ECG 07 Abril 2014

Pues ya tenemos un nuevo ECG. Sin que sirva de precedente (o sí, si por el interés vuelve a ver una tira tan ilustrativa), en vez de un ECG de 12 derivaciones mostramos una tira de monitorización telemétrica.

Ánimo

Bueno, ahi va el R1!! Jajaj
En primer lugar, veo 3 QRS anchos de origen ventricular (luego se trata de una TV), que luego se siguen de 4 QRS estrechos, siendo en estos 4 el intervalo R-R regular, habiendo previamente a éstos varias P bloqueadas, y a continuacion viene una serie de varios latidos de origen ventricular de distinta morfologia (TVPNS).
Eso es lo que yo describiria, ahora como hipotesis para la TV, no me parece que haya un QT alargado en los 4 latidos, y, aunque alomejor le estoy echando mucha imaginacion, me parece que al inicio de cada QRS hay una onda delta, y que podria tratarse de una paciente beta-bloqueada en la que se haya conducido el impulso por la via accesoria y haya degenerado en una TVPNS, aunque repito que igual me estoy inventando la preexcitacion! Jeje
Otra cosa que he pensado, es que los QRS estrechos son regulares, y que me parece que hay P que no conducen, por lo que podrian ser escapes, en una paciente isquemica cuya enfermedad coronaria podria haber provocado un bloqueo AV avanzado, que ha degenerado en un escape ventricular.
Espero no haberle echado mucha imaginacion!
Gracias por el ecg!!

Vale. Me había ausentado un tiempo y cuando vuelvo a este rincón de sabiduría compartida me encuentro con este ECG.
No sé describirlo muy bien. Como Juan Carlos, creo que tiene 3 latidos al principio (que se vean, quizá llevaba más tiempo) con un QRS ancho que me da pánico. Luego 4 latidos normales y unos latidos que parecen torsadas.
¿Qué tal de K o de magnesio? ¿O esto es lo que produce la cardiopatía isquémica? Si estoy yo de guardia me meo de miedo.
Gracias por estos ECGs.
A ver si llega pronto el jueves...

Muy interesantes vuestros comentarios. ¿Alguien más se anima con el diagnóstico? ¿Qué hacemos cómo tratamiento para que no vuelva a ocurrir?
Vamos, chicos, que escribiendo se aprende mucho más

PD: Bienvenido Juan Carlos. Rebienvenido Jacinto, se te echaba de menos.

Hola a todos:
Estamos ante la presencia de una telemetría de una paciente con cardiopatía isquemica severa. En la cual se objetiva una taquicardia de QRS ancho polimorfica con giros del QRS en torno a la isoeléctrica, asociado a lo que pareciera un BAV completo con ritmo de escape suprahisiano. No veo claro que exista prolongación del QTc, me gustaría un ECG de 12 derivaciones.

Diagnostico: TVPNS + BAV completo.
Tratamiento emergente: Marcapasos y mientras montamos todo Isoprenalina. Posteriormente revascularizacíon.

Hola a todos. En mi opinión, hay alternacia de:
- taquicardia QRS ancho ( en el primer segmento los complejos que se ven parecen similares, pero en el último parece polimorfa...podrían ser torsades¿).
- BAV completo. Escape con QRS estrechos a 60 lpm , suprahissiano ( si no he contado mal).

causas:
- isquemia aguda o crónica: un infarto infero-post que se esté llevando el nodo AV, una escara de infarto previo-reciente.
- Hipopotasemia, hipomagnesemia.
**No aprecio QT largo, pero habría que verlo bien en ECG de 12 derivaciones.
** tener en cuenta fármacos: diuréticos, BB y CA, Digoxina, antidepresivos tricíclicos, que puedan estar favoreciéndolo.

