Paciente de 49 años. Ayer comenzó con dolor torácico opresivo. Ha tenido varios episodios prolongados que no sabe cuantificar. Ahora tiene otro. Este es su ECG actual.
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Ritmo sinusal a 63 lpm con disociación AV con ritmo infrahisiano variable con un patrón definido de frecuencia 63 - 75 - 44/ 63-75-44. Eje izquierdo aprox a -30grados, QRS ancho - limite (120 ms). QT normal, no hay elevación del ST.
Transición eléctrica normal.
Análisis: Es una disociación AV por bloqueo AV completo, con ritmo infrahisiano variable con patrón definido, este patrón, me parece como si fuera a hacer un bloqueo infrahisiano y esta haciendo una especia de wenckebach como el wenckebach del bloqueo sinusal ya no es por conducción sino por inicio del estímulo...realmente estoy flipando con estas hipótesis, pero creo que es un paciente que se puede complicar mucho y hacer una asistolia proximamente...sino se le pone un marcapsos tendrá un ritmo de escape ventricular por ahi a 20 lpm o entra en asistolia.
Causa?? No se si sea muy atrevido al decir mi hipotesis: Con esas Q en DII y en avF y la clinica del paciente pienso que tuvo un SCA que hoy ya muestra cicatriz inferior posiblmente por un SCACEST por coronaria derecha y como la coronaria derecha en mas del 50% de los casos da la rama para el nodo AV pues llego la necrosis y bloqueo el nodo y afecto tambien la región infrahisiana y posiblemente pase a ritmo de escape ventricular o asistolia. Quisiera ver el ECOTT.
Saludos.
Se trata de un ritmo sinusal a 60 lpm, con un eje eléctrico a 0 grados aproximadamente, con un QT y voltajes dentro de la normalidad. El QRS creo que llega a los 120 mseg, luego es ancho, con morfología compatible con BCRI.
Se observan ondas P sinusales, con un intervalo PR que va prolongándose progresivamente y un R-R que se va acortando, hasta que hay una onda P que se bloquea y no conduce (y que en V5-V6 puede verse superpuesta dentro de la onda T), por ello pienso que se trata de un bloqueo AV tipo Wenckebach. En cuanto a la repolarización, pienso que puede existir una mínima elevación de ST < 1 mm en DIII y aVF, y un descenso también submilimétrico en DI y aVL; estas alteraciones de la repolarización que parecen intuirse`pienso que pueden estar en relación con mi hipótesis de lo que le ha ocurrido al paciente; por la clínica de dolor torácico, y el ECG que presenta actualmente, creo que la causa del bloqueo AV que presenta es isquémica, un SCACEST de la arteria coronaria derecha, por lo que en primer lugar procedería a realizar un cateterismo y reperfundir la posible lesión, y ver la respuesta del bloqueo AV a esta maniobra, ya que es probable que se resuelva, y a pesar de tratarse de un SCA no iniciaría el betabloqueo hasta no haber reperfundido la lesión, para no incrementar el grado de bloqueo AV.
Espero no haberme desviado mucho, un saludo a todos!
CONCLUSIÓN un paciente de 49 años con dolor torácico y ECG patológico lo primero a descartar es SCA y después todo lo demás, pensar en un vaso que de poca manifestación en el ECG y que vascularice el nodo AV que es la arteria coronaria dominante,en este caso la derecha
El bloqueo AV tipo wenckebach,"bien que va",es decir suele ser transitorio y cuando se revascularizacion la arteria volver a la normalidad ,no suele precisar marcapasos
Así qué en este caso y sin esperar el resultado de las troponinas aunque no tengamos una elevación del ST, tal vez estaría indicado llamar al hemodinamista para un cate
Así qué pienso lo mismito que juan Carlos está semana.A ver si acertamos
La causa de acuerdo con lo que dije al principio SCACEST coronaria derecha.
No me da la impresión del que el QRS sea ancho (si bien no acabo de ver bien la foto). Pero es cierto que presenta cierto trastorno de la conducción intraventricular que recuerda a un BRIHH incopmleto.
ritmo sinusal a 60 lpm, eje normal. PR de por si está alargado pero se va alargando hasta que se bloquea y no conduce en cada 4ª P, no parece asi que haya una disociación AV, luego parece un BAV grado 2 mobitzs 1, QRS ancho positivo en V6 y negativo en V1 (luego parece un BRI), repolarización normal.
En el caso de este señor que tiene un dolor opresivoy un BRI habría que buscar si tiene un ECG previo o antecedentes personales de BRI porque si no un BRI de reciente aparición con dolor opresivo torácico podría tener la consideración de SCACEST en cuanto a su urgencia y requeriría angioplastia. aun asi a lo mejor debido a su bloqueo puede que la Frecuencia al disminuir genere insuficiencia hemodinámica en la circulación coronaría que puede que esté algo ocluida y desencadene una angina.
