Adherencia y continuidad asistencial

Anestesia local infiltrativa, intraligamentosa o del nervio mentoniano; bloqueo del nervio dentario inferior u otros bloqueos regionales; exploración periodontal básica; retirada supragingival de placa, cálculo y tinciones; restauraciones con márgenes supragingivales; endodoncia ortógrada; impresiones y otros procedimientos protésicos; colocación y ajuste de aparatos de ortodoncia.

Extracciones simples (1-3 dientes, con una herida limitada); incisión y drenaje de tumefacciones intraorales; exploración periodontal completa en seis puntos; desbridamiento radicular; restauraciones con márgenes subgingivales.

Extracciones complejas, extracciones adyacentes que dejan una herida grande o más de 3 a la vez; procedimientos con colgajo (extracciones quirúrgicas programadas, cirugía periodontal, preprotésica y periapical, alargamiento coronario, cirugía de implantes); remodelado gingival; biopsias.

La mayoría de los procedimientos dentales pueden hacerse sin interrumpir el anticoagulante o saltando una dosis, con hemostasia local: celulosa oxidada o gelatina, sutura, enjuague de ácido tranexámico y gasa a presión (apartado 5.3.2.2; sin clase de recomendación).

Riesgo menor (1-3 extracciones, cirugía periodontal, implantes, raspado): hacerlo en el valle, 12 o 24 horas después de la última toma según se tome dos veces o una vez al día, y reanudar el mismo día o al siguiente. Riesgo bajo (procedimientos dentales complejos): última toma al menos 24 horas antes con apixabán, edoxabán o rivaroxabán (36 horas con un aclaramiento de 15 a 29 mL/min) y 24, 36 o 48 horas antes con dabigatrán (aclaramiento de 80 mL/min o más, de 50 a 79 y de 30 a 49). Sin puente con heparina (tabla 12 y figura 14; es una guía práctica, sin clases de recomendación).

Riesgo bajo: tratar sin interrumpir el anticoagulante. Riesgo más alto: saltar la dosis de la mañana del día del tratamiento con apixabán o dabigatrán y retrasarla con rivaroxabán o edoxabán si se toman por la mañana; la dosis siguiente, a su hora de la noche (la de rivaroxabán o edoxabán retrasada, 4 horas después de la hemostasia) y nunca antes de 4 horas después de la hemostasia. Las dos son recomendaciones condicionales con una certeza de la evidencia muy baja. Tratar pronto por la mañana, limitar la zona del primer tratamiento y valorar el sangrado antes de seguir, escalonar lo extenso, suturar y taponar, y decir al paciente cuándo reanudarlo.

Si hay que interrumpirlo para un procedimiento: con rivaroxabán o edoxabán, la última dosis al menos 24 horas antes (si es posible y según el criterio clínico, el rivaroxabán; preferiblemente, el edoxabán); con apixabán, al menos 24 horas antes si el riesgo de sangrado es bajo y 48 horas si es moderado o alto; con dabigatrán, según el aclaramiento y el riesgo de sangrado. Se reanuda cuando hay una hemostasia adecuada (apartados 4.2 y 4.4).

Suspenderlo 24 horas antes si el riesgo de sangrado es bajo y 48 horas si es alto; con dabigatrán y un aclaramiento bajo, 48 y 96 horas (tabla de la p. 27). Después de la extracción, la pauta de ácido tranexámico de la hemostasia local (abajo).

El INR, idealmente en las 24 horas previas (hasta 72 horas antes si el paciente está estable). Con un INR por debajo de 4, tratar sin interrumpir el anticoagulante (recomendación fuerte, certeza de la evidencia baja), limitando la zona tratada, escalonando lo extenso y suturando y taponando. Con un INR de 4 o más, aplazar lo invasivo o derivarlo si es urgente.

Con un INR por debajo de 3 y sin otros factores de riesgo, no modificar la anticoagulación y extremar la hemostasia local y los cuidados después; con un INR de 3 o más, a su médico para valorar ajustar la dosis antes de un procedimiento invasivo (p. 28-29).