Tratamiento: (pensando en que lo que predomina en la inestabilidad es el BAV frente a la TVNS)
- atropina
- ir preparando un marcapasos transitorio y perfusión de aleudrina.
- solucionar, si se puede, las causas: si es isquemia aguda, abrir el vaso causante, corregir desorden electrolítico si lo hubiera.

- Si la TV se hace sostenida y la paciente sigue muy hipotensa, habría que hacer cardioversión eléctrica?

hola Leyre. Un placer verte de nuevo por aquí.
¿Alguien da más?

Hola a todos, creo que también habría que tener en cuenta la posibilidad de que se trate de interferencias por movimiento, alguna vez de guardia he salido corriendo por una clara TV o FV descubriendo a un paciente en sinusal que se estaba lavando los dientes con la telemetria. Para decir ésto me baso en el RR entre los 4 complejos de QRS estrecho es clavado a unos 63lpm, si miramos hacia la derecha en las ondas que parecen una taquiardia de QRS ancho (bastante desorganizada) hay unas pequeñas deflexiones justamente a la misma frecuencia donde le tocaría estar el QRS estrecho propio y con una morfología y anchura similares (con algo de imaginación). Iría a ver a la paciente y ver cómo se encuentra y qué había estado haciendo para ver si me tengo que asustar o no.

En los 4 latidos propios no veo claras ondas P previas al QRS, podria ser un ritmo nodal, haría un ECG reglado para comprobarlo.

No lo tengo nada claro, pero allá vamos a ver qué puedo rascar.a

Lo primero iría a ver a la paciente: se ha sincopado, mareado o notado palpitaciones durante el evento? o estaba tomándose su desayuno ( de protección coronario por supuesto) tan tranquila?
Asumiendo que no lo ha notado, le haría un ecg reglado, a ver si pillo algo. Si no revisaría el resto de la telemetría por si viera algo que me orientara. Si no veo nada de nada en ningún sitio, pues me apaño con lo que tengo:

Veo un ritmo regular a 60 lpm con QRS estrecho. No me atrevería a decir que es sinusal, no veo claras ondas P y sólo tengo una derivación. No me parece que esté bloqueada, sobretodo estando a 60 lpm. El QT no me parece alargado, o por lo menos no me llama mucho la atención. A esto le precede y sigue una racha de QRS anchos a unos 300 lpm de diferentes morfologías y un periodo de 4 ondas negativas que parecen P pero que no se parecen a las ondas "P" del ritmo anterior y que casualmente también son regulares a 60 lpm.

DD:

- TVPNS en paciente isquémica: si son asintomáticas y suponiendo que ya estará con betas, vigilancia y seguir con el plan de revascularización y EEF posterior.
- Taquicardia con preexcitación o BR de base: yo no veo clara onda delta aunque leyendo a Juan Carlos ya me hace dudar. Que sea una rama me parece poco probable siendo tan polimorfa y con ese QRS estrecho de base.
- Artefacto de la telemetría: esta es la idea que más me gusta, pero no se bien como justificarla. Revisaría como está puesta y si ha hecho eventos similares.


No se me ocurre nada más! veámos en qué acaba la cosa!

Hola.

Ritmo sinusal, aunque no las tengo todas conmigo, pero se intuyen ondas Ps anchas, a unos 60 lpm cuando no está con taquicardia, delante de los 2 primeros QRS estrechos que hay, el resto ya no tiene ondas Ps, además con PR distinto, con lo cual puede haber un bloqueo AV, el tipo no se cual decir, tipo 1 no es, quizás sea avanzado o completo (quizás más esto último por el PR distinto) pero solo hay 4 QRS normales así que no puedo decir mucho. tiene 4 QRS estrechos normales y luego rachas de menos de 10 segundos de TVP, es decir una TVPNS. entre el 2 y 3 QRS estrecho hay una onda de despolarización que puede que se trate de una extrasístole, no se decir muy bien el origen pues es estrecha, pero quizás sea ventricular cercana al sistema de conducción. no hay ondas Qs voltajes conservados. las ondas T son normales hasta la que aparece después del 4 QRS estrecho. el QTC me sale 410 ms.

