Hola compañeros! Buen comienzo de semana para todos! Acá les dejo mi opinión sobre este trazado...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo de base sinusal, a 80 lpm aprox, interrumpido por una pequeña pausa (luego del 4º latido).
-Eje normal.
-Ondas P aparentemente normales.
-Intervalos PR normales, excepto los del 3º y último latido (que están alargados).
-QRS normales, excepto por el bajo voltaje de los mismos.
-Repolarización sin alteraciones evidentes.
-QTc dentro de los límites normales.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Lo más notorio de este ECG es la pequeña pausa que se visualiza luego del 4º latido. Las posibilidades que manejo ante una pausa en el ECG son las siguientes:
-Extrasístole auricular (ESA) bloqueada
-Bloqueo sinoauricular (BSA) de 2º grado
-Pausa sinusal
En este caso el diagnóstico parece ser una ESA bloqueada, ya que luego de la onda T del 4º latido se observa una onda P que no se conduce. Quizás esta definición también nos hace pensar en un BAV de 2º grado (P no conducida), pero la distinción se hace al ver que la P aparece de manera anticipada (por definición, las extrasístoles son latidos anticipados). Luego de esa pausa en el trazado habría que esperar la aparición de una nueva onda P y su correspondiente QRS, pero en este caso en particular se ve sólo un QRS (sin onda P previa); esto me hace pensar que pudo haberse producido un latido de escape nodal para suplir la pausa registrada. También creo ver que la porción inicial de este QRS (5º QRS) está algo distorsionada; y se me ocurre que quizá sea una fusión entre la onda P que se disparó al mismo tiempo que el escape nodal (no sé si esto es algo posible... quizás esté delirando un poco).
Y si observamos bien, el 3º y el último latido también son extrasístoles auriculares (son latidos anticipados y tienen un PR diferente al resto), pero en estos casos NO están bloqueadas (se conducen normalmente a los ventrículos).

EN RESUMEN: EXTRASÍSTOLES AURICULARES FRECUENTES, INCLUSO CON EL BLOQUEO DE UNA DE ELLAS.

MANEJO:
Debido a que este paciente presenta manifestaciones clínicas (palpitaciones frecuentes), podría solicitarse un registro holter de 24 hs para determinar si las mismas se deben simplemente a las extrasístoles o son producto de una taquicardia supraventricular iniciada por esas extrasístoles (fibrilación auricular paroxística, por ejemplo).

Y bueno... creo que nada más por ahora... veremos como se sigue desarrollando este caso... Saludos!

Rítmo auricular multifocal (el paciente presenta 3 P´s de distinta morfología con intervalos PR variables, esto último porque el origen de los focos ectópicos puede o no estar más cerca del nodo AV) a 68 lpm. P de morfología y duración variables. Intervalo PR que oscila entre 0,18 y 0.30 mseg aprox. La 5ta P esta bloqueada y la 6ta P presente al inicio del QRS deformándolo, también bloqueada. aQRS normal, QRS estrecho, R alta en V1-V3 (infarto posterior???, crecimiento del VD?? o colocación alta de pegatinas que es lo más frecuente, yo repetiría el ECG y me cercioraría de la posición de éstas), segmento ST rectificado en V5-V6, sin otras alteraciones en la repolarización. QTc 0.360 mseg.
Diagnóstico diferencial de ritmos irregularmente irregulares:
- Arrítmia sinusal respiratoria.
- Rítmo auricular multifocal.
- Fibrilación auricular.
- Flutter auricular con conducción variable.
En el caso del paciente al existir P´s de distintas morfología el diagnóstico cuadra mas con ritmo auricular multifocal. Este ritmo en ocasiones puede generar taquicardia auricular multifocal o pasar a fibrilación auricular lo que explicaría las palpitaciones. También es un ritmo al igual que el flutter, típico de broncópatas, SAOS o pacientes con patología respiratoria ( lo cual si el ECG esta bien hecho cuadraría con los signos de crecimiento del VD por cor pulmonale).
Manejo: Holter, ecocardiograma e invertigar presencia de patología respiratoria. En función de ello valoraría el uso de farmacos frenadores si TAM o FA rápidos, y en el segundo caso anticoagulación. Desde luego tratamiento de la patología respiratoria si la hubiese.

