado. Creo que si ese ECG fuese real, el paciente estaría hemodinámicamente inestable.
Esperaremos a la respuesta para seguir aprendiendo!!!

Hola Grupo!
A mi realmente me parece una Fibrilación Ventricular: es una taquicardia de QRS ancho y, efectivamente, en las derivaciones precordiales los QRS suben y bajan de voltaje, pero los R-R son totalmente irregulares y la morfología de los QRS es tan variable... Yo digo que tiene una actividad ventricular caótica y que es una FV.
Ahora, por qué llega caminando al consultorio? Sí, he visto pacientes con TV que caminan y conversan, pero no sabía que los pacientes con FV podían hacer lo mismo, creo que de ahí la duda de que el electrocardiógrafo esté funcionando bien.
Igualmente lo que corresponde es darle la máxima importancia como si se tratara de un paciente crítico y basarnos en la clínica y el estado hemodinámico del paciente para decidir acciones agresivas como la desfibrilación, valdría la pena repetir el trazado... creo que incluso me daría el lujo de busccar otro electrocardiógrafo.

La TV puede degenerar a FV en cualquier momento si no se cardiovierte. La FV equivale a PCR. El paciente de este caso puede estar en el contexto de un IAM que coincidiendo con la asistencia en el centro de salud sufre en un primer momento de TV con pulso (su cara impresiona de gravedad, consciente y con dolor) y que transcurrido un tiempo (x minutos o segundos) degenera en FV, momento que coincide con el resultado del ECG y en el que el paciente entraría necesariamente en PCR.

En cuanto a los filtros, la teoría nos dice que los de paso bajo (que es el discordante en este ECG) disminuyen el ruido de alta frecuencia producido por los músculos de las extremidades y el tórax y también las interferencias eléctricas. Si el paciente presenta temblor ligero se puede bajar el filtro a 35 Hz e incluso a 25 Hz si el temblor es más acusado. El efecto secundario es que se puede afectar la amplitud de las ondas del QRS. Como el problema en este ECG no es la amplitud de los QRS (son polimórficos y de diferente amplitud) mi impresión es que una vez se ha eliminado el ruído muscular y de posibles fuentes eléctricas (con el ajuste del filtro de bajo paso a 35 Hz), lo que nos quedaría muy probablemente es una auténtica FV.

en cuanto al calibrado creo que no es el estandar,
está mas rapido de lo normal, en cuanto al voltaje si es el adecuado
creo que si puede ser una fv aun que llegue andando al centro de salud andando,
y como dice con dolor toracico, creo que este puede ser secundario a un iam,

La incidencia de FV o taquicardia ventricular rápida ocurre en el 2-8% de la fase aguda del IAM.

ahora;
de todas formas pase lo que pase le colocamos unas galletas,
vamos cogiendo una vía,
dejar monitorizado, imprimir ekg cada 5-10 minutos y cuando tengamos cambios de dolor en cuanto al tipo de dolor,
ahora que esta tan de moda un POCUS (ecografía en el punto de urgencia)
para quitarle un poco la cara de angustia y si TA ok, le podemos poner un poquito de morfina, si la ta o tiene mucho componente vagal lo cambiamos por meperidina,
si aun asi sigue ansioso y con la cara de susto, lo podemos relajar con un poco de midazolam, que no vendrá mal si confirmamos la fv,

resumiendo yo lo trataria como un SCA

Estamos como locos con este ECG.

Al final va resultar que el aparato esta sin conectar al paciente y el modo auto está peleando por sacar líneas...

Hola a todos!!
Impresiona FV , pero no es concordante con la estabilidad del paciente (esperaríamos esté inconsciente ), probablemente este artefactado para ello hemos valorado pulso y tensión arterial previamente al repetir ecg en condiciones,un saludo

Si tuviéramos al paciente delante tendríamos claro si se trata de FV o de un simple artefacto. La TV con pulso sí que puede generar dudas porque el paciente puede estar totalmente asintomático. En la telemetría hemos tenido ejemplos de presunta TV sostenida con lo que hemos ido corriendo con el carro de paradas a monitorizar al paciente (sentado y comiendo tranquilamente, alucinaba cuando nos vió llegar) y comprobar que era artefacto y a la inversa, con verdadera TV sostenida a 220 lpm y calificarla de artefacto porque el paciente estaba paseando por el pasillo escuchando música (a este hubo que cardiovertirlo con Procainamida pero para entonces ya llevaba como unos diez minutos de paseo). En cuanto al calibrado de este ECG según lo que se registra en el mismo, sí es correcto (25 mm/s y 10 mm/mV).

Queridos, ya es jueves, así que soluciono el caso.

Las pegatinas del paciente están perfectamente y esto es la documentación gráfica de una FV en 12 derivaciones. Ondas irregualres que no van girando sobre su eje como las torsadas sino que son distintas unas de otras, muchas con poca amplitud... Aprendeos el trazado porque es una FV.

