Fármacos
Cómo actúa cada grupo de antidiabéticos y qué cambia para el corazón y el riñón, su seguridad y cómo se notifica una sospecha de reacción adversa.
Mecanismo de acción, diana y lo que lo distingue farmacológicamente dentro de su clase.
En España no se comercializa la sotagliflozina; la dapagliflozina solo se comercializa en comprimidos de 10 mg.
En España no se pueden recetar la exenatida (sus registros se revocaron el 08/01/2026) ni la lixisenatida (no se comercializa). De la dulaglutida solo se comercializan las dosis de 0,75 y 1,5 mg.
En España solo se comercializa la pluma precargada multidosis, de 2,5 a 15 mg por dosis.
En España se comercializan los comprimidos de 10 y 20 mg; el de 40 mg está autorizado, pero no se comercializa.
En España no se comercializan las combinaciones de saxagliptina con metformina ni con dapagliflozina.
En España la glibenclamida ya no tiene ninguna presentación comercializada.
En España no se comercializan las insulinas detemir, icodec ni efsitora alfa, ni las combinaciones de insulina degludec con liraglutida o con insulina asparta y de insulina glargina con lixisenatida.
En España no se comercializa la sotagliflozina; la dapagliflozina solo se comercializa en comprimidos de 10 mg.
- Para qué sirve
- En España se comercializan 2 de sus 12 presentaciones autorizadas, los comprimidos de 10 y 25 mg, ninguna genérica; los 10 genéricos están autorizados, pero no se comercializan (CIMA, 11/11/2026). Está autorizada en adultos y en niños desde los 10 años con diabetes tipo 2 no controlada, junto con la dieta y el ejercicio, sola cuando la metformina no se considera adecuada por intolerancia, o añadida a otros medicamentos para la diabetes; en adultos con insuficiencia cardiaca crónica sintomática, y en adultos con enfermedad renal crónica (ficha técnica, apartado 4.1). En la insuficiencia cardiaca, la ficha técnica no pone un límite de FEVI, y ni en la insuficiencia cardiaca ni en la enfermedad renal crónica exige que haya diabetes. Su efecto sobre la muerte cardiovascular y los episodios cardiovasculares en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida lo recoge el apartado 5.1, con el estudio EMPA-REG OUTCOME, sin una indicación propia. El combinado con metformina se usa en adultos y en niños desde los 10 años con diabetes tipo 2 que no se controlan con la dosis máxima tolerada de metformina, sola o con otros medicamentos para la diabetes; si la persona ya tomaba los dos fármacos por separado, el combinado los sustituye (ficha técnica del combinado, apartado 4.1). Se comercializan 2 de sus 6 presentaciones, las de 5/1.000 y 12,5/1.000 mg; las demás, también las genéricas, están autorizadas, pero no se comercializan. El combinado con linagliptina se usa en adultos con diabetes tipo 2 cuando la metformina, una sulfonilurea o las dos, junto con uno de sus componentes, no bastan para controlarla, o cuando la persona ya toma los dos por separado (ficha técnica del combinado, apartado 4.1); se comercializan sus 2 presentaciones, de 10/5 y 25/5 mg (CIMA, 11/11/2026). En el Sistema Nacional de Salud, la empagliflozina se financia sin visado y con aportación reducida: en la diabetes tipo 2, en su indicación autorizada; en la insuficiencia cardiaca, los comprimidos de 10 mg, con FEVI del 40% o menos y NT-proBNP alto cuando no se controla con un IECA, un ARA-II o el sacubitrilo/valsartán junto con un betabloqueante y un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, salvo intolerancia o contraindicación, y con FEVI de más del 40% si hay síntomas y el NT-proBNP está alto; y en la enfermedad renal crónica, los de 10 mg, con diabetes tipo 2 o sin ella, con filtrado de 20 a menos de 45 mL/min/1,73 m², o de 45 a 90 con cociente albúmina/creatinina en orina de 200 mg/g o más, cuando no se controla con dosis estables y optimizadas de un IECA o un ARA-II. El combinado con metformina se financia sin condiciones, y el combinado con linagliptina, con visado, para quien ya toma los dos fármacos por separado y responde a ellos, que es una condición de la financiación y no de la ficha técnica (BIFIMED, 11/11/2026).