Hola a todos, buen arranque de semana. Ahí va mi descripción :
Ritmo sinusal irregular, FC 63 lpm aproximadamente, eje eléctrico del QRS normal, onda p normal, aunque se ve más de una morfología con intervalo p-p variable, así mismo el PR mide 190 ms aunque por momentos aparece un PR distinto y más prolongado (280 ms), el QRS mide 90 ms, buena progresión de la R en precordiales, bajo voltaje en frontales, onda T aplanada en DI y AVL,, ST isoeléctrico.
Concluyendo :
Extrasístoles auriculares frecuentes , una de ellas bloqueada (ESA bloqueada o no conducida), por la morfología podríamos decir que el origen es auricular alto, y que son monofocales (aunque podría haber otra morfología)
Explicando más detalladamente lo que veo en la tira de ritmo : el primer y segundo latidos conducen normal, luego en el tercer latido aparece una onda p antes de lo esperado (intervalo p-p más corto que el precedente) siendo por lo tanto una extrasistole auricular seguida por un segmento PR prolongado (280 ms), esto es debido a que el nodo AV se encuentra en periodo refractario relativo y aún puede conducir el impulso auricular, aunque con retraso, constituyéndose en un bloqueo de tipo funcional . El 4to latido conduce normal, el 5to latido aparece nuevamente una onda p antes de tiempo y que no se sigue de complejo QRS, por lo tanto esta es la extrasistole auricular bloqueada o no conducida y en este caso encontró al nodo AV en periodo refractario absoluto (bloqueo funcional). Posteriormente aparece un latido de escape de origen en la Unión AV, sería el sexto latido (o nodal, prefiero usar el término de la Unión AV, cual es la forma correcta Javier? , he oído alguna controversia sobre el término nodal ). Luego el 7mo y 8vo latidos conducen normal, en el 9no latido aparece una extrasistole auricular nuevamente (esta vez conduce), el 10mo, 11vo, 12 vo latidos conducen normalmente y luego se vuelve a observar en el latido 13 una extrasistole auricular.
El dx diferencial se puede plantear principalmente con el Bloqueo sino auricular de 2do grado Mobitz 2, y con el bloque AV de 2do grado 2:1. La forma de diferenciar es midiendo el intervalo p - p que suele permanecer variable en las extrasistoles auriculares no conducidas., o sea fijarse que la p aparece antes de lo esperado. He leído por ahí que es la causa más frecuente de pausas en el ECG (la ESA bloqueada)
Saludos a todos y veremos como termina el jueves con Javier Y también atento a los excelentes aportes de los compañeros del foro..

Muy buenas. Vamos amigos, dadnos vuestras opiniones. ¿A nadie se le ocurre otra cosa?

Buenas!

Ritmo auricular probablemente sinusal, irregular, 70 cpm, hay una "P" no conducida en ala tira de ritmo.
Probable auriculomegalia izquierda, PR 180-200 ms, hay dos PR de 280 ms.
QRS fino, EEM normal. Probable HVI (Rotación antihoraria del eje).
ST y onda T sin alteraciones.
QT 360 ms, QTc 402 ms.

En suma: Ritmo auricular probablemente sinusal, 70 cpm, PR variable, 1 extrasístole auricular bloqueada, QRS y repolarización sin alteraciones.

Interpretación: En este contexto y con el ECG descripto, pienso que pueda se portador de una alteración en la generación del impulso eléctrico desde el nodo sinusal, teniendo un ritmo de escape auricular. Las palpitaciones podrían deberse a episodios de taquicardia auricular.

Saludos!

Hola a todos los compañeros. Parece un ritmo auricular de diferentes zonas de la auricula pero probablemente cercanos a NS, con PR diferentes, oscilando entre 180 y 280 msg y RR de diferentes duraciones, con una frecuencia media aproximada de 75 lxm, eje normal. QRS estrechos, repolarización normal, con la salvedad que de V2 a V4 parece tener una discreta elevación convexa, incluyendo la T es su elevación, siendo normales en V5-V6. Los voltajes de los miembros son bajos, la progresión de R en precordiales me parece normal, con R=S en V2. QTc normal.
La 5ª P que no se conduce en la tira de ritmo creo que se trataría de una pausa sinusal sin QRS posterior y la siguiente P está incrustada en la rama ascendente de la R que es el único complejo que está ensanchado.
Dada la edad y sintomatología del paciente podría tratarse de una enfermedad del seno.
Quizás sería conveniente la realización de un Holter que nos permitiera una visión más extensa de su actividad eléctrica cardíaca y confirmar o descartar el diagnóstico. Muchas gracias.

