Del ingreso al alta: la ablación paso a paso

Qué pasa

Por la vena femoral se introducen las vainas por las que llegan los catéteres al corazón. En el estudio ULYSSES, la mediana fue de dos introductores por paciente, de 7 a 16,8 French de diámetro interno; la declaración HRS/EHRA 2026 recoge vainas de hasta 17 French de diámetro externo en algunos sistemas de campo pulsado. La técnica que describe el consenso EHRA/EAPCI 2025: sonda lineal de alta frecuencia y plano transversal; la vena se reconoce porque se colapsa por completo al comprimirla, y se punciona la vena femoral común al menos 1 cm por debajo del ligamento inguinal, para evitar la hemorragia retroperitoneal.

Cómo se ve en la consulta

Según el consenso de 2024, las complicaciones vasculares son las más frecuentes de la ablación de la FA: del 1% al 4% sin ecografía (hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa y hemorragia retroperitoneal). En el estudio ULYSSES (986 pacientes de seis hospitales alemanes, casi la mitad tratados con campo pulsado), la punción ecoguiada las bajó del 3,3% al 0,6% a los 30 días (riesgo relativo 0,19; IC 95% 0,05-0,63) y las punciones arteriales inadvertidas, del 16,1% al 2,0%, con una mediana de tiempo de punción de 121 frente a 130 segundos; el estudio se detuvo en el primer análisis intermedio, con 19 eventos. Varias de esas complicaciones se diagnosticaron después del alta, en otro hospital o en atención primaria. Un soplo nuevo en la ingle orienta a pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Dónde encaja en el tratamiento

La guía ESC 2024 de FA no trata la técnica de punción. La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda la punción guiada por ecografía en la ablación con campo pulsado (11 de 11 votos de su comité); el consenso de 2024 la aconseja de forma sistemática, y el consenso EHRA/EAPCI 2025, en todo acceso vascular percutáneo. En la encuesta de la EHRA de 2025 (401 respuestas de 51 países), el 71,7% la usaba siempre o habitualmente y el 17,3% había recibido formación reglada.

Para profundizar

• Artículo · 30/09/2026Estudio ULYSSES: punción venosa ecoguiada y menos complicaciones vasculares en la ablación de fibrilación auricular
• Artículo originalDe Potter TJR, et al. Europace 2025: consenso EHRA/EAPCI sobre el acceso vascular y su cierre en electrofisiología
• Artículo originalSchaack D, et al. Eur Heart J 2026: estudio ULYSSES

Qué pasa

Desde la aurícula derecha se atraviesa el tabique interauricular para llegar a la aurícula izquierda, con una aguja convencional, una aguja de radiofrecuencia o una guía que no necesita aguja (consenso de 2024). El documento de la EHRA de 2026 sobre campo pulsado propone una punción posterior como norma y la ecocardiografía intracardiaca en los casos difíciles. La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda dar la heparina tras el acceso vascular y antes de la punción transeptal, mantener un tiempo de coagulación activado de al menos 300 segundos (11 de 11 votos) y lavar y sellar con heparina las vainas (11 de 11). El documento de la EHRA habla de 300 a 350 segundos y de evitar la entrada de aire en los intercambios de catéter.

Cómo se ve en la consulta

Con todas las energías, el consenso de 2024 sitúa el taponamiento cardiaco entre el 0,4% y el 1,3% de las ablaciones de la FA y los eventos tromboembólicos entre el 0,15% y el 0,5%. En el registro MANIFEST-17K (17.642 pacientes tratados con el catéter pentaspline (FARAPULSE)), hubo taponamiento en el 0,36% e ictus en el 0,12%. Tras el procedimiento, la hipotensión, una taquicardia sinusal sin explicación o el dolor torácico piden un ECG de 12 derivaciones y un ecocardiograma transtorácico (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Dónde encaja en el tratamiento

La guía ESC 2024 de FA recoge que la heparina durante la ablación es práctica habitual, sin una recomendación propia. Según el consenso de 2024, un tiempo de coagulación activado por encima de 300 segundos se asoció a menos complicaciones tromboembólicas sin más hemorragias (metaanálisis de 19 estudios y 7.150 pacientes), y la heparina antes de la punción transeptal, a menos trombos detectados con ecocardiografía intracardiaca (estudios observacionales).