- Dosis
- En la insuficiencia cardiaca y en la enfermedad renal crónica, 10 mg una vez al día, sin subir la dosis. En la diabetes tipo 2 se empieza con 10 mg y, si se toleran, el filtrado es de 60 mL/min/1,73 m² o más y hace falta más control de la glucemia, puede subirse a 25 mg, la dosis máxima (ficha técnica, apartado 4.2). Se toma con o sin alimentos, y el comprimido se traga entero con agua. Con una sulfonilurea o con insulina, puede considerarse bajar la dosis de estas para evitar la hipoglucemia. Si se olvida una dosis, se toma en cuanto se recuerde, pero nunca dos el mismo día. No se ajusta por la edad, aunque desde los 75 años hay más riesgo de hipovolemia. En los niños desde los 10 años con diabetes tipo 2 se empieza con 10 mg y, si hace falta más control, se sube a 25 mg; no hay datos con un filtrado de menos de 60 ni por debajo de los 10 años, y en la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica no se han establecido su seguridad ni su eficacia por debajo de los 18 años. El combinado con metformina se toma dos veces al día, con las comidas, para que la metformina dé menos molestias digestivas. A quien no se controla con la metformina se le empieza con 5 mg de empagliflozina dos veces al día (10 mg al día), con una dosis de metformina parecida a la que ya tomaba, y si los tolera y necesita más control se sube a 25 mg al día de empagliflozina (12,5 mg dos veces al día); quien ya tomaba los dos por separado sigue con la misma dosis de cada uno, o con la de metformina más próxima. Si no hay una dosis adecuada del combinado, se usan los dos por separado. En los niños, como máximo, 25 mg de empagliflozina y 2.000 mg de metformina al día (ficha técnica del combinado, apartado 4.2). El combinado con linagliptina se empieza con 10/5 mg una vez al día y, si se tolera y hace falta más control, se sube a 25/5 mg; si se olvida una dosis y faltan 12 horas o más para la siguiente, se toma, y si faltan menos, se omite. No se recomienda por debajo de los 18 años (ficha técnica del combinado, apartado 4.2).
- Riñón e hígado
- Por la experiencia limitada, la ficha técnica no recomienda empezarla con un filtrado de menos de 20 mL/min/1,73 m², y con un filtrado de menos de 60 la dosis es de 10 mg al día (apartados 4.2 y 4.4). En la diabetes tipo 2, su efecto sobre la glucemia es menor con un filtrado de menos de 45 y probablemente nulo con menos de 30; si el filtrado baja de 45 y hace falta más control, se añade otro tratamiento para la glucosa. La función renal se mide antes de empezar, al menos una vez al año y antes de empezar otro fármaco que pueda empeorarla (apartado 4.4). Al empezar, el filtrado baja un poco y después se mantiene: en el estudio EMPA-REG OUTCOME bajó de media unos 3 mL/min/1,73 m² y volvió a su valor inicial al dejar el tratamiento, y lo mismo se vio en los estudios EMPEROR y EMPA-KIDNEY (apartado 4.8). Al empezar el estudio EMPA-KIDNEY, 254 personas tenían un filtrado de menos de 20 (apartado 5.1). Las guías ESC 2023 de diabetes y ESC 2026 de enfermedad renal crónica recomiendan el iSGLT2 desde 20 mL/min/1,73 m² (clase I, nivel de evidencia A), y la KDIGO 2024 también (grado 1A). La KDIGO 2024 considera razonable mantenerlo aunque el filtrado baje de 20, salvo que no se tolere o se empiece el tratamiento renal sustitutivo, y la ESC 2026 de enfermedad renal crónica pide considerar mantenerlo en la insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crónica cuando el filtrado baja de 20, si la caída total es de menos del 50% y el potasio no pasa de 5,5 mmol/L (clase IIa, nivel de evidencia C). La misma guía pide repetir el filtrado y la albuminuria al menos una vez al año en la diabetes (clase I, nivel de evidencia C). En la insuficiencia hepática no se ajusta la dosis; en la grave, su exposición aumenta un 75% y, por la experiencia limitada, no se recomienda (ficha técnica, apartados 4.2 y 5.2). Con el combinado con metformina, la dosis de metformina depende del filtrado: con 60 o más, hasta 3.000 mg al día; de 45 a menos de 60, hasta 2.000 mg, y de 30 a menos de 45, hasta 1.000 mg, en estos dos tramos empezando como mucho con la mitad; con menos de 30, la metformina está contraindicada y la empagliflozina no se recomienda. Con menos de 60, la empagliflozina del combinado va a 10 mg al día. El filtrado se mide antes de empezar y al menos una vez al año, y cada 3 a 6 meses en la persona mayor o con riesgo de que empeore la función renal, y el combinado no se usa en la insuficiencia hepática (ficha técnica del combinado, apartados 4.2 y 4.3). El combinado con linagliptina va a 10/5 mg con un filtrado de menos de 60, no se recomienda con menos de 30 y no se usa en la enfermedad renal terminal ni en la diálisis; tampoco se recomienda en la insuficiencia hepática grave (ficha técnica del combinado, apartado 4.2).
