Insuficiencia Cardíaca
Guías ESC 2021 · Actualización 2023
Suite clínica para el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la IC según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021 · Actualización 2023)
¿Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve?
La guía interactiva de insuficiencia cardíaca de CardioTeca es una herramienta de ayuda a la decisión clínica estructurada en cuatro módulos independientes: diagnóstico y clasificación, tratamiento farmacológico, dispositivos e IC avanzada, e IC aguda descompensada. Está desarrollada a partir de las Guías ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica (McDonagh et al., Eur Heart J 2021) y su Actualización ESC 2023 (McDonagh & Metra et al., Eur Heart J 2023), que incorpora las nuevas recomendaciones Clase I-A para iSGLT2 en ICFElr e ICFEp, el protocolo STRONG-HF de alta precoz optimizada y las indicaciones de finerenona en DM2 con ERC.
Cada módulo recoge los datos clínicos relevantes y devuelve recomendaciones personalizadas con su clase de evidencia, nivel de evidencia, fundamento clínico y referencias a los ensayos clave que las sustentan.
¿A quién va dirigida esta guía?
Los distintos módulos están diseñados para médicos de atención primaria, médicos internistas, cardiólogos, intensivistas, médicos de urgencias y residentes que manejan pacientes con IC crónica en consulta ambulatoria. Los módulos 3 y 4 evalúan indicaciones de dispositivos o manejan episodios de IC aguda descompensada.
La herramienta es igualmente útil como recurso docente en sesiones clínicas, guardias formativas y preparación del examen MIR de cardiología.
¿Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía?
La guía está diseñada para pacientes adultos con sospecha o diagnóstico establecido de insuficiencia cardíaca. El Módulo 1 evalúa pacientes con síntomas de nueva aparición o sin diagnóstico previo. Los módulos 2 y 3 se aplican a pacientes con IC crónica estable. El Módulo 4 cubre pacientes ingresados por episodio de IC aguda descompensada, edema agudo de pulmón, IC derecha aislada o shock cardiogénico. La herramienta no está indicada para pacientes pediátricos ni para IC en contexto de cardiopatías congénitas complejas.
¿En qué situaciones NO debe utilizarse?
Esta guía no sustituye la evaluación clínica individualizada ni el juicio del profesional sanitario. No debe usarse como único instrumento en situaciones de emergencia inmediata, donde la actuación clínica directa es prioritaria. Los umbrales numéricos y las clases de recomendación se aplican a la población de los ensayos clínicos de referencia; en pacientes con comorbilidades no representadas en esos ensayos, las recomendaciones deben interpretarse con cautela.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
- Seleccione el módulo que corresponde a la situación clínica actual del paciente desde el portal de entrada.
- Módulo 1 — Diagnóstico: introduzca síntomas, signos, resultado del ECG, valor del péptido natriurético y datos del ecocardiograma. La guía genera una orientación diagnóstica y clasifica el fenotipo (ICFEr / ICFElr / ICFEp).
- Módulo 2 — Tratamiento farmacológico: seleccione el fenotipo, introduzca los parámetros clínicos (FC, PA, TFGe, K⁺) y marque las comorbilidades relevantes. La guía evalúa la viabilidad de cada pilar terapéutico y sugiere tratamientos adicionales según el perfil del paciente.
- Módulo 3 — Dispositivos: introduzca FEVI, morfología y duración del QRS, ritmo cardíaco y criterios de IC avanzada. La guía evalúa la indicación de DAI, TRC y opciones para IC avanzada.
- Módulo 4 — IC aguda: seleccione la presentación clínica, introduzca la PA sistólica y la SpO₂, y marque los signos de congestión e hipoperfusión. La guía determina el perfil hemodinámico y genera el algoritmo de tratamiento inmediato y el plan de alta.
- Los módulos están interconectados: los datos introducidos en el Módulo 1 pueden importarse automáticamente a los módulos 2 y 3, evitando la reintroducción de datos.
Base clínica: Guías ESC 2021 y Actualización 2023
Las Guías ESC 2021 de IC supusieron un cambio de paradigma al incorporar los iSGLT2 (dapagliflozina y empagliflozina) como cuarto pilar de la terapia modificadora de la enfermedad en ICFEr, respaldados por los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced. La Actualización ESC 2023 amplió esta indicación con recomendación Clase I-A a los pacientes con ICFElr e ICFEp, basándose en los ensayos DELIVER y EMPEROR-Preserved. Asimismo, incorporó las nuevas evidencias sobre hierro IV (IRONMAN), el protocolo STRONG-HF de alta optimizada y las indicaciones de finerenona en DM2 con ERC (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
Respecto a la versión anterior, los cambios más relevantes son la elevación de los iSGLT2 a Clase I-A en los tres fenotipos de IC, la recomendación de inicio y titulación precoz del TMO antes del alta hospitalaria (Clase I-B) y la nueva indicación de finerenona para prevención de hospitalización por IC en T2DM+ERC.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los cuatro pilares del tratamiento de la ICFEr según las guías ESC 2021?
