Qué es esta guía clínica interactiva y para qué sirve
La cardio-oncología se ha consolidado como una disciplina de interfaz imprescindible: el aumento de la supervivencia al cáncer ha multiplicado el número de pacientes que viven con complicaciones cardiovasculares derivadas de sus tratamientos. Esta guía clínica interactiva implementa en formato de algoritmo los contenidos de la Guía ESC 2022 sobre Cardio-Oncología, la primera guía de práctica clínica que la Sociedad Europea de Cardiología dedica íntegramente a esta disciplina, con 272 nuevas recomendaciones.
La herramienta cubre de forma integrada los tres momentos clínicos del ciclo cardio-oncológico:
- Módulo 1 — Estratificación del riesgo CV basal (HFA-ICOS): evalúa el riesgo de toxicidad cardiovascular antes de iniciar el tratamiento oncológico mediante el sistema HFA-ICOS, con los siete grupos de tratamiento de la Tabla 4: antraciclinas, terapias anti-HER2, inhibidores de VEGF, TKI BCR-ABL, tratamientos para mieloma múltiple, inhibidores de RAF/MEK e inmunoterapia (ICI). Incorpora la evaluación basal previa al score (ECG, biomarcadores, ETT) con árbol de derivación inmediata según la Figura 5 de la guía. El resultado incluye el nivel de riesgo HFA-ICOS, las estrategias de cardioprotección primaria específicas para ese tratamiento y riesgo (estatinas IIa-B, dexrazoxano IIa-B, IECA/ARA + carvedilol IIa-B), y el protocolo de monitorización por prueba, momento y clase de evidencia.
- Módulo 2 — Diagnóstico y manejo de la toxicidad CV activa: seis escenarios independientes: DC-RTC con clasificación basada en FEVI basal y actual (Tabla 3); miocarditis por ICI con protocolo completo de corticoterapia; QTc prolongado (Figura 32); hipertensión arterial inducida por el tratamiento oncológico con umbrales específicos por contexto oncológico (Figuras 33 y 34); fibrilación auricular con sistema TBIP y elección NACO/HBPM/AVK (Figura 31); y tromboembolia venosa con algoritmo por plaquetas y score Khorana para profilaxis ambulatoria (Figura 36).
- Módulo 3 — Seguimiento del superviviente de cáncer: plan de vigilancia personalizado según los cuatro criterios de riesgo alto de la Tabla 10, diferenciación del seguimiento con y sin medicación CV iniciada, algoritmo de desescalada de la Figura 37 con los cuatro criterios de recuperación completa desglosados y confirmación post-retirada obligatoria.
A quién va dirigida
Esta guía clínica interactiva está diseñada para profesionales sanitarios con responsabilidad en el cuidado de pacientes oncológicos: cardiólogos con dedicación a la cardio-oncología, oncólogos médicos y hematólogos que deben estratificar el riesgo CV antes de prescribir tratamientos cardiotóxicos, médicos internistas que atienden supervivientes, y médicos de atención primaria que siguen al paciente durante y después del tratamiento.
El Módulo 1 parte de la evaluación basal con el árbol de decisión de la Figura 5, lo que lo hace accesible para el médico no cardiólogo que necesita saber cuándo derivar antes de calcular ningún score. El Módulo 2 es una referencia rápida para el cardiólogo ante una toxicidad activa, incluyendo situaciones tan frecuentes como la HTA inducida por VEGFi o la TEV durante la quimioterapia. El Módulo 3 orienta el seguimiento a largo plazo del superviviente tanto en atención primaria como en cardiología.
Qué pacientes se pueden evaluar con esta guía clínica interactiva
El Módulo 1 está indicado para pacientes adultos con diagnóstico oncológico que vayan a iniciar un tratamiento cardiotóxico. Incluye una alerta específica para pacientes embarazadas, que obliga a derivación a un equipo especializado (Clase I-C) antes de continuar con el algoritmo.
El Módulo 2 es aplicable a pacientes que ya están recibiendo tratamiento oncológico y presentan: caída de la FEVI o elevación de biomarcadores (escenario DC-RTC), síntomas sugestivos de miocarditis (escenario ICI), QTc prolongado en el ECG, cifras de PA elevadas (escenario HTA), fibrilación auricular de nueva aparición (escenario FA), o episodio tromboembólico venoso (escenario TEV). También está indicado para el médico que evalúa la necesidad de tromboprofilaxis primaria en un paciente ambulatorio con quimioterapia.