- No iniciar
- Solo está contraindicada en la hipersensibilidad al principio activo o a un excipiente (ficha técnica, apartado 4.3). No se usa en la diabetes tipo 1: en los estudios en los que se añadió a la insulina en la diabetes tipo 1, la cetoacidosis fue frecuente con 10 y con 25 mg. Por la experiencia limitada, no se recomienda empezarla con un filtrado de menos de 20 mL/min/1,73 m² ni usarla en la insuficiencia hepática grave (apartados 4.2 y 4.4). Antes de empezar se miran los antecedentes que predisponen a la cetoacidosis (poca reserva de células beta, como un péptido C bajo, la diabetes autoinmune latente del adulto o una pancreatitis previa; poca ingesta o deshidratación grave; una dosis de insulina reducida, o más necesidad de insulina por una enfermedad aguda, una cirugía o el abuso del alcohol), y en esas personas se usa con precaución. Tras una cetoacidosis con un iSGLT2 no se vuelve a empezar, salvo que se haya encontrado y resuelto otra causa clara (apartado 4.4). En la enfermedad infiltrativa y en la miocardiopatía de takotsubo no se ha estudiado, y su eficacia no está establecida (apartado 4.4). Es preferible evitarla en el embarazo, y no se usa durante la lactancia; su efecto sobre la fertilidad humana no se ha estudiado (apartado 4.6). Con el combinado con metformina, si la mujer planea quedarse embarazada o ya lo está, se recomienda tratar la diabetes con insulina; con el combinado con linagliptina es preferible evitar el embarazo, y ninguno de los dos se usa en la lactancia (fichas técnicas de los combinados, apartado 4.6). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no recomienda los iSGLT2 en el embarazo (clase III, nivel de evidencia C). Los comprimidos llevan lactosa (154,3 mg los de 10 mg y 107,4 mg los de 25 mg), y no deben tomarlos quienes tienen intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa (apartados 2 y 4.4). El combinado con metformina está contraindicado además en cualquier acidosis metabólica aguda (acidosis láctica, cetoacidosis diabética), en el precoma diabético, con un filtrado de menos de 30, en los cuadros agudos que pueden alterar la función renal (deshidratación, infección grave, shock), en la enfermedad que puede causar hipoxia tisular, sobre todo si es aguda o empeora una crónica, como la insuficiencia cardiaca descompensada, la insuficiencia respiratoria, el infarto de miocardio reciente o el shock, en la insuficiencia hepática, en la intoxicación etílica aguda y en el alcoholismo (ficha técnica del combinado, apartado 4.3). El combinado con linagliptina está contraindicado en la hipersensibilidad a sus componentes, a otro iSGLT2 o a otro iDPP-4 (ficha técnica del combinado, apartado 4.3).
- Qué vigilar
- En la ficha técnica, la hipovolemia figura como muy frecuente. En los estudios EMPEROR agrupados, de insuficiencia cardiaca, fue la reacción adversa más frecuente: el 11,4% con 10 mg frente al 9,7% con placebo. En los estudios de diabetes tipo 2 fue del 0,6% con 10 mg, el 0,4% con 25 mg y el 0,3% con placebo, y desde los 75 años, del 2,3%, el 4,3% y el 2,1% (ficha técnica, apartado 4.8). La diuresis puede bajar la presión arterial, y se usa con precaución en la enfermedad cardiovascular conocida, con antihipertensivos y antecedente de hipotensión y desde los 75 años; ante una enfermedad que haga perder líquidos, como una enfermedad digestiva, se vigilan la exploración, la presión, el hematocrito y los electrolitos, y se valora interrumpirla hasta que se corrija (apartado 4.4). La cetoacidosis es poco frecuente, pero puede ser grave e incluso mortal, y llegar con la glucemia solo algo alta, por debajo de 250 mg/dL (14 mmol/L); es menos probable sin diabetes, pero también se ha visto. Ante náuseas, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio o somnolencia se busca de inmediato, sea cual sea la glucemia, y si se sospecha o se confirma se suspende al momento. Se interrumpe en la persona hospitalizada por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave, se controlan los cuerpos cetónicos, mejor en sangre, y se vuelve a tomar cuando son normales y la persona está estable. Tras dejarla, la cetoacidosis y la glucosuria pueden durar más de lo que cabría esperar por su semivida (apartados 4.4 y 4.8). Antes de una cirugía programada, la ficha técnica no da un plazo; la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca pide considerar suspenderla al menos 3 días antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto. La fascitis necrosante del perineo, o gangrena de Fournier, es rara, pero grave y puede ser mortal; ante dolor, eritema o inflamación genital o perineal con fiebre o malestar, se suspende y se trata de inmediato con antibióticos y desbridamiento quirúrgico (apartado 4.4). Son frecuentes las infecciones genitales (el 4,0% con 10 mg y el 3,9% con 25 mg, frente al 1,0% con placebo, más en las mujeres y de intensidad leve o moderada; en los estudios EMPEROR, el 2,3% frente al 0,8% con diabetes y el 1,7% frente al 0,7% sin ella), a