En ciertas condiciones (un lugar que permita una hemostasia local eficaz), las operaciones dentales o las intervenciones menores pueden hacerse sin interrumpir el anticoagulante y sin riesgos innecesarios de hemorragia; la decisión de interrumpirlo, aunque sea poco tiempo, se toma sopesando los beneficios y los riesgos de cada paciente, y el puente con heparina, tras valorar el riesgo de trombosis y el de hemorragia (apartado 4.2).

Con el anticoagulante: Warfarina: contraindicado, también en gel bucal (4.3), y potencia su efecto (4.5). Acenocumarol: potencia su efecto, «incluso aplicado localmente» (4.5).

Con el anticoagulante: Apixabán y rivaroxabán: no se recomiendan (4.4). Dabigatrán: contraindicado con ketoconazol o itraconazol (4.3). Edoxabán: 30 mg al día con ketoconazol (4.2). Warfarina: el itraconazol potencia su efecto (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Dronedarona: contraindicada con ketoconazol, itraconazol, voriconazol o posaconazol (4.3). Propafenona: el ketoconazol puede subir sus niveles (4.5). Digoxina: el itraconazol puede subir sus niveles (4.5).

Con el anticoagulante: Apixabán: aumenta su concentración en menor grado, sin ajuste de dosis (4.5). Rivaroxabán: su exposición, 1,4 veces (4.5). Warfarina: potencia su efecto (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Sotalol: entre los fármacos que alargan el QT, que se asocian con extrema precaución (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol y warfarina: potencia su efecto (4.5).

Con el anticoagulante: Dabigatrán: precaución, sobre todo con la función renal disminuida (4.4). Rivaroxabán: su exposición, 1,5 veces, que puede ser significativa en los pacientes de alto riesgo, como los que tienen insuficiencia renal (4.5). Edoxabán: su exposición, un 53% más (4.5). Apixabán: aumento menor, sin ajuste (4.5). Warfarina: potencia su efecto (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Dronedarona: contraindicada (4.3). Sotalol: alarga el QT (4.5).

Con el anticoagulante: Edoxabán: 30 mg al día (4.2). Rivaroxabán: su exposición, 1,3 veces, que se suma a la de la insuficiencia renal (4.5). Acenocumarol y warfarina: potencia su efecto (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Amiodarona: contraindicada la eritromicina intravenosa (4.5). Dronedarona: contraindicados «ciertos macrólidos orales (tales como eritromicina)» (4.3). Propafenona y digoxina: puede subir sus niveles (4.5). Sotalol: alarga el QT (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Sotalol: alarga el QT (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol: la amoxicilina y las cefalosporinas de segunda y tercera generación pueden potenciar su efecto (4.5). Warfarina: las cefalosporinas (cefamandol) pueden potenciarlo (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol y warfarina: puede potenciar su efecto (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol: pueden potenciar su efecto (4.5). Warfarina: el ciprofloxacino, el norfloxacino y el ofloxacino lo potencian (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Amiodarona: deben evitarse (4.5). Sotalol: alargan el QT (4.5).

Con el anticoagulante: Anticoagulantes directos: más riesgo de sangrado, con precaución (4.4). Acenocumarol: no se recomiendan en general (4.5). Warfarina: contraindicados a dosis elevadas (4.3) y potencian su efecto (4.5).

Con el antiarrítmico o la digoxina: Sotalol: reducen su efecto antihipertensivo (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol y warfarina: puede potenciar su efecto (4.5).

Con el anticoagulante: Acenocumarol y warfarina: puede potenciar su efecto (4.5).

Adrenalina a 1:100.000 y no más de dos carpules; con arritmias graves, un anestésico sin adrenalina, confirmándolo con su médico; sin adrenalina en el surco gingival ni para controlar el sangrado; evitar la anestesia general. Reducir la ansiedad: premedicación, una comunicación abierta, citas cortas e inhalación de oxígeno y óxido nitroso.

Contraindicados la eritromicina y los antifúngicos; evitar los anestésicos locales con adrenalina y la bupivacaína; consultar al cardiólogo.

