Varón de 21 años que es enviado a consulta estando asintomático. Deportista casi profesional (maratoniano). No antecedentes de cardiopatía ni antecedentes familiares de muerte súbita. Acude a su consulta para derivado de la federación de atletismo.
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Ritmo sinusal a unos 50 lpm; PR corto y me impresiona de onda delta en precordiales. QRS estrecho con eje a unos 40-50º. Punto J elevado en cara inferior (II, III y aVF) con tendencia a supradesnivelación de ST en dichas precordiales, donde justamente veo una pequeña onda positiva inmediatente anterior al QRS... supongo que será la misma onda delta que veo en precordiales (aunque nunca lo había visto así, quizá no llega a juntarse con el QRS como en precordiales). Dado que está asintomático, no daría importancia a ese ST y quizá lo tomaría como un patrón de repolarización precoz en un paciente con diagnóstico de Wolf-Parkinson White
Un saludo y encantado de estar con vosotros de nuevo!
Bienvenida de nuevo Patricia. Nos alegra verte por aquí de nuevo, aunque nos entristece que sea porque estás en paro...
Por la grafica pareciera que no está bien la velocidad, pero arriba a la derecha puede leerse 25/10 así que asumo que está correcto
Bradicardia sinusal a 48 lpm, eje QRS 60º, P normal, PR en torno a 100 ms (depende de la derivacion q miremos), onda delta positiva en I, AVL, y precordiales y negativa II, III, AVF. QRS con practicamente ausencia de S en precordiales. Repolarizacion anodina. QT normal
Conclusion: patron WPW con vía accesoria
Plan: Evitar deporte intensivo hasta ablación de via accesoria.
-ritmo sinusal a 48lpm, , eje normal 60º, Qt en rango , PR corto con morfología de onda delta + en l, avL y en precordiales de v1 a v6.
A mi también me llama la atención la falta de S en precordiales , pero creo que eso es debido a la conducción doble que presenta por el nodo AV y la de su vía accesoria( posteroseptal izquierda según el algoritmo que yo sigo) que alterarán los vectores resultantes .
Diagnóstico:
-Bradicardia sinusal + sindrome de preexcitación en deportista casi profesional.
Optaría por evitar el deporte de competición hasta ablacionarle la vía accesoria por el riesgo de muerte súbita que presenta ( posibilidad de FA conducida sin freno y degenerando a FV).
Vamos con el caso: ECG en ritmo sinusal a una frecuencia entre 45 y 50x´.PR corto de unos 0,10s Eje eléctrico normal Ensanchamiento leve del QRS.Onda delta en precordiales.RS en V1 y ausencia de onda S en precordiales QT normal Repolarización sin alteraciones
Conclusión: Preexcitación tipo WPW,
DD con IAM, Bloqueo RD,
Tratándose de un individuo joven asintomático ( no cuenta Hª de TPSV) su riesgo de MS es mínimo.Pero tratándose de un deportista de élite le enviaría a realizar un estudio electrofisiológico, si quiere continuar con la actividad deportiva
caso interesante para el debate en los atletas de élite
Ritmo sinusal, 46 cpm
Onda P normal
PR 120 ms
QRS 120 ms, EEM normal, pequeña onda Q en DII, DIII y AvF, ondas R prominentes en precordiales derechas
Elevación del punto J <0.5mm en DII, DIII y AvF
QTc: 455ms (Bazzet)
En suma: bradicardia sinusal, 46 cpm, QRS ancho, rotación horaria del eje en precordiales.
Interpretación: La bradicardia sinusal y la rotación horaria del eje en precordiales pueden ser normales en un paciente joven y atleta.
Saludos!
DESCRIPCIÓN
Bradicardia sinusal a 54 lpm.
Onda P de tamaño, morfología y polaridad normales (positiva en II, III y negativa en aVF).
PR dificil de valorar pero según las derivaciones impresiona de <120 mseg.
QRS >120 mseg (en torno a 130-140mseg). Morfología Rs en precordiales derechas con transición precoz de onda R sin claro patrón de BRD.
ST: honestamente veo una tendencia al ascenso pero en todo caso, en ninguna derivación se ve un claro ascenso >0,5mm.
QT: normal.
INTERPRETACIÓN
Bradicardia sinusal “asumible” en varón joven deportista con incremento del tono vagal. Síndrome de preexcitación por probable vía accesoria.
Honest
PLAN
Interconsulta a Unidad de Arritmias para estudio EF.
Suspensión de actividad física extrema hasta estudio.
Un saludo a todos!!