El Módulo 3 está orientado a pacientes que han completado su tratamiento oncológico cardiotóxico y necesitan un plan de vigilancia estructurado, o en quienes se plantea reducir o retirar la medicación cardiovascular iniciada durante el tratamiento.
Situaciones en las que no debe utilizarse esta guía
Esta herramienta no es aplicable a la población pediátrica y adolescente (menores de 18 años), que dispone de criterios de estratificación específicos en la Tabla 11 de la Guía ESC 2022. Tampoco es aplicable a mujeres embarazadas con cáncer activo: la herramienta muestra automáticamente una alerta de derivación obligatoria al marcar esta condición.
En situaciones de urgencia hemodinámica —shock cardiogénico, miocarditis fulminante con inestabilidad eléctrica, síndrome coronario agudo— la guía no sustituye la atención inmediata ni el juicio clínico urgente. Tampoco reemplaza la evaluación individualizada del EMD cardio-oncológico para casos que requieren decisiones de interrupción definitiva del tratamiento oncológico.
Cómo usar la guía clínica interactiva paso a paso
Al acceder a la herramienta se muestra el portal con las tres tarjetas de módulo, cada una etiquetada con su momento temporal (antes, durante o después del tratamiento).
En el Módulo 1, el primer paso es la evaluación cardiovascular basal: ECG con ramas para arritmia, QTcF prolongado y sospecha de ECV; biomarcadores con umbrales de cTn y PN; y ETT con FEVI y SLG. Los hallazgos anormales generan de inmediato alertas de derivación a cardiología antes de calcular el score. El segundo paso es la selección del tratamiento oncológico y el marcado de factores HFA-ICOS. El resultado muestra el nivel de riesgo, las acciones recomendadas, las estrategias de cardioprotección primaria específicas por tratamiento y riesgo, y el protocolo de monitorización detallado.
En el Módulo 2, se selecciona uno de los seis escenarios. El escenario de DC-RTC usa FEVI basal y actual para clasificar correctamente según la Tabla 3 de la guía. El escenario de HTA pide la PA sistólica domiciliaria y el contexto oncológico del paciente, y genera la indicación de tratar o no y el algoritmo farmacológico completo. El escenario de FA calcula el CHA₂DS₂-VASc con la advertencia de que infravalora el riesgo en el paciente oncológico, y aplica el sistema TBIP para elegir el anticoagulante. El escenario de TEV diferencia TEV activa (con algoritmo por nivel de plaquetas) y profilaxis ambulatoria (score Khorana con sus seis factores).
En el Módulo 3, se introduce el perfil del superviviente incluyendo los cuatro criterios de riesgo alto de la Tabla 10. El resultado diferencia el seguimiento según si el paciente inició medicación CV durante el tratamiento (evaluaciones a los 3, 6 y 12 meses) y muestra el algoritmo de desescalada de la Figura 37 con los cuatro criterios de recuperación completa y el paso de confirmación post-retirada.
Base clínica: Guía ESC 2022 sobre Cardio-Oncología
Esta es la primera guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dedicada íntegramente a la cardio-oncología, desarrollada en colaboración con la EHA, la ESTRO y la IC-OS. Fue publicada en 2022 en el European Heart Journal y traducida al español por la Sociedad Española de Cardiología.
Entre sus aportaciones más relevantes se encuentran: el sistema HFA-ICOS de estratificación; la definición de DC-RTC con clasificación por gravedad; el abordaje de la miocarditis por ICI; los umbrales de tratamiento de la HTA específicos para el paciente oncológico; el algoritmo de anticoagulación con el sistema TBIP para FA y TEV; y los protocolos de vigilancia del superviviente. La guía subraya que el riesgo cardiovascular es dinámico y el papel central del EMD en las decisiones complejas.
Preguntas frecuentes
¿Por qué el tratamiento de la HTA en el paciente oncológico difiere de las guías generales de hipertensión?
La Guía ESC 2022 establece umbrales de tratamiento específicos que tienen en cuenta el pronóstico oncológico. En un paciente con cáncer metastático y pronóstico inferior a un año, no está indicado iniciar tratamiento para PA sistólica de 130–139 mmHg, mientras que en un superviviente de cáncer puede considerarse. El fármaco de primera línea es siempre IECA o ARA-II (Clase I), no un BCC, por su efecto cardioprotector adicional ante la DC-RTC. El BCC de elección es el dihidropirimidínico (amlodipino); diltiazem y verapamilo están contraindicados por sus interacciones con múltiples agentes oncológicos. El umbral de interrupción del tratamiento oncológico por HTA (PAS ≥180 o PAD ≥110 mmHg, Tabla 3 ESC 2022) tampoco existe en la guía general de hipertensión.