¿Cómo es posible que un paciente con una FV esté consciente?
Muy fácil. Por un problema técnico. Cuando en un electrocardiógrafo uno le da a la tecla "manual" o "ritmo" se pone a imprimir de inmediato, sin más procesado las derivaciones que están señaladas. Cuando uno aprieta la tecla "auto" la máquina tarda unos segunditos en hacer el ECG porque coge señales de las diferentes derivaciones (10 derivaciones/pegatinas) y nos da 12 derivaciones electrocardiográficas, porque las de miembros las hace haciendo algoritmos. Bien este paciente se tumbó consciente, pero malito, con un problema que... veremos la semana que viene... le dimos a la tecla auto... el electrocardiógrafo se puso a pensar y justo el paciente fibriló -y perdió el conocimiento, claro- y salió este trazado.

¿Vale?

Respiro y me pongo con vuestras respuestas

Ahora me meto con vuestras respuestas para tratar de mejoraros.

- "en cuanto al calibrado creo que no es el estandar,
está mas rapido de lo normal, en cuanto al voltaje si es el adecuado" Esto lo dices porque el rectángulo no es 2 x 1 sino 2 x 0,5. Ya os lo he dicho muchas veces. Este cuadrado 2x1 es así cuando es el formato estandar 12 derivaciones más tira de ritmo abajo. En ese caso las derivaciones precordiales salen exactamente a la misma altura que salieron las de los miembros. Y las precordiales no tienen un cuadrado delante. El cuadrado del principio (o del final) 2x1 significa que toda la tira que estás viendo con 2 derivaciones está hecha a velocidad estandard. Sin embargo, este formato es de 12 derivaciones (sin tira de ritmo) y si te fijas los pares de derivaciones I-V1, II- V2, etc no están a la misma altura, sino que las precordiales están más bajas. Y además delante de las precordiales tienes un nuevo cuadradito. Ese cuadradito te da información de una sola tira, solo hay una derivación que contribuye al rectángulo, y por eso no tiene 1 cuadrado de ancho sino medio. ¿me explico?

-"creo que si puede ser una fv aun que llegue andando al centro de salud andando, " Las FV a veces tardan unos segundos en sincoparse... pero no están ni siquiera en esos segundos para ir caminando por ahí... salvo que lleven puesto una asintencia biventricular de destino (en España no habrá más de 10 pacientes con ellas)

-"En cuanto a los filtros, la teoría nos dice que los de paso bajo (que es el discordante en este ECG) disminuyen el ruido de alta frecuencia producido por los músculos de las extremidades y el tórax y también las interferencias eléctricas. Si el paciente presenta temblor ligero se puede bajar el filtro a 35 Hz e incluso a 25 Hz si el temblor es más acusado. El efecto secundario es que se puede afectar la amplitud de las ondas del QRS. Como el problema en este ECG no es la amplitud de los QRS (son polimórficos y de diferente amplitud) mi impresión es que una vez se ha eliminado el ruído muscular y de posibles fuentes eléctricas (con el ajuste del filtro de bajo paso a 35 Hz), lo que nos quedaría muy probablemente es una auténtica FV." Amén

-"Lo primero que se tiene que hacer es salvar la vida del paciente por que se trata de una arritmia letal FV por que aún que esté estable no descarta la arritmia letal.Despues ver el EKG de base y ver si se observa alguna alteración en sinusal ,por la edad del paciente podría tratarse de una enfermedad heredada canalopatia , WP,etc." No. Lo primero que hay que hacer cuando se ve este ECG es ver si el paciente sigue hablando/está consciente. Si es que sí, revisar las pegatinas porque probalemente se haya soltado alguna... Si es que no, iniciar maniobras de RCP mientras alguien trae el desfibrilador y atizarle una descarga tan pronto como sea posible.

-"No todo son urgencias cardiológicas evidentemente pero cuando lo son, el personal de ENFERMERIA debe estar entrenado al menos para hacer un buen electro. Conocer los ritmos básicos, conocer las alteraciones mas comunes y apoyar a su compañero." Totalmente de acuerdo.

-"Taquicardia irregular con QRS ancho. Yo le pondría el DEA para ver qué “opina” e iría activando a Emergencias." Muy buena decisión

-"Si fuera FV la paciente debería estar inconsciente, y si en principio esta consciente y quejándose de dolor, sin signos de inestabilidad hemodinámica..." Dos cosas que no se te pueden olvidar: tercera ley de la cardiología de urgencias: La donna e mobile... y las cardiopatías graves más: Evolucionan, a veces muy rápidamente. Y otra cosa: en medicina no hay cosa que falle más que "si fuera X tendría tal cosa..." En medicina vale en general, "como tiene X tiene tal cosa" lo otro te va a llevar a múltiples errores.

-"Yo he animado a todo el equipo de mi centro de salud a que estudie los casos de este BLOG, que haga los ejercicios de los libros del Dr. Higueras pero creo que no he conseguido gran cosa." Tu siembra que algo queda. Quizá alguno entre por error algún día y se enganche ;-)

-"Yo también tengo mi colección de electros. Pero donde los podríamos compartir en este blog?." Ahora mismo no tenemos capacidad para organizar eso. Sería muy chulo, pero no viable en el momento actual.

-"Hola a todos. Lo primero presentarme: soy Ramón, enfermero de Atención Primaria, lector hasta ahora en la sombra de cardioteca y fan del Dr. Higueras por su excelente labor docente en esta web." Muchísimas gracias. Y enhorabuena por haber salido del lado oscuro.

Y creo que nada más. La semana que viene desvelamos la causa de la FV. ¡¡Permaneced atentos a vuestras pantallas!! ;-)

@HiguerasJavier

De patata me he quedado....