Hola…
Ritmo auricular sinusal irregular a 72lpm, eje normal, QRS estrecho y bajos voltajes frontales, QTc en rango.
-llama la atención que las intervalos p-p no son estrictamente regulares y se anticipan respecto al p-p basal.
-extrasístoles auriculares en el 3er y 12º complejo ( ondas p'adelantadas) y extrasístole auricular bloqueada posterior al 4º complejo , con la aparición de un ritmo de escape de la unión.
-yo también pienso que un holter sería la forma de identificar arritmias asociadas que le provocaran la sintomatologia.

Hola

Ritmo sinusal a 72 lpm, eje normal, ritmo irregular.
los intervalos P-P no son regulares, si que hay una distancia de 900 ms como el que hay entre el 1 y 2 segundo que es lo que más se repite, la distancia es más corta entre 2-3; 4 y la P no conducida; entre la P que hay dentro del 5 QRS y la 6 p; entre el 11-12, este intervalo más pequeño es de unos 600 ms.

PR normal salvo antes del 3 y 12 QRS que es más prolongado, la P que hay detrás del 4 QRS no conduce (aunque no se porque el siguiente QRS es estrecho y la P que tiene el siguiente está dentro del 5 QRS, con lo cual no se cual de las 2 se ha conducido, si la primera lenta o la otra muy rapida, o quizás es una estrasístole ventricular cerca del sistema de conducción para ser QRS estrecho?)

QRS estrecho, voltajes conservados, sin ondas Qs patológicas, sin alteración en el segmento ST ni ondas T, QTc de 360.

yo creo que las p 3, 5 (no conducida) y la 13 (la del final) son extrasístoles auriculares, que pueden explicar la clínica de palpitaciones.

Un saludo!

Hola a todos:
Difícil ECG. Ritmo auricular a unos 72x´.Bajo voltaje(enfisema?) Eje normal. Tira de ritmo: 1º y 2º latidos sinusales .Pan ticipada PR largo y 4º latido acoplado con la última P. P bloqueada y pausa .5º escape nodal. 6º y 7º latidos sinusales con intervalo P-P de similar duración a los dos primeros .8º Extrasístole auricular interpolado( sin pausa compensadora) latidos 9 ,10 y 11 latidos sinusales con intervalo de acoplamiento similar a los inicialesy el último latido repite la secuencia.
Resumiendo ritmo sinusal con intervalo de acoplamiento variable , extrasístoles auriculares y bloqueo AV 2:1 aislado Probable enfermedad del seno./ episodios de taquicardia auricular en paciente mayor con sospecha de EPOC. Bueno hasta mañana a todos

Diría ritmo sinusal a 75 lpm. En el tercer latido la p se adelanta, como si se tratará de una extrasistole, sin embargo el pr se alarga, como un bloqueo AV, sin embargo en el cuarto latido el pr vuelve a mantener una distancia de 180 s. De nuevo parece una extrasistole auricular, pero esta vez no conduce, y hay una pausa y luego un QRS de la misma morfología que los previos, no parece un escape infrahisiano. El resto de latidos son sinusales, rítmicos como los dos primeros. Eje normal. QRS estrecho. R igual q S en V1, y R mayor que S en V2, criterios de crecimiento de ventrículo derecho. T negativa en aVR y aVL.
Pensaría en extrasistoles auriculares.

Hola a todos de nuevo. Me genera muchas dudas este ECG, pero vamos a ver:
-Arrítmico a 72 lpm.
-Onda P de características sinusales (negativa en aVR y positiva en II). No alteraciones en voltaje ni anchura de la onda P. Intervalo P-P variable, sin un claro patrón. El 3º latido sinusal se adelanta (y es conducido), pero el 5º latido cuando intenta imitarle no consigue ser conducido.
-PR variable sin un patrón claro. El 5º latido auricular no se conduce como ya hemos comentado.
-QRS. Eje sin alteraciones, voltajes no llamativos, no bloqueos ni trastornos de la conducción. Signos de levorrotación en precordiales (fase isoeléctrica en V2)
-Llamativo el aplanamiento de las ondas T en precordiales. No otras alteraciones en la repolarización.