veces con fimosis, que en algún caso obligó a la circuncisión, y las urinarias (el 8,8% con 10 mg, el 7,0% con 25 mg y el 7,2% con placebo); en la pielonefritis o la urosepsis se valora interrumpirla un tiempo (apartados 4.4 y 4.8). También es frecuente orinar más (el 3,5% y el 3,3%, frente al 1,4%). El hematocrito sube de media un 3,4% con 10 mg y un 3,6% con 25 mg, frente a un 0,1% con placebo; si sube mucho, se busca una enfermedad de la sangre. El colesterol LDL sube un 9,5% y un 10,0%, frente a un 7,5% con placebo, y la creatinina subió en el 0,6% con 10 mg, el 0,1% con 25 mg y el 0,5% con placebo (apartados 4.4 y 4.8). En los estudios largos de otro iSGLT2 hubo más amputaciones de la pierna, sobre todo de dedos del pie; no se sabe si es un efecto de la clase, y se aconseja el cuidado preventivo de los pies. Hubo casos de lesión hepática en los estudios, sin una relación causal establecida (apartado 4.4). Son poco frecuentes la urticaria y el angioedema, y muy rara la nefritis tubulointersticial (apartado 4.8). Con insulina o con una sulfonilurea, la hipoglucemia es muy frecuente: añadida a la metformina y una sulfonilurea, del 16,1% con 10 mg, el 11,5% con 25 mg y el 8,4% con placebo; en los estudios EMPEROR, con una sulfonilurea o insulina, del 6,5% frente al 6,7%, y la grave, del 2,2% frente al 1,9% (apartado 4.8). Potencia el efecto diurético de las tiazidas y de los diuréticos del asa, con riesgo de deshidratación e hipotensión. Se elimina sobre todo por glucuronidación, a través de las UGT, y no inhibe ni induce el CYP. No se recomienda con los inductores de las UGT, como la rifampicina o la fenitoína, por el riesgo de que pierda eficacia, y si hacen falta se vigila el control de la glucemia; el probenecid, el gemfibrozilo y la rifampicina, por otro mecanismo, subieron su exposición sin un cambio clínicamente relevante. Puede aumentar la eliminación renal del litio y bajar su concentración, que se mide con más frecuencia al empezar y al cambiar la dosis de empagliflozina; se avisa al médico que receta el litio. La glucosa sale positiva en el análisis de orina, y el 1,5-anhidroglucitol no sirve para seguir el control de la glucemia (apartados 4.4 y 4.5). Ninguna ficha técnica trata su combinación con la finerenona; en el estudio CONFIDENCE, en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y albuminuria, empezar las dos a la vez bajó el cociente albúmina/creatinina a los 180 días un 29% más que la finerenona sola y un 32% más que la empagliflozina sola, y la hipotensión, el fracaso renal agudo y la hiperpotasemia que obligaron a retirarlas fueron poco frecuentes. En la sobredosis, dosis únicas de hasta 800 mg no dieron toxicidad, y no se ha estudiado si la hemodiálisis la elimina (apartado 4.9). Con el combinado con metformina se vigila además la acidosis láctica de la metformina, muy rara pero grave. La metformina se interrumpe antes de un contraste yodado o al darlo, y no se reanuda hasta pasadas al menos 48 horas, con la función renal estable; se suspende en el momento de una cirugía con anestesia general, raquídea o epidural, y puede reanudarse pasadas 48 horas o cuando la persona vuelve a comer, también con la función renal estable. La insuficiencia cardiaca crónica estable se puede tratar con el combinado vigilando el corazón y el riñón, y en la aguda e inestable está contraindicado. La metformina puede bajar la vitamina B12, y no se recomienda en los trastornos mitocondriales, como el MELAS (ficha técnica del combinado, apartados 4.4 y 4.8). Con el combinado con metformina se evita el alcohol; los inhibidores del transportador OCT2, como la cimetidina, la ranolazina o la trimetoprima, suben la concentración de metformina; los AINE, los IECA, los ARA-II y los diuréticos, sobre todo los del asa, pueden empeorar la función renal, que se vigila de cerca al empezarlos, y los glucocorticoides, los agonistas beta-2 y los diuréticos suben la glucemia, que se controla más al empezarlos (apartado 4.5). En la sobredosis del combinado, la metformina puede dar acidosis láctica, una urgencia que se trata en el hospital, y lo más eficaz para eliminar el lactato y la metformina es la hemodiálisis (apartado 4.9). Con el combinado con linagliptina, la pancreatitis es poco frecuente: en el estudio CARMELINA, de la linagliptina frente a placebo, se confirmó una pancreatitis aguda en el 0,3% frente al 0,1%. Si se sospecha, se interrumpe; si se confirma, no se vuelve a empezar, y se usa con precaución si hubo una pancreatitis antes. El penfigoide ampolloso tiene una frecuencia no conocida (en el estudio CARMELINA, el 0,2% con la linagliptina frente a ninguno con placebo), y ante la sospecha se interrumpe. La rifampicina bajó un 40% la exposición a la linagliptina. En la sobredosis, dosis únicas de hasta 600 mg de linagliptina se toleraron bien en general, y no se espera que la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal la eliminen en un grado relevante (ficha técnica del combinado, apartados 4.4, 4.5, 4.8 y 4.9).