DD: hipertrofia ventrículo derecho podría explicar el ensanchamiento de QRS, por retraso en la despolarización por la hipertrofia. En contra, no hay signos de crecimiento de auricula derecha, existe bradicardia (normalmente las "hipertrofias patológicas" cursan con aumento de frecuencia para compensar, paciente asintomático. La hipertrofia podría deberse a un shunt izquierda derecha congénito. Otra opción más rara: displasia arritmogénica del ventrículo derecho (aunque no hay onda epsilon, ni T negativas de V1-V3) Un ETT nos sacaría de dudas
Otra opción: patrón de Preexcitacion por via accesoria izquiera (lateral), y que podría explicar R >S en V1 y R en V2. Al ser un deportista "medio-profesional". Según deseos del paciente, podría hacerse un estudio EFF, y ablacionar la vía, aún siendo asintomática debido a que el paciente practica deporte de manera intensa. O bien se puede hacer una ergometria para saber cuando se extingue la vía como valor pronóstico, y en nuestro caso "diagnóstico".
Ecocardio tb por supuesto
Por aquí dejo esto:
Ritmo lento, regular, sinusal. FC de aproximadamente 47 lpm. Eje cardíaco normal. Onda P normal. Impresiona Intervalo PR acortado (sugiere conducción más rápida por vía accesoria). QRS ligeramente ensanchado. Onda delta visible en casi todas las derivaciones. De hecho las ondas Q en cara inferior que simulan seudo infarto inferior son realmente la representación de ondas delta negativas, y sugieren que la vía accesoria está localizada en el área posteroseptal. La onda delta es positiva y los complejos ventriculares son predominantemente positivos en V1 y V2, sugiriendo que la vía accesoria está en el ventrículo izquierdo, lo cual se asocia a un 5% de los casos a cardiopatía. La repolarización impresiona normal, excepto la onda T negativa en V1, en dirección opuesta al vector principal del complejo QRS, sugiere que la pre-excitación ventricular es de menor grado. QTc normal.
Este patrón electrocardiográfico se debe a la fusión entre un frente de onda que activa los ventrículos a través de la vía accesoria y otro que lo hace por el sistema de conducción normal.
Diagnóstico: Paciente deportista semiprofesional (maratonista), asintomático, sin antecedentes clínicos y familiares de importancia, con un ecg que registra bradicardia sinusal, PR corto, onda delta, complejo ventricular ensanchado (predominantemente positivo en precordiales derechas) y alteración, aunque mínima, de la repolarización, nos hace pensar en un paciente con Corazón de atleta más Patente de pre-excitación ventricular del tipo W-P-W.
Es frecuente que el grado de pre-excitación varíe, pudiendo ser distinto en dos electrocardiogramas diferentes o incluso en el mismo EKG. La velocidad de la vía accesoria es la que marca el grado de pre-excitación. A mayor grado de pre-excitación, la onda Delta es más marcada, más ancho es el QRS y aparecen los trastornos de la repolarización.
Diagnóstico diferencial:
Infarto de miocardio: En un tercio de los pacientes con WPW hay ondas Q que sugieren infarto. Las vías septales pueden aparentar un infarto inferior, mientras que las vías derechas pueden producir un patrón de necrosis anterior.
Bloqueo de rama: Se puede observar un patrón de bloqueo de rama derecha en las vías izquierdas y a la inversa en las vías de localización derecha.
Cambios "isquémicos" de la repolarización: En las pruebas de esfuerzo de pacientes con WPW es frecuente observar resultados falsos positivos. Asimismo, durante taquicardias supraventriculares suelen verse alteraciones en la repolarización ventricular que no se acompañan de aumento en la producción de lactato.
Hipertrofia del ventrículo derecho: En particular con las vías izquierdas.
Plan: Para estratificar el riesgo debería indicarse una ergometría, sí desaparecen el PR corto y la Patente de Pre-excitación ventricular a menos de 150 lpm, el riesgo de taquiarritmias es bajo. En caso contrario, podría ser recomendable realizar un estudio electrofisiológico y la ablación de la vía accesoria.
Saludos a todos y todas.
Ritmo sinusal, con eje normal.
PR corto. QRS que se inicia con una onda delta visible en casi todas las derivaciones. Esta onda delta confiere al QRS una duración límitrofe o incluso ancho (120 ms). Si hacemos el esfuerzo de quitar la onda delta mentalmente, nos quedaría un QRS estrecho.
Ondas Q visibles en DII, DIII y aVF. Resto de la repolarización normal.