Estamos ante una TVPNS, con lo cual hay que mirar iones y fármacos, sin embargo este paciente al ser isquémico también puede tener TVPNS. si nos fijamos bien después del 4 QRS estrecho va a empezar un 5 QRS, de hecho empieza y se le suma después la TV, con lo cual la causa quizás ha sido una extrasístoles que ha producido un fenómeno R sobre T.

De modo que primero (si iones y fármacos no son la causa, lo cual es probable porque el QT NO ESTÁ alargado) trataría la causa isquémica y hasta que llegara la solución creo que está indicada la lidocaina.

Un saludo!

Hola a todos…
También he tenido sustos con los monitores,…pero me parece:
Rítmico a unos 60 lpm, sin ondas P claras, aunque podría ser sinusal artefactado, la FC es algo más rápida que un escape nodal.
ÂQRS aproximado +60º. QRS estrecho, no bloqueos de rama, no sobrecarga de VI, ni alteraciones de la repolarización en las derivaciones visibles (II, I y una precordial) QT 440ms, en el límite alto del QTc. Para todo esto necesitaría un ECG completo,... pero qué opináis?
Al principio de la tira y en la 2ª mitad aparecen artefactos, probablemente por movimientos de la paciente, que no ocultan del todo el ritmo de base.
Saludos…

Hola, Ray... Ya te echábamos de menos.
Si no os he leído mal, o tiene una FV/TV tipo torsada y hay que meter a la paciente en la coro, y valorar implante de marcapasos... o le echamos la bronca por no parar de moverse y la dejamos tranquilamente en su habitación a esperar su cirugía mientras nos vamos a dormir tranquilamente... ¿no?

Mañana la solución

Casi me lo pierdo....
Posibilidades:
1-taquicardia tipo torsades de pointes
2-taquicardia ventricular
3-artefactos
Mientras la paciente este asintomatica durante el episodio...., esperar porque con la reperfusion puede mejorar , si tras revascularizacion continúa igual necesitara un DAI.

Hola.

vuelvo a escribir porque cobra sentido que sea un artefacto y yo antes de nada repetiria el ECG, ya que se ve dentro de la taquicardia las espigas que corresponderían a los QRS estrechos que tiene normalmente!

Un saludo!

Intentamos...

Yo diría que la tira empieza con ¿tres? Latidos ventriculares, posteriormente 4 latidos en RS con PR 160 mseg, QRS 100mseg con un ¿extrasitole auricular? Tras el segundo latido y un QTc que impresiona de estar largo pero luego midiéndolo no puedo decir más de límite(a mi me da 360mseg) y tras el 4º latido sinusal vemos una serie de complejos con QRS ancho, polimórficos compatibles con taquicardia ventricular y, en concreto, como se ha dicho con Torsades de Pointes con recuperación de latido sinusal en el último latido…

¿Artefactos? Yo esperaría un registro más…abigarrado…Yo lo tomaría en serio…En principio lo primero que comprobaría sería cómo están los iones en una analítica…

Difícil el caso… =S

Gracias… he estado ocupado para escribir, pero os leo y aprendo…
Retiro el ÂQRS, sin ECG completo, puede tener todas las derivaciones del PF +/- isodifásicas y sería un eje indefinido en ese plano.
La derivación V es mosqueante para isquemia (bajo voltaje, repolarización plana) pero, en los monitores, suele estar en el centro del tórax y es una precordial rara (entre V1-V2), poco valorable.
Mantengo la opción del artefacto, que apuntó Sara, aunque también se aprende del resto de diagnósticos diferenciales.
Saludos…

Hola de nuevo a todos! De acuerdo con lo que habéis comentado. Pero me inclino claramente por artefacto, se ven perfectamente los QRS propios de la paciente dentro de todo ese ruido de fondo. Ondas p? Yo tampoco las veo, también le haría un ecg para que no queden dudas.
Un saludo!