Las guías ESC 2021 establecen cuatro pilares con indicación Clase I-A en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%): un bloqueador del SRAA (IECA o preferiblemente ARNI —sacubitril/valsartán—), un betabloqueante, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) y un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2: dapagliflozina o empagliflozina). La estrategia de inicio simultáneo o secuencial rápido de los cuatro pilares es la recomendada en pacientes estables.
¿Qué tratamiento tienen indicación Clase I en la ICFEp según la Actualización ESC 2023?
Desde la Actualización ESC 2023, los iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) son el único tratamiento con indicación Clase I-A en la IC con fracción de eyección preservada (FEVI ≥50%), basado en la reducción de hospitalizaciones por IC demostrada en los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER. Adicionalmente, los diuréticos del asa tienen Clase I-C para el control de la congestión, y la finerenona tiene Clase I-A en el subgrupo con DM tipo 2 y ERC documentada para reducir la hospitalización por IC.
¿Cuándo está indicado un DAI en prevención primaria en la IC?
La indicación de DAI en prevención primaria requiere que el paciente tenga una FEVI ≤35%, clase funcional NYHA II-III y al menos tres meses de tratamiento médico optimizado. La clase de recomendación depende de la etiología: Clase I-A en etiología isquémica y Clase IIa-A en etiología no isquémica (el estudio DANISH demostró que en la etiología no isquémica el beneficio en mortalidad total es menos consistente). Cuando coexiste indicación de TRC, el dispositivo recomendado es el TRC-D, que integra la función desfibriladora.
¿Qué es el protocolo STRONG-HF y cómo cambia el manejo del alta en la IC aguda?
El ensayo STRONG-HF demostró que el inicio y la titulación precoz del tratamiento médico oral durante la hospitalización —con la primera visita de seguimiento en los primeros 7 días tras el alta y ajuste progresivo hasta dosis objetivo en 6 semanas— reduce en un 34% el riesgo de reingreso o muerte a 180 días frente al manejo convencional. La Actualización ESC 2023 incorpora esta estrategia con Clase I-B, incluyendo también el inicio de iSGLT2 antes del alta (respaldado por el ensayo EMPULSE).
¿Qué diferencia hay entre los umbrales de péptidos natriuréticos para el diagnóstico de IC aguda y crónica?
Las guías ESC 2021 establecen umbrales diferentes según el contexto clínico. En el contexto agudo (urgencias, paciente descompensado), el umbral de exclusión es BNP ≥100 pg/mL o NT-proBNP ≥300 pg/mL. En el contexto no agudo (consulta ambulatoria, sospecha de IC crónica), los umbrales son más bajos: BNP ≥35 pg/mL o NT-proBNP ≥125 pg/mL, lo que otorga mayor sensibilidad diagnóstica para detectar casos con menor elevación de péptidos. Utilizar los umbrales crónicos en el contexto agudo puede llevar a falsos positivos.
¿Puede utilizarse esta guía para pacientes con IC y diabetes tipo 2?
Sí, y es especialmente útil en este perfil. El Módulo 2 incorpora la lógica específica para pacientes con DM2: los iSGLT2 tienen indicación tanto como tratamiento de IC como para protección cardiorrenal. En pacientes con ICFEp o ICFElr que además tienen DM2 con ERC documentada, la herramienta sugiere también finerenona (Clase I-A, Actualización ESC 2023). La herramienta diferencia correctamente entre DM tipo 1 (contraindicación de iSGLT2) y DM tipo 2 (indicación de iSGLT2).
Referencias
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;00:1–13. doi:10.1093/eurheartj/ehad195
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, et al. (DELIVER trial). Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387:1089–98. doi:10.1056/NEJMoa2206286
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. (EMPEROR-Preserved). Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451–61. doi:10.1056/NEJMoa2107038
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. (PARADIGM-HF). Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. (STRONG-HF). Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure. Lancet. 2022;400:1938–52. doi:10.1016/S0140-6736(22)02076-1
- Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. (EMPULSE). The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure. Nat Med. 2022;28:568–74. doi:10.1038/s41591-021-01659-1
- Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, et al. (FIGARO-DKD). Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;385:2252–63. doi:10.1056/NEJMoa2110956
- Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. (IRONMAN). Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency. Lancet. 2022;400:2199–209. doi:10.1016/S0140-6736(22)02083-9
- Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. (SHIFT). Ivabradine and outcomes in chronic heart failure. Lancet. 2010;376:875–85. doi:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