CONCLUSIÓN. Es un ECG que no me queda claro:
-Las alteraciones variables en los intervalos P-P acompañados de alteraciones en la conducción A-V (variaciones PR) me sugieren que lo más probable sea un síndrome de bradicardia-taquicardia/enfermedad del seno (que concordaría con las palpitaciones que comenta).
-No me he decantado por la presencia de foco auricular ectópico porque la morfología de las Ps me parecen bastante similares entre sí y "parecen" sinusales (en caso de ser un foco ectópico se encontraría cerca del nodo sinusal). No obstante lo incluiría en el diferencial.

Saludos. Espero ansioso la solución!

Por cierto, el 5º latido ventricular aparece fusionado con lo que parece una onda P. Debe ser un escape del nodo AV por ser estrecho...

Ritmo sinusal a 72 lpm con ondas P positivas en DI, DII, aVF y negativas en aVR. Intervalo PR: 200 mseg, descendido con respecto a la línea isoeléctrica 0,5 mm en cara inferior. Después del segundo latido presenta un extrasístole auricular conducido con un PR de 300 mseg y tras el 4º latido presenta un extrasístole auricular bloqueado seguido de una pausa no compensadora y escape probablemente nodal con un QRS estrecho muy similar al QRS basal del paciente, presenta una muesca al inicio de dicho QRS que parece corresponderse con una P no conducida. QRS estrecho con eje normal. Deflexión mayor del QRS en las derivaciones de miembros < 5 mm y menor de 10 mm en todas las derivaciones precordiales cumpliendo criterios de bajo voltaje del QRS. Llama la atención el voltaje de la onda R en precordiales derechas comparado con el voltaje en V4-V5 siendo en ambos casos de una amplitud muy similar lo que puede indicar cierto grado de crecimiento del VD. El ST presenta morfología cóncava hacia arriba en cara inferior que si se compara con la línea de base y no con el intervalo PR no presenta ascenso significativo.
Dada la clínica de palpitaciones y la presencia de extrasistolia auricular es probable que en algún momento el paciente presente rachas de taquicardia auricular/fibrilación auricular como causante de los síntomas. Le pondría un Holter y le haría un ecocardiograma transtorácico para valorar tamaño auricular ( aunque no presenta signos de crecimiento de la AI en el ECG) y valorar la presencia de derrame pericárdico por los bajos voltajes del ECG aunque primero descartaría otras causas como obesidad o enfisema por la historia clínica.

Ritmo sinusal de base con conducción AV normal. Eje eléctrico normal.
Conducción intraventricular sin alteraciones significativas. Repolarización normal.
Extrasístoles auriculares con PR largo porque se originan lejos del nodo AV, un extrasístole auricular bloqueado con una pausa seguida de una latido del nodo AV
(a Franco no se le escapa un detalle!!!)

Hola compañeros, ya es jueves. Allá vamos.


1) Ritmo. Aquí está el lío Paso palabra y luego lo retomo.
2) Eje normal. QRS estrechos, con voltajes normales, y repolarización anodina.

Así que volvemos al ritmo. Las ondas P son positivas en DI, DII y negativa en aVR, luego sinusales. Pero son un poco caóticas, PR distintos...
Un compañero mío, arritmólogo, me solía decir que cuando un ECG es raro hay que dividirlo por partes y buscar patrones comunes. Fijaros en el que yo os muestro como solución.
Si nos fijamos en la tira de ritmo, los primeros latidos son confusos, arrítmicos, con segmentos PR distintos... Muy confusos. Sin embargo después de las letras de "cardioteca.com" el patrón se hace más claro.

Marcada con un corchete rojo están los PR constantes de los latidos sinusales. Se puede apreciar que estos latidos tienen un R-R también constante (corchete azul). Hay que fijarse bien pues estos son los latidos "normales".