Creo que con este ECG muchos de vosotros vais a aprender un montón.

Ahí va. Antes os aconsejo que os imprimáis el ECG en casa porque para seguir la

explicación vais a tener que pintar y hacer rayitas.

Ritmo que parece sinusal en los 4 latidos que se ven de QRS estrecho, aunque

como se ha comentado no se ven bien del todo las ondas p, no sabemos si porque

no están, porque no son de mucha amplitud o porque las derivaciones que se han

elegido para la monitorización son un poco caprichosas. El caso es que es rítmico a

60 y con QRS estrecho.

Antes de esos latidos normales hay 3 ondas que parecen QRS a 300 lpm.

Aquí comienza el espectáculo.

Coged la distancia entre el primer latido normal y el segundo (llamaremos a este

espacio R-R), pintando en un papel una rayita sobre la R del primer latido y luego

sin mover el papel, sobre la R del segundo QRS. Ahora desplazamos el papel de

tal manera que comprobamos que la distancia entre los QRS de los latidos que

parecen normales es la misma. ¿Hasta aquí me seguís todos?

Después de los 4 latidos que parecen normales, ponemos el papel de marcas

haciendo coincidir la primera marca en la R del 4º latido y comprobamos que

nos señala que hay un 5º justo a la misma distancia. Este QRS parece más ancho

porque la línea de base anterior se ha elevado.

Ahora comienzan una serie de ondas caóticas, que parecen torsadas. Si ponemos

nuestro papel marcado, sobre la R del 5 latido, veremos que la 2ª marca se posa

sobre un QRS estrecho, una línea más gruesa, que hay justo detrás de la 3ª onda

“pseudo torsada”.

Si ahora desplazamos nuestro papel marcado, poniendo la primera marca aquí,

nos vuelve a señalar una segunda línea fina justo después de dos pseudo ondas

sinusoidales horrorsa.

Si tomamos de nuevo este punto como de partida y desplazamos nuestro papel,

nos marca una línea estrecha que hay justo como si fuera la S de la mitad de unas

ondas pseudo torsada.

Si volvemos a desplazar el papel y ponemos nuestra primera marca en esta “S”,

la segunda marca nos señaa un QRS estrecho (similar al que había antes de esta

pseudo TV).

Si volvemos a desplazar nos señala otro QRS estrecho, que es el último de la tira.

Practicad, asombraos y tomo un respiro y seguimos.

¿Ergo?

Premio para Sara, que fue la primera en decirlo y explicarlo (si alguien se ha liado

con mi explicación, que lea la de Sara que es más sencilla y clara) y para Ray.

Es un artefacto de movimiento, puñetero, porque está presente en las 3

derivaciones, pero artefacto al fin y al cabo.

Sí, sé lo que estás pensado, tú (uno de esos 400 que ves la página y no te atreves a

preguntar). No me lo creo. Yo creo que es una Torsada.

La prueba del nueve, aparte de que si ahora miráis con cariño los QRS estrechos

en mitad de la torsada que os señala vuestro papel os van a parecer muy claros, la prueba del nueve, como os decía es el último latido. Si este paciente hubiera

tenido una torsada tendría necesariamente que haber perdido la ritmicidad de

los QRS. Aunque no te creas que esas “barras verticales” que señala tu papel

medidor en mitad de la pseudo torsada sean QRS, si el paciente hubiera tenido una

torsada se habría reseteado el ciclo y no coincidiría el último latido con la cadencia

de latidos que tenía esos 4 latidos normales. ¿Me explico? El hecho de que case

perfectamente es la prueba de que lo que hay en medio es un artefacto.

Este es el motivo, y no desconfianza, de que los cardiólogos insistamos a los

compañeros de la urgencia (tanto hospitalaria, como extrahospitalaria) que si

presencian una arritmia que la impriman, porque muchos de vosotros con este

ECG (no te digo con una visual a un monitor) habríais jurado por vuestro honor

que el paciente ha tenido una TV/FV y el paciente se juega acabar con un DAI.