De modo que miraría como se escuentra (sudoroso agitado, si impresiona de gravedad) y tomaria las constantes de tensión arterial, saturación, etc preguntaria si el varía mejora con ciertas posiciones, si duele al inspirar, le auscultaría, pediría una placa de torax si puede hacerse rápido. pero si no veo que ya tenia el BRI de antes pecaría de precavido y lo trataria como SCACEST, si la coronariografía esta limpia seguiría investigando a ver si se tratase de un TEP y a la espera de las enzimas cardiacas que habría tomado antes (pero no esperaria su resultado para tratarlo como un SCACEST) y D-dimeos si sospechara TEP.
SI la causa del dolor es una angina producida por la bradicardia por unas coronarias ya algo ocluidas no se si estaría indicado el marcapasos porque si se hace angioplastia debería mejorar y puesto que no se ha sincopado ni mareado quizás no necesite un marcapasos no?.
Un saludo!
interpretaría como bradiarritmia como complicación isquemica de la irrigación coronaria derecha o cx.
sugeriría CCG
RS a 60 lpm. Eje a -30ºaprox.P sinusal con PR que se alarga sucesivamente en 3 latidos con una P no conducida posterior. Es decir BAV de segundo grado tipo Wenckebach. QRS en límite aunque no me parece que tenga HAI con esa R en II. Sin alteraciones de la repolarización. QT normal.
A partir de aquí voy a discrepar un poco ( por crear debate). Se trata de un paciente joven, con un Wenckebach, con un dolor torácico asumo que típico y hemodinamicamente estable. No veo elevación de ST en ECG, luego es un SCASEST. Antes de llamar al hemodinamista le pondría todo el tratamiento médico ( menos los betas), NTG sublingual e iv ( porque tiene dolor) y repetiría el ECG a ver si hay cambios. Además de un monitor bien vigiladito no sea que se bloquee. Si cede el dolor y el paciente está bien, creo que me esperaría a las tropos.
Parece que hay consenso en que es un bloqueo tipo Mobitz I, y si lo parece. Pero tengo una duda, en la tira de ritmo parece que la distancia entre ondas P es la misma y no todas van seguidas de un QRS (eso no podría ser una disociación A-V ?, o es que entre las ondas P que yo veo, también están las ondas T? ) Muchas gracias .
Un bloqueo AV no tiene por qué dar clínica coronaria, a no ser que sea de causa isquémica. El bloqueo AV tipo Mobitz I en un 10% de las ocasiones está ocasionado por isquemia miocárdica, generalmente por un IAM anterior, aunque en este caso no haya otros signos electrocardiográficos de dicho IAM.
Tomaría constantes, seriaría tropos y profundizaría en la clínica. Si me siguiera sugiriendo IAM, y sobre todo si estuviese inestable, llamaría al hemodinamista.
ECG con P sinusales, PR alargandose progresivamente hasta que una P bloquea, por lo tanto BAV de segundo grado tipo Mobitz I, QRS estrecho con eje izquierdo. QS en DIII y aVF (necrosis inferior en este caso, pudiendose interpretar erroniamente como HARI), descenso del ST de morfologís horizontal de DI.aVL, V5-V6.
En conclusión por el contexto del paciente. SCACEST inferior evolucionado con BAV tipo Wenckebach como complicacion, el que pudiera perfectamente avanzar en severidad y pasar a un BAV Mobitz II o completo. El dolor actual debe asumirse como angina post IAM. En caso de no poder controlar el dolor, la indicación es la coronariografía emergente, en caso contrario esta debería realizarse dentro de las primeras 24 horas del ingreso.
Ritmo sinusal a 60 lpm con bloqueo grado 2 tipo mobitz I. Eje izdo. No me parece que haya HAI, como decía Virginia, por la R en II. QRS estrecho. No tiene criterios de hipertrofia del ventriculo izdo, pero esta en el límite (RV5+SV1). T prominentes en V1-V3. No me parece que haya descenso significativo en I, aVL, ni en V5-V6. Tampoco veo Q, creo que en III y aVF hay una R antes.
Parece lógico pensar que el bloqueo se deba a un síndrome coronario, pero no veo un reflejo de infarto/isquemia en cara inferior por lesión en coronaria derecha. Comenzaría a tratar como un SCASEST. Y ver como evoluciona
Ritmo sinusal a unos 60-65 lpm, arrítmico, eje ligeramente izquierdo entre 0 y -30º. Ondas P sinusales, no todas las P se siguen de un QRS, con PR largo que se va prolongando en sucesivos latidos hasta que una P no conduce, luego bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz I (Wenckebach).