- Evidencia clave
- El estudio EMPA-REG OUTCOME incluyó a 7.020 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida (2.345 con 10 mg, 2.342 con 25 mg y 2.333 con placebo), con una edad media de 63 años, un 71,5% de hombres y una HbA1c media del 8,1%; el 74% tomaba metformina, el 48% insulina y el 43% una sulfonilurea, y el filtrado era de 60 a 90 mL/min/1,73 m² en el 52,2%, de 45 a 60 en el 17,8% y de 30 a 45 en el 7,7% (ficha técnica, apartado 5.1). Con una mediana de 3,1 años, las dos dosis juntas redujeron los episodios cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal: 10,5% frente a 12,1%; HR 0,86; IC 95,02% 0,74-0,99), por menos muerte cardiovascular (3,7% frente a 5,9%; HR 0,62; IC 95% 0,49-0,77); el infarto dio un HR de 0,87 (0,70-1,09) y el ictus, de 1,24 (0,92-1,67). Redujeron también la muerte por cualquier causa (5,7% frente a 8,3%; HR 0,68; 0,57-0,82), la hospitalización por insuficiencia cardiaca (2,7% frente a 4,1%; HR 0,65; 0,50-0,85) y la aparición o el empeoramiento de la nefropatía (12,7% frente a 18,8%; HR 0,61; 0,53-0,70). La variable secundaria clave, que añadía la hospitalización por angina inestable, no fue significativa (P=0,08). Según la ficha técnica, su efecto sobre la muerte cardiovascular no está establecido de forma concluyente con un iDPP-4 ni en las personas de raza negra, porque estuvieron poco representadas (apartado 5.1). El estudio EMPEROR-Reduced incluyó a 3.730 personas con insuficiencia cardiaca en clase II a IV de la NYHA y FEVI del 40% o menos (media del 27,5%), con una edad media de 66,8 años y un filtrado medio de 62,0 mL/min/1,73 m². Con una mediana de 16 meses, 10 mg al día redujeron la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (19,4% frente a 24,7%; HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86) y el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,70; 0,58-0,85), con diabetes y sin ella; la muerte cardiovascular dio un HR de 0,92 (0,75-1,12). El filtrado bajó más despacio (−0,55 frente a −2,28 mL/min/1,73 m² al año; diferencia de 1,73; 1,10-2,37). El estudio EMPEROR-Preserved incluyó a 5.988 personas con insuficiencia cardiaca en clase II a IV y lo que el estudio llamó fracción de eyección preservada (FEVI de más del 40%), con una edad media de 71,9 años; el 33,1% tenía una FEVI de menos del 50%, el 34,4% del 50% a menos del 60% y el 32,5% del 60% o más. Con una mediana de 26,2 meses, redujo la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (13,8% frente a 17,1%; HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90), sobre todo por menos hospitalizaciones (total, HR 0,73; 0,61-0,88); la muerte cardiovascular dio un HR de 0,91 (0,76-1,09), y el filtrado bajó más despacio (−1,25 frente a −2,62 al año; diferencia de 1,36; 1,06-1,66). El estudio EMPA-KIDNEY incluyó a 6.609 personas con enfermedad renal crónica, con un filtrado de 20 a menos de 45 mL/min/1,73 m², o de 45 a menos de 90 con un cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g o más; el filtrado medio era de 37,3, el cociente mediano de 329 mg/g, el 41,1% lo tenía por debajo de 200 y alrededor del 44% tenía diabetes tipo 2. Con una mediana de 2,0 años, redujo la progresión de la enfermedad renal (enfermedad renal terminal, filtrado de menos de 10 mantenido, descenso del filtrado del 40% o más mantenido o muerte renal) o la muerte cardiovascular (13,1% frente a 16,9%; HR 0,72; IC 95% 0,64-0,82), con diabetes y sin ella, y la hospitalización por cualquier causa (HR 0,86; 0,78-0,95); la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular (4,0% frente a 4,6%) y la muerte por cualquier causa (4,5% frente a 5,1%) no fueron significativamente distintas. El filtrado bajó 1,37 mL/min/1,73 m² menos al año (1,16-1,59). Con la clasificación de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, que llama reducida a la FEVI de menos del 50% y preservada a la del 50% o más, el 33,1% de los pacientes del estudio EMPEROR-Preserved, los que tenían una FEVI de menos del 50%, tendría hoy FEVI reducida, igual que todos los del estudio EMPEROR-Reduced (ficha técnica, apartado 5.1).