Cosas que os he leído y no me han gustado, ya sabéis dicho desde el cariño, para

que no cometáis esos errores en la urgencia, delante del paciente, que es de lo que

se trata.

- Mearse de miedo con un ECG, eso nunca. Escurrid la neurona. Y si hay miedo ante

lo que ves (que eso nos pasa a todos), ¡¡¡hay que contener el esfínter como sea!!!

¡¡¡Por lo menos en público!!! Como el capitán del barco, no se nos tiene que notar el

miedo o la ignorancia en la cara.

- BAV completo. Me parece que aquí hemos tirado más de conocimientos teóricos

que de ECG. Como sabemos que el BAV produce torsadas lo hemos querido ver.

Hay dos motivos. Uno ya lo dijo alguien. Demasiado rápido para estar bloqueado.

Lo segundo y más importante. Te hubiera comprado (a regañadientes) disfunción

sinusal o paro sinusal. Pero BAVc no, porque en ese caso tendríamos que ver la

disociación A-V. Ps por un lado y QRS por otro. ¡¡¡Y aquí no hay P!!! El único BAVc

sin P es la FA bloqueada…. Y no estaría a 60 lpm.

- Fijaros el problema de un mal diagnóstico. Le metemos en la coro, le ponemos

aleudrina/atropina y … su enfermedad de 3 vasos puede tolerar mal la

taquicardización y quizá ahora sí que fibrile. Aquí hemos vuelto a tirar de manual.

Aunque hubiéramos visto esta torsada…. No hay que taquicardizar al paciente…

¡¡Porque no está lento!!! No pongo pegas que ante la sospecha de TV en paciente

isquémico a la vista de este ECG te lo lleves a la coro y le pongas los parches y el

desfi al lado. Y hasta ponerle magnesio. Daño no le vas a producir….

- Lidocaina, en el momento actual sólo está indicado para la TV en el seno del

infarto con elevación de ST (y a veces lo usamos a la desesperada en la tormenta

arrítmica).

- Por último, sé que esto es un curso de ECG y que los DD por tanto son solo

electrocardiográficos, pero imaginad cómo quedaría en la historia clínica lo

siguiente. DD: O se muere si no hago nada (TV polimórfica) o no tiene nada

(artefacto)….

Dudas, compañeros del metal…

Mi duda, en una paciente con este perfil, imaginemos que de forma previa a la cirugía nos hiciera una verdadera tv monomorfa sostenida, una vez revascularizada, puedo asumir, si no hay ninguno de los 3 vasos que sea una oclusión crónica, si no hay presencia de q en el ecg, y si en la eco no hay ningún segmento completamente acinético, que la tv fué por isquemia y quedarme tranquila sin ponerle un dai? O tengo que buscar realce en la rmn? O ponerle o dai sin ampliar estudio? (supuestamente como prevención 2a si opto por esta opción)?

Taquicardia Ventricular Polimorfa y autolimitada que salió con un ritmo de escape aparentemente nodal..malisimo pronostico a corto plazo

TV Polimorfa con torsade de Pointes

Dr Leonardo, bienvenido por aquí. ¿Has leído mis 3 post explicando que esto no es una TV sino un artefacto?
Sara, en principio, aunque cada paciente es un mundo, y mucho más el tema de las TVs, ese caso que tú planteas yo no le pondría DAI. Revascularización y tirar pa lante.
Más dudas compañeros.
@HiguerasJavier

Javier, respecto a lo que dice Sara y teniendo en cuenta que el caso hipotético es una TV monomorfa. Si la paciente está asintomatica y hace una TV monomorfa, ¿no debería pensar que es mas probable que sea por una cicatriz, lo que implicaría prevención secundaria con el posicionamiento de un DAI, teniendo en cuenta que enfermedad de tres vasos no implica pe se que esta arritmia esté en el contexto de un SCA si no tengo los datos objetivos ?
Gracias