QRS en el límite de la normalidad (aprox. 120 msg), no tengo claro si pudiese haber un hemibloqueo anterior de rama izquierda (la positividad de II no concuerda). Creo observar la presencia de onda Q en III y aVF, por lo que diría que el paciente ha sufrido un infarto en cara inferior (lesión establecida). Impresiona de voltajes elevados en V1 y V2, pero pienso que no cumple criterios para hipertrofia de ventrículo izquierdo.
También veo un descenso del segmento ST de aprox. 1 mm en aVL, y V4-V6, por lo que creo que podría existir isquemia subendocárdica en cara lateral.
Un saludo!
Descripción:
Ritmo sinusal con un PR variable, que se va incrementando hasta que una P se pierde.
Eje izquierdo, pero efectivamente en DIII y aVF no hay r, sino una Q y además en DII es todo positivo, luego no puede haber HAI. El hemibloqueo exige QRS negativo en DII y DIII y aVF y además una mini r que a veces no se ve. Pero nunca hay HAI con DII positiva.
Voltajes normales, excepto los de las ondas P que son muy chiquitos.
Repolarización: Q clara en cara inferio, con ligerísima elevación de ST menor de 1 en esas derivaciones. Además hay un poco de descenso de ST en V4 (quizá la más clara) y luego V5-6 y I y aVL que no llegan ni a un mm
Respiro y continúo con el DD
- El eléctrico: BAV de 2º grado tipo Wenckebach. No me gusta lo de Mobit I (que es perfectamente válido) porque induce a error y lo de Mobitz siempre suena super malo.
- El isquémico. Por el dolor que dice que tiene el paciente y los episodios que ha tenido, y esa Q en DIII y aVF parece que ha tenido un infarto inferior que se ha comido y ahora está teniendo angina post infarto. Esto pega también con que el paciente tenga problemas en el nodo AV porque probablemente tenga afectada la coronaria derecha que es la que suele dar la irrigación al nodo AV.
ERGO: Paciente con infarto inferior probablemente evolucionado pero con angina y BAV 2º grado tipo Wenckebach
Manejo: Cate si se puede (por el dolor activo) ASAP (As Soon As Possible) y no dar betabloqueante hasta que esté bien revascularizado
Respiro y os pongo el último mensaje.
-"disociación AV con ritmo infrahisiano variable con un patrón definido de frecuencia 63 - 75 - 44/ 63-75-44." Sin ser imposible, esto es más raro que un perro verde y en medicina ya sabes "lo más simple mejor". Aquí no ponemos el ECG chungo raro. Estos son ECG de la vida diaria, de la guardia del último mes. En general os tenéis que aprender que cuando hay disociación AV los ventrículos van a piñón fijo, totalmente rítmicos. Hay excepciones, pero son eso excepeciones. Y además si veo un PR que se va alargando, hasta una p que no se conduce y el PR del primer latido conducido claramente es menor que el último que se condujo... Eso es un Wenckebach (como luego tú mismo pensaste en el siguiente post)
- BRI. No cumple criterio de anchura. Tiene una T plana al inicio de V4-6 que probablemente tenga más que ver con isquemia que con BRI.
- "no todas van seguidas de un QRS (eso no podría ser una disociación A-V ?, o es que entre las ondas P que yo veo, también están las ondas T?" Creo que esto ya quedado clara en el primer punto de este post. ¿Queda alguna duda con esto?
- "Tampoco veo Q, creo que en III y aVF hay una R antes." Te compro que a veces hay mini deflexiones positivas que hacen que uno tenga dudas sobre si es una Q o hay una mini R delante. En general, si el paciente ha venido por dolor torácico y/o tiene una mínima elevación de ST contigua es una onda Q hasta que no se demuestre lo contrario.
- "no tengo claro si pudiese haber un hemibloqueo anterior de rama izquierda" Lo expliqué en el primer post. ¿Queda alguna duda sobre esto?
Así que en general, ¡¡¡¡enhorabuena porque lo habéis clavado todos!!!! ¡¡¡Da gusto ver cómo vais mejorando!!!
De todas formas, si algo quedó confuso o hay más dudas, aprovechad ahora compañeros. Ya sabéis que lo malo no es confundirse o dudar con un ECG en una página web. Lo malo es equivocarse en urgencias....
@HiguerasJavier
Bueno, queda la última duda... Si la paciente llegara a la urgencia habiendo cesado el dolor, también haríais un cate.
muchas gracias
Y sí. Le haríamos cate. Lo que te marca el dolor, teniendo un ECG en la que no se ve una clarísima elevación de ST es la urgencia. Si viene con dolor, como vino éste, se le hace de urgencia. Si no, electivo