- Guías
- IAiSGLT2 con beneficio demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c y del resto del tratamiento.
- IAiSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozina) con varios factores de riesgo o enfermedad aterosclerótica, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca.
- IADapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina en la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular.
- IAEmpagliflozina o dapagliflozina en la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca y FEVI de más del 40% (ligeramente reducida o preservada, en la clasificación de esa guía), para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular.
- IAiSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) en la enfermedad renal crónica con filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, para reducir la enfermedad cardiovascular y la insuficiencia renal.
- IAiSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia.
- IAiSGLT2 en la enfermedad renal crónica sin diabetes, con filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más y cociente albúmina/creatinina en orina de 200 mg/g (20 mg/mmol) o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
- IIaCEn la insuficiencia cardiaca crónica con enfermedad renal crónica, si el filtrado baja de 20 mL/min/1,73 m², debe considerarse mantener el iSGLT2 para que no empeore la insuficiencia cardiaca, siempre que la caída total del filtrado sea de menos del 50% y el potasio no pase de 5,5 mmol/L.
- IAiSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica o enfermedad aterosclerótica establecida), para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
- IAiSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular; para la empagliflozina, la guía toma los criterios del estudio EMPA-KIDNEY (filtrado de 20 a 45 mL/min/1,73 m², o de 45 a 90 con cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g o más).
- IADapagliflozina o empagliflozina en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
- IB1Empezar el iSGLT2 durante el ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, una vez estabilizado, para mejorar la calidad de vida y los síntomas de congestión y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
- IIICEn el embarazo no se recomiendan los iSGLT2, como tampoco los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides ni la ivabradina, por el riesgo de toxicidad fetal o de malformaciones.
- IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes tipo 2, iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina), para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c y aunque tome otros fármacos para la diabetes.
- IIaCDebe considerarse suspender el iSGLT2 al menos 3 días antes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
- Nivel AEn la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, varios factores de riesgo de tenerla o enfermedad renal crónica, un iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir los episodios cardiovasculares.
- Sin clase ni nivelEn la enfermedad renal crónica, empezar un iSGLT2 con beneficio demostrado y mantenerlo hasta que esté indicado el tratamiento renal sustitutivo, sea cual sea la albuminuria.
- Sin clase ni nivelLos iSGLT2 son la base de la protección frente a la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica; puede añadirse un tratamiento basado en el GLP-1, por su beneficio adicional en los episodios cardiovasculares mayores, en el riñón y en el peso, y la finerenona, sobre todo en la enfermedad renal crónica con albuminuria, para reducir más los episodios cardiovasculares y renales.
- 1ATratar con un iSGLT2 a la persona con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más.
- Sin clase ni nivelUna vez empezado, es razonable mantener el iSGLT2 aunque el filtrado baje de 20 mL/min/1,73 m², salvo que no se tolere o se empiece el tratamiento renal sustitutivo.
- Sin clase ni nivelEs razonable suspender el iSGLT2 durante el ayuno prolongado, la cirugía o una enfermedad médica grave, cuando el riesgo de cetosis es mayor.
- IIaBAntes de una cirugía a corazón abierto, debe considerarse suspender el iSGLT2 al menos 72 horas antes para reducir el riesgo de cetoacidosis con la glucemia normal, en cualquiera de sus indicaciones.
- IIbCPuede considerarse reanudarlo cuando el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico.
La ficha técnica no recomienda empezar la empagliflozina con un filtrado de menos de 20 mL/min/1,73 m², y las guías ESC 2023 de diabetes, ESC 2026 de enfermedad renal crónica y KDIGO 2024 recomiendan el iSGLT2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m². La KDIGO 2024 añade que empezarlo no obliga a cambiar la frecuencia de los controles renales y que la bajada reversible del filtrado al principio no suele ser motivo para suspenderlo. Antes de una cirugía programada, la guía ESAIC 2025 aconseja suspenderlo de 3 a 4 días antes de la anestesia o la sedación, y la KDIGO 2024 considera suspenderlo de 48 a 72 horas antes y advierte de que no volver a darlo después puede perjudicar al paciente.
Cómo actúa, en cuatro pasos
Qué pasa
El cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) del túbulo proximal reabsorbe la mayor parte de la glucosa filtrada. La empagliflozina lo inhibe de forma competitiva, reversible y selectiva, unas 5.000 veces más que al SGLT1, el principal transportador de la glucosa en el intestino. En la diabetes tipo 2, a las 4 semanas se pierden por la orina unos 78 g de glucosa al día, sin depender de las células beta ni de la insulina (ficha técnica, apartado 5.1). Llega además más sodio al túbulo distal, con diuresis osmótica.
