Paciente que viene a la consulta porque hace unos días, coincidiendo con un virus ha estado fatigado, pero se ha recuperado de manera espontánea. Hace 6 meses estuvo sintomático con dolor torácico durante uno o dos días, que achacó a un virus.
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Buenas tardes. Ante estos datos clínicos y este anormal trazado electrocardiográfico, surgen como hipótesis fundamentales, la inflamatoria (Miopericarditis de etiología viral) y la isquémica (Infarto de Miocardio en fase evolucionada o más bien subaguda o crónica), aunque naturalmente caben otras (por ejemplo, Miocardiopatía basal subclínica -que se descompensa con los cuadros virales- o TEP crónico) y el abanico de posibilidades se extendería más aún si el paciente es joven y/o deportista y/o de raza negra. En esta misma consulta, ya hay que hacer -como siempre- una buena Hª Clinica (que recoja antecedentes personales, familiares, que preste especial atención a la exploración física -con atenta auscultación cardiopulmonar-) y una ECO TT (o al menos ECOcardioscopia a pie de cama) como rápida prueba de imagen inicial. Obviamente, requiere estudio completo, pero estos iniciales pasos in situ, ya nos proporcionarían mucha más luz sobre el caso. Por supuesto, sería de gran ayuda disponer de un ECG antiguo del paciente.
Y es que en este ECG (obtenido con la configuración habitual) vemos un Ritmo Sinusal a unos 72 lpm, la onda P es normal en morfología y dimensiones, los intervalos (PR, QRS, QT) son normales, el Eje es normal (a unos +60º), la Transición se produce en V3, los voltajes son normales, hay Onda q patológica de V1 a V4, onda T negativa tanto en todas las precordiales como en I – aVL y el Segmento ST dibuja una morfología particular de V2 a V4, pero no me parece que esté significativamente elevado con respecto al Segmento T-P
Si en una pregunta de MIR, plantean este caso y una opción de respuesta fuera Miopericarditis crónica, yo señalaría ésta.
Muchas gracias y un saludo.
Buenas,
Llaman la atencion las alteraciones de la repolarizacion en cara anterolateral.
Ritmo sinusal a unos 75 lpm. PR normal. QRS estrecho con eje 60º. Onda Q decreciente desde v1 a v5. Rectificacion/ligero ascenso descendente del segmento ST en de V1 a V6 y en aVL. T negativas simetricas en cara anterolateral. QT correcto.
Diagnostico diferencial:
Buenas tardes.
Juicio clínico: miopericarditis evolucionada.
Discusión: "coincidiendo con un virus", hace unos días, mejoría espontanea, ondas T negativas en múltiples derivaciones (anterior y lateral alta y baja)... lo primero que me sugiere es una pericarditis evolucionada (fase III) y con probable afectación miocárdica (miopericarditis) por la presencia de ondas Q en precordiales.
Mi segunda opción sería cardiopatía isquémica: desconocemos la edad y otros factores de riesgo CV del paciente, pero por frecuencia y los cambios en el ECG lo tendría muy presente; lo que no me cuadra es que, con una supuesta afectación tan extensa por isquemia (DA proximal) el paciente se recupere sin más y este tan tranquilo en la consulta (aunque ya se sabe que hay gente pa´ to´ y esas QS en V1-V2 mosquean bastante).
En tercer lugar pensaría en TEP: en un primer vistazo al ECG y sin leer el enunciado, es lo que se me ha venido a la cabeza. Me parece menos probable que las anteriores porque no está taquicárdico, no hay datos de sobrecarga derecha... pero lo tendría en la recamara.
En último lugar, síndrome de Tako-Tsubo: T negativas en múltiples derivaciones y puede dar ondas Q, pero creo que esas T serían más profundas y, además, no se nos menciona ningún evento desencadenante.
Actitud: la información que nos aporta el paciente es bastante parca, así que lo primero sería "exprimir" más al paciente en cuanto a la anamnesis (características del dolor, síntomas acompañantes...) y la exploración (roce pericárdico, datos de TVP...). Y después un ecocardio que nos aporte más información (zonas acinéticas, datos de sobrecarga del VD, derrame pericárdico...).
Por los datos de la historia clinica pensaria en primer lugar en pericarditis con afectacion miocardica, al parecer recurrente.
No podemos descartar cardiopatía isquémica crónica o subaguda silente.
Necesitamos más pruebas.
para mi el ptec presenta compativilidad con un patron de welles no perder tienpo e realizarle ccg urgente de ser negativa estoy deacuerdo con los dignosticos diferenciales, saludos
Buenos días¡ Calibración estándar. Ritmo sinusal a 70 lat/min. Eje normal. Intervalo PR 180 mseg. QRS estrecho. Voltajes normales. Buena progresión de R en precordiales. Onda T negativa difusa a nivel de DI, aVL, V2-V6. Intervalo QTc: 388 mseg --> Conclusión: Según clínica, antecedentes personales y hallazgos de ECG, compatible con pericarditis aguda evolucionada (Estadio III) recurrente. Diagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica evolucionada ( presencia de onda Q, onda T invertida y persistencia de elevación de segmento ST. y/o imagen especular ( descenso del segmento ST en cara contralateral), un saludo.
Por decirlo brevemente, yo creo que se infartó sin darse ni cuenta hace 6 meses.
Por decirlo brevemente, yo creo que se infartó sin darse ni cuenta hace 6 meses.
Pues lo has dicho muy brevemente y muy acertadamente
Ya es jueves vamos así que vamos a dar la solución del caso.
Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje, conducción, voltaje normal. Q de V1-4, Q sin onda R en V1-2 y qR en V4-5. T negativa simétrica de V2-5. Aprenderos de memoria la morfología de ST y onda T negativa en V2-3, porque es la morfología de la isquemia, en este caso antigua.
En resumen, este ECG es compatible con infarto anterior grave crónico. Se le hizo eco que confirmó la disfunción VI grave y cateterismo que mostró descendente anterior proximal ocluída.
Lo del virus siempre apunta a miocarditis en los exámenes... pero la gente que tiene infartos previos también puede tener viriasis. La historia es totalmente cierta.
@HiguerasJavier
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@HiguerasJavier