Las flechas azules muestran las ondas P de diferente morfología, tienen un PR distinto (corchete amarillo) que se adelantan por lo que su R-R anterior es menor (corchete verde). ¿Y como llamamos a cualquier cosa que se adelanta? Extrasístole. Y si los QRS tienen la misma morfología que los QRS sinusales (y más si ven unas ondas P así de gordas) son extras auriculares. Y de repente hay una onda P que no se conduce marcada con una flecha roja. Ésta muestra una onda P que se ha adelantado aún más y no se conduce. Se ha encontrado el tejido ventricular en refractario y no se ha podido conducir. Luego tiene su pausa compensadora y se inicia un nuevo latido sinusal.

Un respiro y seguimos

Diagnóstico diferencial: Cuando tenemos una onda P que no se conduce tenemos las siguientes posibilidades:

- BAV 2º grado tipo Wenckebach. El PR se va alargando hasta que una P no se conduce. El período P-P es siempre constante. Aquí está la clave para diferenciarlo de los extras bloqueados tan caprichosos como estos que se conducen con un PR distinto.
- - BAV 2º grado tipo Mobitz 2 (Mobitz). El PR es constante hasta que una onda P no se conduce. El período PP es constante también
- BAV 2º tipo 2:1. El PR no sabemos si se alarga o no, porque no hay dos ondas P conducidas consecutivas. El período PP es constante.
- Extrasístoles bloqueados. La P bloqueada no guarda el P-P normal, sino que se adelanta, como buena extrasístole que es. Lo que pasa es que se adelanta tanto que hace que el estímulo no pueda propagarse a los ventrículos pues los encuentra en refractario. Por ello, estas ondas P a veces pasan desapercibidas porque a menudo están dentro de la onda T y son meras muescas sobre dicha onda.

Nuestro ECG muestra extras auriculares conducidas visibles porque se adelantan y tienen, en este caso un PR mayor, y la que no se conduce, que es la onda P no conducida, problema.

Diferenciar entre un BAV tipo Mobitz II y una extrasístole auricular tiene mucha trascendencia pues ésta tiene la misma trascendencia que una extrasístole conducida, a menudo ninguna. Si acaso se puede tratar de un marcador de riesgo de desarrollar taquiarritmias supraventriculares, o si fueran muy muy frecuentes podría dar bradicardia, porque le "faltarían muchos latidos". Además de lo ya explicado, para diferenciarlos a menudo ayuda el hecho de que el Mobitz II acostumbra a acompañarse de otros trastornos de la conducción tales como bloqueos de rama, hemibloqueos, etc y las extrasístoles auriculares no tiene por qué, como es el caso que nos ocupa.

Y por supuesto es la explicación a las palpitaciones que narra nuestra paciente. .
En cuanto al tratamiento ni que decir tiene que el BAV tipo Mobitz II lleva casi siempre al implante de marcapasos, mientras que las extras auriculares o no requieren tratamiento si no son sintomáticos o se pueden tratar con fármacos antiarrítmicos (aunque sean extras bloqueadas) o incluso con ablación con radiofrecuencia.

Respiro y "me meto con vosotros" ;-)

Y por último mi contribución a aclarar alguna de las cosas que me han llamado la atención, ya sabéis, sin ánimo de ofender.