Para la mayoría de los procedimientos dentales habituales, la presentación de 5 µg/mL de adrenalina; la de 10 µg/mL, para lo que necesita una hemostasia marcada (4.2). Por su menor contenido de adrenalina, se tiene en cuenta en los pacientes con enfermedad cardiovascular; precaución especial con taquicardia paroxística o arritmias absolutas con frecuencia rápida, y con betabloqueantes no cardioselectivos como el propranolol, por el riesgo de crisis hipertensiva o bradicardia grave; precaución con antiagregantes o anticoagulantes (4.4). Con glucósidos digitálicos como la digoxina, más riesgo de arritmia (4.5).

La guía ESC 2023 de endocarditis pone los marcapasos y los DAI en el riesgo intermedio, en el que la profilaxis no se recomienda de forma sistemática y puede considerarse en cada paciente (apartado 3.2, sin clase). El consenso EHRA 2020 de infección de dispositivos no la recomienda de forma rutinaria en los procedimientos dentales, y la declaración AHA 2021 no la sugiere (tabla 3). El protocolo SESPO-SEC 2019 (p. 17) remite al paciente con marcapasos a su médico para decidirla.

Entre otras, una endocarditis previa (clase I, nivel de evidencia B), una prótesis valvular quirúrgica, una prótesis aórtica o pulmonar transcatéter o material de reparación valvular quirúrgica (clase I, nivel de evidencia C). En ellos, profilaxis antes de las extracciones, la cirugía oral y la manipulación de la encía o de la región periapical (clase I, nivel de evidencia B), en una sola dosis 30-60 minutos antes: amoxicilina 2 g oral; con alergia a la penicilina, cefalexina 2 g, azitromicina o claritromicina 500 mg o doxiciclina 100 mg, y ninguna cefalosporina si la alergia fue una anafilaxia, un angioedema o una urticaria. La clindamicina ya no se recomienda (guía ESC 2023 de endocarditis, tablas de recomendaciones 1 y 2, tabla 6 y apartado 3.3.1). Con un antiarrítmico o un anticoagulante, los macrólidos, en la tabla de arriba.

El consenso EHRA 2022 de interferencias: el equipo dental habitual, salvo el bisturí eléctrico, interfiere poco y sin consecuencias a la distancia de uso, y no hace falta reprogramar el dispositivo ni poner un imán. Si el bisturí eléctrico es imprescindible: bipolar (o ultrasónico) en lugar de monopolar, en ráfagas cortas, con la placa de retorno lejos del dispositivo, el ECG monitorizado y un imán a mano; reprogramarlo si el paciente depende del marcapasos y el campo está a menos de 15 cm. El protocolo SESPO-SEC 2019 (p. 17) pide evitar los equipos eléctricos que puedan interferir.

El protocolo SESPO-SEC 2019 (p. 17): suspender la intervención, tomar el pulso, la presión arterial y el nivel de conciencia, pedir asistencia, dar oxígeno, Trendelenburg, nitroglicerina si hay dolor torácico y, en la parada, reanimación cardiopulmonar y, lo antes posible, la descarga eléctrica con el soporte vital avanzado. El plan del paciente ante una descarga del DAI, en B2.

Técnica lo más atraumática posible y sutura reabsorbible; esponjas de gelatina o de colágeno, u oxicelulosa; irrigar la zona con una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico y comprimir 20 minutos con una gasa empapada en él; enjuagues de ácido tranexámico cada 6 horas durante 2 días, el primero a las 2 horas, sin tragar; dieta líquida y fría las primeras 24-48 horas; el tratamiento, mejor por la mañana y nunca al final de la semana. El sangrado suele aparecer después, entre el primer y el quinto día. Ante un sangrado importante, las medidas locales; en los casos graves y siempre bajo la supervisión de un hematólogo, vitamina K para revertir el antagonista de la vitamina K (tarda varias horas); con riesgo vital, sangre, plasma fresco congelado o factores de la coagulación. La reversión de cada anticoagulante, en I2.

Tratar pronto en el día y en la semana; dar las instrucciones antes; tratar de forma atraumática, con medidas locales, y dejar ir al paciente con la hemostasia conseguida; si el servicio de urgencias queda lejos, extremar lo que evita las complicaciones; y darle los cuidados de después y un contacto de urgencia.