Respiro y seguimos
. De las ondas delta. Uno puede sospechar:
a) Pseudo onda delta, que se ve en pacientes con hipertrofia del VI. En contra: no tiene otros criterios de HVI en el ECG. A favor, que es un deportista habitual, aunque de maratones, que es algo aeróbico que produce menos hipertrofia.
b) Patrón (que no síndrome porque no ha tenido síntomas) de WPW. A favor, la onda visible en todas las derivaciones, las ondas Q en cara inferior (que ahora veremos lo que es), en vez de en DI y aVL y V6 que suelen tener los pacientes con HVI.
. De las ondas Q en cara inferior:
a) que además de un WPW este deportista extremo haya tenido un infarto en la cara inferior. En contra, además de lo dicho anteriormente (deportista, joven, asintomático, no es el perfil de mayor riesgo), tampoco tiene la morfología y anchura típico de las Q de isquemia, aunque esto último falla más que las escopetas de feria
b) que sea una onda delta negativa, es decir, que cuando le ablacionemos desaparecerá esta onda delta.
Pues bien, fijándonos en los dos diagnósticos diferenciales lo más probable es un patrón de WPW.
¿De donde viene la vía? Esto es una cosa que a mí me da un perezón tremendo. No tiene mucha utilidad clínica y no tenemos neuronas que desperdiciar con contenido fútil.
Aquí os dejo lo más importante:
http://bit.ly/23HeKnl
http://bit.ly/1r23C6y
http://bit.ly/1Sw69yZ
http://bit.ly/1SmJDGx
Ahora, respiro y seguimos con vuestros comentarios
-"morfología similar a BRD en todas las precordiales. ¿Hipertrofia de ventrículo derecho? " Creo que te ha llamado la atención la R grande en V1, que eso se ve en ocasiones cuando hay HVD. Está bien visto, lo que pasa es que al ver el resto de derivaciones y ver la onda delta, te das cuentas de que eso, en realidad es otra onda delta, menos evidente, claro.
"Por la grafica pareciera que no está bien la velocidad, pero arriba a la derecha puede leerse 25/10 así que asumo que está correcto " Recordad que el rectángulo 2x1 está visible cuando es un ECG de 12 derivaciones realizado de la manera clásica: primero las derivaciones de los miembros, luego las precordiales. Cada una de esas partes contribuye a que el rectángulo tenga 1 cuadrado de ancho. Sin embargo cuando es una tira continua, como este caso, en el que salen las 12 derivaciones del tirón, ahora el rectángulo no tiene un cuadrado de ancho, sino medio. Sin embargo sí tiene 2 cuadrados de alto porque los voltajes sí son los normales.
"Evitar deporte intensivo hasta ablación de via accesoria." "ablacionar la vía, aún siendo asintomática debido a que el paciente practica deporte de manera intensa. O bien se puede hacer una ergometria para saber cuando se extingue la vía como valor pronóstico, y en nuestro caso "diagnóstico " En el caso de este paciente, que es un corredor de fondo casi profesional, etc lo suyo es ablacionarle. El WPW no es la patología de mayor riesgo del mundo pero tiene su cuota de muerte súbita y el deporte puede desencadenar FA que es lo que complica aún más el WPW. El abordaje de comprobar si disminuye la preexcitación con esfuerzo (o con flecainida) está bien para pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo (como lo es por ejemplo el esfuerzo que realiza este paciente)
-"PR 120 ms" Te compro que si se mide el PR desde el inicio de la onda P (que es como se debe de hacer) en muchas derivaciones llega a los 3 cuadraditos (=120 ms). Sin embargo esa morfología que según termina la P se inicia el QRS, sin segmento PR plano es muy sugerente de WPW. Al fin y al cabo traduce que el silencio eléctrico (línea isoeléctrica del PR o segmento plano del PR) que ocurre cuando la electricidad pasa por el laberinto que es el nodo AV en un corazón normal, aquí se está viendo "bypaseada" por la vía accesoria, que no tiene nodo AV y por lo tanto el ventrículo comienza a despolarizarse de inmediato, sin la pausa que habitualmente provoca el nodo AV.
-"Madre mía, vaya racha que llevo. No doy una en el clavo. Parece que estoy en primero de carrera y no he visto un ECG ni en fotografía..." No te desanimes. Ya sabes mi opinión. Se aprende más de los ECGs que nos equivocamos que los que acertamos de chiripa. Estoy seguro que estas semanas que incluyen esta "racha" están siendo las más provechosas para ti, para tu formación. Y además estoy seguro que lo que tú viste lo veían también cientos de personas de esos que nos leen pero no escriben. En el nombre de éstos te doy las gracias porque tú error los ha ayudado...
Y nada más por mi parte. Bienvenidos a los nuevos y a los que os habéis reenganchado esta semana. Y a los que nos leéis sin participar os animo a participar en el próximo ECG, que no cobramos.... ;-)
@HiguerasJavier
Saludos!