-"Rítmo auricular multifocal" No es exacto. Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares. Las ondas P de los extras tienen la misma morfología.
-"El 4to latido conduce normal, el 5to latido aparece nuevamente una onda p antes de tiempo y que no se sigue de complejo QRS, por lo tanto esta es la extrasistole auricular bloqueada o no conducida y en este caso encontró al nodo AV en periodo refractario absoluto (bloqueo funcional).. " Correcto, no me había fijado que el 4º latido no tiene onda P. Es tal cual lo explicas.
-"Posteriormente aparece un latido de escape de origen en la Unión AV, sería el sexto latido (o nodal, prefiero usar el término de la Unión AV, cual es la forma correcta Javier? , he oído alguna controversia sobre el término nodal )" A mí me gusta escape de la unión, pero como es muy largo a veces digo extra "yuncional".
-"PR variable sin un patrón claro." Espero que ahora te quede claro el patrón.
-"Parece un ritmo auricular de diferentes zonas de la auricula pero probablemente cercanos a NS, con PR diferentes, oscilando entre 180 y 280 msg y RR de diferentes duraciones" Espero que ahora te quede claro que es un ritmo sinusal con extrasístoles auriculares.
-"yo también pienso que un holter sería la forma de identificar arritmias asociadas que le provocaran la sintomatologia." Esto es un error muy frecuente. Donde el paciente dice "palpitaciones" el cerebro médico traduce "taquicardia". Y no es así. La mayoría de las veces el paciente cuando dice "palpitaciones" se refiere a extrasístoles. Hay que preguntarle "¿pero las palpitaciones son rápidas o lentas y fuertes? E incluso dar golpes en la mesa para simular extrasístoles o una taquicardia. A este paciente, que contaba exactamente lo que pone, palpitaciones frecuentes y molestas, pero no rápidas, no hay que hacerle más pruebas diagnósticas. El viejo ECG lo ha diagnosticado. Alta resolución. El gerente contentísimo con nosotros. ;-)
-" bloqueo AV 2:1 aislado" Nooooo. Extras bloqueadas. Cuando leo en un holter o veo que un compañero me manda un paciente asintomático con un posible BAV 2:1, lo que me suelo encontrar son extras bloqueadas (a veces también Bloqueo tipo W)
-" R igual q S en V1, y R mayor que S en V2, criterios de crecimiento de ventrículo derecho" Muy bueno, se me había olvidado comentarlo.
-"No me he decantado por la presencia de foco auricular ectópico porque la morfología de las Ps me parecen bastante similares entre sí y "parecen" sinusales (en caso de ser un foco ectópico se encontraría cerca del nodo sinusal)" Tal cual.

Y creo que hasta aquí llegan mis comentarios.
¿Alguna duda compañeros?

@HiguerasJavier

Muy interesante.
En este ECG aprendo lo meticuloso que hay que ser para definir el ritmo a veces.
Gracias por las explicaciones.
Saludos!

pd: Yo soy de esos que traduce "palpitaciones" como taquicardia, jeje.

Buenas noches…la verdad es que haces sencillo lo que nosotros mismos " complicamos", y para leer bien un ecg hace falta un folio , un lápiz e ir marcando ..
¿SI este abuelito se quejara mucho de las palpitaciones….que antiarrítmico usarías?

Clarisimos todos los conceptos!
Me quedo principalmente con el "dar golpes en la mesa para simular..." Super interesante esa estrategia!
GRACIAS!!!

L a onda P no conducida se cuenta como latido? Gracias Javier excelente caso.

Hola a todos!
Me queda una duda, después de la pausa compensatoria no tendría que empezar el latido sinusal desde arriba con una p..??
un saludo! ;)

-"L a onda P no conducida se cuenta como latido? " No. Al no contraerse los ventrículos, no habrá onda de pulso.
-"Me queda una duda, después de la pausa compensatoria no tendría que empezar el latido sinusal desde arriba con una p..." Sí, sería lo más normal, pero el caso es que aquí ha saltado antes un escape nodal.
- ¿SI este abuelito se quejara mucho de las palpitaciones….que antiarrítmico usarías? Ninguno. Abuelito + antiarrítmico=complicaciones. Y más si es por una chorrada como extrasístoles. Otra cosa es que haya que ponérselo por TVs o cosa similar. Para los abuelos los fármacos IC, en mi experiencia son peligrosos. Así que solo quedaría la amiodarona. No tengo mucha experiencia en tratar extrasístoles con dronedarona.
-"la verdad es que haces sencillo lo que nosotros mismos " complicamos", y para leer bien un ecg hace falta un folio , un lápiz e ir marcando" Gracias, ese es el objetivo. Hacer fácil lo que creéis que es difícil. Y sí, es mucho más eficaz un folio y un boli (que además siempre están disponibles) que un compás que además de que hay que tener cierta pericia para que no se te abra o se te cierre en el momento clave, produce una de pinchazos mamarios al final de una guardia... ;-)

Me alegro de que os haya gustado. Este ECG es frecuentísimo y confundir extras bloqueadas con bloqueo AV de 2º grado me atrevería a decir que es el error más frecuente en arritmias (sin datos de literatura, que no me apetece buscar...)

Por cierto, tenéis un nuevo consejo de ECG_Telegraph. Diagnóstico electrocardiográfico de la miocardiopatía dilatada: http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.html?view=entry&id=113