¿Cuándo se recomienda HBPM en lugar de NACO para la fibrilación auricular en el paciente oncológico?
Los NACO son los anticoagulantes de elección en la FA del paciente oncológico cuando no hay contraindicaciones (Clase IIa-B). Las HBPM son la alternativa cuando concurren condiciones que desaconsejan los NACO: cáncer gastrointestinal o genitourinario no operado, aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min, plaquetas entre 25.000 y 50.000/µL, o interacciones farmacológicas mayores con el tratamiento oncológico. Los AVK solo están indicados con válvula mecánica o estenosis mitral moderada-grave. El tratamiento antiagregante no es un sustituto de la anticoagulación oral para la prevención del ACV en la FA oncológica (Clase III-C).
¿Cómo se define la recuperación completa de la función VI tras DC-RTC y por qué importa para la desescalada?
La Guía ESC 2022 exige que se cumplan los cuatro criterios simultáneamente: ausencia de síntomas de IC, FEVI mayor del 50%, SLG dentro del rango normal o similar al basal, y biomarcadores en rango normal o similares al basal. Solo en los pacientes con recuperación completa y perfil de riesgo bajo (riesgo inicial HFA-ICOS bajo-moderado, sin indicaciones previas de medicación CV, tratamiento causante generalmente reversible y recuperación precoz en 3–6 meses) puede el EMD considerar la desescalada progresiva (Clase IIa-C). Tras cualquier desescalada, la guía exige confirmar la normalidad de ETT y biomarcadores a los 3 meses (Clase I-C).
¿Cuándo está indicada la profilaxis de TEV en el paciente oncológico ambulatorio en quimioterapia?
La profilaxis primaria de TEV en el paciente ambulatorio se considera cuando la puntuación del score Khorana es ≥2 (Clase IIb-B). Los factores del score incluyen la localización tumoral (páncreas o pulmón suman 2 puntos; riñón, linfoma, ginecológico, vejiga o testicular suman 1), plaquetas previas ≥350.000/µL, hemoglobina menor de 10 g/dL o uso de eritropoyetina, leucocitos mayores de 11.000/µL, e IMC ≥35 kg/m². Con score ≥2 puede considerarse apixabán 2,5 mg/12h o HBPM, previa información al paciente sobre riesgos y beneficios. Esta indicación es diferente de la profilaxis en hospitalización (Clase I-B) y de la profilaxis durante 4 semanas tras cirugía oncológica mayor abdominal o pélvica (Clase I-B).
¿Qué diferencia hay entre DC-RTC moderada que requiere solo FEVI y la que necesita criterios adicionales?
La Tabla 3 de la ESC 2022 distingue dos vías. La primera es una caída de FEVI ≥10 puntos porcentuales desde el basal hasta el rango 40–49%: no se requiere ningún criterio adicional. La segunda aplica cuando la caída es menor de 10 puntos pero la FEVI actual está en 40–49%: en ese caso debe concurrir reducción relativa del SLG mayor del 15% respecto al basal, o nueva elevación de troponina o péptidos natriuréticos. Un paciente con FEVI basal de 60% y actual de 47% tiene una caída de 13 puntos y tiene DC-RTC moderada sin más criterios; uno con FEVI basal de 43% y actual de 42% necesita los criterios adicionales para ser clasificado como tal. La herramienta recoge ambos valores para aplicar la clasificación correcta.
¿Qué valor umbral de QTcF obliga a interrumpir el tratamiento oncológico?
Según la Figura 32 de la Guía ESC 2022, la interrupción temporal está indicada cuando el QTcF es ≥500 ms en un paciente asintomático (Clase I-C), con corrección paralela de factores reversibles (K⁺ >4,0 mmol/L, Mg²⁺ >2,0 mg/dL) y monitorización ECG cada 24 horas. En QTcF entre 480 y 499 ms, se corrigen los factores precipitantes y se realiza ECG semanal sin interrumpir el tratamiento. Ante torsade de pointes la interrupción es inmediata. El reinicio se planifica según el QTcF resultante: ≤480 ms permite reanudar a la misma dosis; 480–499 ms permite considerar reinicio a dosis menor (Clase IIb-C); y si persiste ≥500 ms el EMD debe explorar alternativas oncológicas.
Referencias
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244
- Ruiz-Meana M, Alonso Salinas GL, Mazón Ramos P, Moliner Borja P; Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología. Guía ESC 2022 sobre cardio-oncología. Rev Esp Cardiol. 2023;76(3):237-341.
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