Por eso recalco sebastián en caso de ausencia de sospecha de necrosis transmural (no onda Q, no oclusiones crónicas 100%, no áreas acinéticas), puede hacer una TVM en contexto de isquemia sin necesidad de hacer un claro dolor ( probablemente la tendremos con tto antianginoso) sin más riesgo de TV posteriormente si se revasculariza adecuadamente en la cirugía. Por eso preguntaba si hay que buscar la necrosis de forma obsesiva con pruebas más avanzadas tipo RMN si no la sospecho por las pruebas convencionales.
Muchas gracias! me encanta esta página!

Los que miramos.
Este caso ha sido difícil para mi. Lo suficiente para sólo poder mirar y aprender.
Pero, no puedo dejar pasar la oportunidad de volver a daros las gracias a Javier y a los que habéis pilotado el caso de esta semana.

Muchas gracias a vosotros, Angel Luis. La gracia de esta página son vuestros comentarios. Sino, esto sería un blog mío, y créeme, no nos seguirían 400 personas. Cuando digo "los que miráis" no lo digo de manera despectiva, claro está, que en internet los tonos son dificiles de matizar. Lo digo para animar a la gente a escribir. Creo que hay un gradiente de aprendizaje entre el que ve el caso, se escurre la neurona, arriesga un comentario y luego lee las respuestas de los demás y mi opinión, que los que se "conforman" sólo con leer, porque cuando lees todo te parece razonable y uno puede pensar que "habría defendido esa opción". Pero sólo cuando ves lo que realmente has escrito y lo que escriben otros compañeros te das cuenta si de verdad has razonado bien o no. Sé que en esta profesión nos da mucha vergüenza "errar", qué van a decir de mi ignorancia... Sólo sé que yo aprendo todas las semanas de comentarios que hacéis vosotros... Que mi padre, que es maestro de escuela, me enseñó que la mejor manera de estudiar es explicar las cosas a otros compañeros.... Y que además de aprender a ver y a leer y a diagnosticar un ECG quiero que aprendáis a expresar por escrito lo que pensáis, porque es lo que hacemos todos los días...
Por eso os animo a escribir, pero aprovechando la oportunidad que me dejas, quiero agradecer a toda la gente que todas las semanas entra a ver el caso, aunque no escriba. Para nosotros es importante saber que esto tiene seguimiento, que nuestro esfuerzo os llega...

PD: Un consejo/truco para el que no escriba por vergüenza. Yo no os obligo a poner un nombre verdadero. Si os da vergüenza, apuntaros con un pseudónimo. Yo no quiero martirizar a nadie. A muchos de vosotros no os conozco en persona. Yo quiero que practiquéis vosotros la escritura de ECGs y que con vuestras opiniones yo pueda hacer más docencia. A veces no es fácil saber dónde están las mayores dificultades. Cuantas más opiniones (que si tú estás dudando seguro que hay un buen número de personas que también dudan) más fácil para mí, explicar los ECGs.

Gracias de nuevo, Angel Luis

Sebastian, el territorio isquémico puede producir TVs. Las TVs son de las cosas menos generalizables de la cardiología. Depende de qué TV, depende si es de VD o VI, depende de que las lesiones sean severas o no... Pero en general, si tienes un paciente isquémico no revascularizado, no se debe poner un DAI hasta que se revasculariza, porque si no puedes condenarle a vivir en tormenta arrítmica (luego hay pacientes que no se pueden revascularizar, y una larga escala de grises). Si no hay escara, y se revasculariza... Pues no hay que hacer más, en general... Pero es muy difícil dar una sentencia global.... Estos casos son siempre muy conflictivos y de heart team, y se nos escapa del objetivo de esta humilde página de aprendizaje de electrocardiografía.