Cómo se ve en la consulta
Se ve como glucosuria, que no quiere decir mal control, y como algo más de diuresis al principio. En el estudio EMPA-REG OUTCOME, la HbA1c bajó a las 12 semanas un 0,65% con 10 mg y un 0,71% con 25 mg, frente a un 0,11% con placebo. En el análisis conjunto de 4 estudios con placebo, a las 24 semanas el peso bajó 2,04 kg con 10 mg, frente a 0,24 kg con placebo, y la presión sistólica, 3,9 mmHg con 10 mg y 4,3 mmHg con 25 mg, frente a 0,5 con placebo (ficha técnica, apartado 5.1).
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2023 de diabetes la recomienda como iSGLT2 con beneficio demostrado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c (clase I, nivel de evidencia A). Su beneficio en el corazón y en el riñón no depende solo de que baje la glucosa: en los estudios EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved y EMPA-KIDNEY fue el mismo con diabetes y sin ella (ficha técnica, apartado 5.1). Su efecto sobre la glucemia se pierde con un filtrado de menos de 30.
Para profundizar
- En este ESPACIOLa diabetes y el corazón en una imagen
- Ficha de fármacoEmpagliflozina: para qué sirve, dosis de 10 y 25 mg, mecanismo de acción y riñón (2026)
- Diapositivas · 15/03/2016EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
Qué pasa
Al reabsorberse menos sodio llega más al túbulo distal, y la ficha técnica describe lo que eso puede producir: más retroalimentación tubuloglomerular y menos presión dentro del glomérulo, menos precarga y poscarga, menos actividad simpática y menos tensión en la pared del ventrículo izquierdo, que se refleja en un NT-proBNP más bajo (apartado 5.1). Se absorbe deprisa, con la concentración máxima a la hora y media; se une a las proteínas en un 86% y su semivida es de 12,4 horas. Se elimina sobre todo por glucuronidación, a través de las UGT, y se recupera un 54% en la orina y un 41% en las heces. Con insuficiencia renal leve, moderada o grave y en la enfermedad renal terminal, su exposición fue un 18%, un 20%, un 66% y un 48% mayor, y en la insuficiencia hepática leve, moderada o grave, un 23%, un 47% y un 75% (apartado 5.2).
Cómo se ve en la consulta
En la analítica, el filtrado baja de media unos 3 mL/min/1,73 m² al empezar, se mantiene después y vuelve a su valor inicial al dejarla (ficha técnica, apartado 4.8). En los estudios EMPEROR bajó más despacio que con placebo: −0,55 frente a −2,28 mL/min/1,73 m² al año en el EMPEROR-Reduced y −1,25 frente a −2,62 en el EMPEROR-Preserved, y en el estudio EMPA-KIDNEY, 1,37 menos al año (apartado 5.1). El hematocrito sube de media un 3,4% con 10 mg (apartado 4.8).
Dónde encaja en el tratamiento
La guía KDIGO 2024 dice que empezar un iSGLT2 no obliga a cambiar la frecuencia de los controles renales y que la bajada reversible del filtrado al empezarlo no suele ser motivo para suspenderlo. La diuresis del principio es lo que pide más cuidado, con diuréticos o antihipertensivos y desde los 75 años (ficha técnica, apartado 4.4).
Para profundizar
- Artículo · 18/07/2016Ensayo EMPA-REG OUTCOME: impacto de empaglifozina en la progresión de la nefropatía diabética
- ArtículoEstudio EMPA-KIDNEY: Empagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica
- ArtículoProtección cardiorrenal con iSGLT2 en la enfermedad renal crónica diabética y no diabética
- ArtículoEstrategia cardiorrenal: Empagliflozina para iniciar y mantener en la práctica
- ArtículoRiesgo de hiperpotasemia con finerenona y empagliflozina: implicaciones para la terapia cardiorrenal combinada
- En este ESPACIOEl riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona
Qué pasa
En el estudio EMPA-REG OUTCOME, con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, redujo los episodios cardiovasculares mayores (HR 0,86), por menos muerte cardiovascular (HR 0,62), y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,65). En el estudio EMPEROR-Reduced, con FEVI del 40% o menos, redujo la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,75), y en el estudio EMPEROR-Preserved, con FEVI de más del 40%, también (HR 0,79), sobre todo por menos hospitalizaciones. En el estudio EMPA-KIDNEY, con enfermedad renal crónica, redujo la progresión renal o la muerte cardiovascular (HR 0,72), con diabetes y sin ella.
Cómo se ve en la consulta
En el estudio EMPA-REG OUTCOME murió por causa cardiovascular el 3,7% frente al 5,9% en una mediana de 3,1 años, y por cualquier causa, el 5,7% frente al 8,3%. En el estudio EMPEROR-Reduced, el 19,4% frente al 24,7% murió por causa cardiovascular o ingresó por insuficiencia cardiaca en una mediana de 16 meses, y en el estudio EMPA-KIDNEY, el 13,1% frente al 16,9% tuvo progresión renal o murió por causa cardiovascular en una mediana de 2,0 años.
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda la dapagliflozina o la empagliflozina en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI (clase I, nivel de evidencia A). En la enfermedad renal crónica, las guías ESC 2023 de diabetes y ESC 2026 de enfermedad renal crónica recomiendan el iSGLT2 con un filtrado de 20 o más (clase I, nivel de evidencia A), y la ESC 2026 de enfermedad renal crónica, también sin diabetes cuando el cociente albúmina/creatinina es de 200 mg/g o más (clase I, nivel de evidencia A). El consenso ADA/EASD 2026 lo pone como base de la protección frente a la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica.
Para profundizar
- Artículo originalEstudio EMPA-REG OUTCOME: empagliflozina en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular (N Engl J Med 2015)
- Artículo originalEstudio EMPA-KIDNEY: empagliflozina en la enfermedad renal crónica (N Engl J Med 2023)
- ArtículoPapel de Empagliflozina en Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida: ensayo EMPEROR-Reduced
- ArtículoEmperor-Preserved: Empagliflozina en insuficiencia cardiaca y FEVI preservada
- Artículo · 18/05/2026Qué dicen 18 estudios clínicos sobre iSGLT2 y mortalidad cardiovascular en diabetes, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
- En este ESPACIOSeguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético
Qué pasa
Antes de recetarla se miran el filtrado (la ficha técnica no recomienda empezarla con menos de 20 mL/min/1,73 m²), si hay depleción de volumen o se toman diuréticos o antihipertensivos, si se usa insulina o una sulfonilurea, cuya dosis puede tener que bajar, y lo que predispone a la cetoacidosis. Es preferible evitarla en el embarazo, y no se usa en la lactancia (ficha técnica, apartados 4.2 a 4.6). El consenso ADA/EASD 2026 deja sumar al iSGLT2 un tratamiento basado en el GLP-1 y la finerenona; ninguna ficha técnica trata su combinación con la finerenona.
Cómo se ve en la consulta
En la insuficiencia cardiaca y en la enfermedad renal crónica se empieza y se sigue con 10 mg al día, sin subir la dosis; los 25 mg son solo para controlar la glucemia en la diabetes tipo 2, con un filtrado de 60 o más. Se explica a la persona que orinará más, que beba lo suficiente, que cuide la higiene genital y los pies y que, si tiene náuseas, vómitos, dolor abdominal, falta de aire o somnolencia, consulte aunque la glucemia no esté muy alta. Ante una enfermedad con vómitos o diarrea se valora dejarla hasta que se corrija la pérdida de líquidos, como dice la ficha técnica, y la guía KDIGO 2024 considera razonable suspenderla también en el ayuno prolongado. El filtrado y la albuminuria se repiten al menos una vez al año en la diabetes, como pide la guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica.
Dónde encaja en el tratamiento
Si ingresa por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave, la ficha técnica pide interrumpirla, sin dar días. Antes de una cirugía programada, la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca pide considerar suspenderla al menos 3 días antes si la cirugía es de riesgo intermedio o alto (clase IIa, nivel de evidencia C); la EACTS 2024, al menos 72 horas antes de una cirugía a corazón abierto (clase IIa, nivel de evidencia B); la ESAIC 2025, de 3 a 4 días antes de una anestesia o una sedación programadas, y la KDIGO 2024, de 48 a 72 horas antes. Se reanuda con los cuerpos cetónicos normales y la persona estable. En el ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda empezar el iSGLT2 en el hospital una vez estabilizado (clase I, nivel de evidencia B1). En el estudio EMPULSE, 530 personas ingresadas por insuficiencia cardiaca aguda, de nueva aparición o crónica descompensada y con cualquier FEVI, empezaron 10 mg al día o placebo una vez estables, con una mediana de 3 días desde el ingreso; a los 90 días, el beneficio clínico, que ordena la muerte por cualquier causa, los episodios de insuficiencia cardiaca y el cambio de los síntomas, dio un cociente de victorias de 1,36 (IC 95% 1,09-1,68), y hubo efectos adversos graves en el 32,3% frente al 43,6%. Con el combinado con metformina, la metformina se interrumpe además antes de un contraste yodado y no se reanuda hasta pasadas al menos 48 horas, con la función renal estable.
Para profundizar
- Artículo · 07/10/2016Cetoacidosis diabética e inhibidores SGLT2
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- ArtículoInicio intrahospitalario de iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: Revisión
- ArtículoEstudio EMPULSE: Empagliflozina también en insuficiencia cardiaca aguda
- En este ESPACIORevascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes
- Ficha técnicaEmpagliflozina en CIMA (AEMPS): posología, advertencias e interacciones
- Ficha técnicaEmpagliflozina con metformina en CIMA (AEMPS): posología y contraindicaciones
- Ficha técnicaEmpagliflozina con linagliptina en CIMA (AEMPS): posología y contraindicaciones