Para profundizar

• Artículo · 02/10/2026Ablación con campo pulsado: qué recomienda la declaración HRS/EHRA 2026 y cómo prevenir sus complicaciones
• Artículo · 09/04/20242024 Consenso de expertos sobre la ablación quirúrgica y con catéter de la fibrilación auricular
• Artículo · 22/09/2026MANIFEST-17K y MANIFEST-US: lo que 42.000 pacientes en la vida real enseñan sobre la seguridad de la PFA

Qué pasa

Con anestesia general o sedación profunda, el catéter de campo pulsado se apoya en el antro de cada vena pulmonar y aplica trenes de pulsos eléctricos de alto voltaje y de microsegundos que destruyen el miocardio por electroporación. La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda asegurar el contacto con el tejido antes de aplicar (11 de 11 votos), solapar las lesiones en torno al 50% (11 de 11) y aplicar el menor número de lesiones que consiga el aislamiento, porque más aplicaciones se asocian a más hemólisis (10 de 11). Sugiere atropina 0,5 mg o glicopirronio 0,2-0,4 mg para prevenir las reacciones vagales (8 de 11) y lidocaína intravenosa para la tos con sedación profunda (8 de 11). Cerca de las coronarias (istmo cavotricuspídeo o línea mitral posterior) sugiere radiofrecuencia (9 de 11); si se usa campo pulsado, nitroglicerina intravenosa, 3 mg y después 2 mg cada 5 minutos (10 de 11), con monitorización del ST y coronariografía urgente disponible (11 de 11).

Cómo se ve en la consulta

El objetivo es el bloqueo de entrada en cada vena: los potenciales venosos desaparecen o se disocian. El consenso de 2024 lo considera suficiente como objetivo del procedimiento y reserva el bloqueo de salida para cuando el de entrada es dudoso; el documento de la EHRA de 2026 pide validar siempre el de entrada y, cuando proceda, el de salida. Tras el campo pulsado, la declaración HRS/EHRA 2026 no considera necesario esperar tras el aislamiento (8 de 11) ni la prueba con adenosina (9 de 11). Sobre la anestesia, prefiere la general y considera la sedación profunda una alternativa razonable (9 de 11); el documento de la EHRA ve viables las dos. En el registro EU-PORIA (1.233 pacientes, catéter pentaspline), el 80% se trató con sedación profunda: el procedimiento duró una mediana de 51 minutos, frente a 75 con anestesia general, sin diferencias en los eventos adversos graves ni en la ausencia de recurrencias al año (73,8% frente a 74,8%).

Dónde encaja en el tratamiento

La guía ESC 2024 de FA no recomienda ninguna energía: ninguna de sus recomendaciones la nombra. En el texto menciona el campo pulsado entre las tecnologías nuevas y resume el estudio ADVENT (607 pacientes), en el que no fue inferior a la radiofrecuencia o la crioablación en eficacia ni en seguridad. Según el consenso de 2024, el aislamiento de las venas pulmonares es la base de toda ablación de la FA. La declaración HRS/EHRA 2026, que no es una guía ni asigna clases, propone el campo pulsado como energía inicial preferente para aislar las venas pulmonares (8 de 11 votos).

Para profundizar

• Artículo · 02/10/2026Ablación con campo pulsado: qué recomienda la declaración HRS/EHRA 2026 y cómo prevenir sus complicaciones
• En este ESPACIOCómo funciona la ablación con campo pulsado
• Artículo · 04/06/2026De la biología celular al laboratorio de electrofisiología: así nació la PFA

Qué pasa

Al terminar se retiran las vainas y se cierra el acceso con compresión manual (al menos 10 minutos en las vainas venosas grandes), un punto en ocho o un dispositivo de cierre venoso (consenso EHRA/EAPCI 2025). El consenso EHRA/ACNAP 2026 aconseja como mínimo de 1 a 3 horas de reposo tras el punto en ocho y 1 hora tras un dispositivo de cierre, y entre 3 y 6 horas de observación tras una ablación: la mayoría de las complicaciones agudas aparecen en las primeras 6 horas. Tras cualquier sedación, al menos 30 minutos con ECG, presión arterial y pulsioximetría. La protamina acelera la hemostasia, con un 1,2% de reacciones adversas, a menudo hipotensión intensa (consenso de 2024); con cierre por sutura, el consenso EHRA/EAPCI 2025 aconseja considerar no darla. Los marcapasos y DAI se revisan de nuevo (declaración HRS/EHRA 2026).

Cómo se ve en la consulta

Tras el campo pulsado, si se aplicaron muchas lesiones, la declaración HRS/EHRA 2026 sugiere medir la hemoglobina libre en plasma al terminar y la creatinina, la hemoglobina, la haptoglobina y la bilirrubina en los 5 días siguientes (8 de 11), e hidratar con 1 a 2 L de suero a los pacientes con riesgo de lesión renal (8 de 11). Las complicaciones tardías graves tras el campo pulsado (espasmo coronario, isquemia, bradicardias prolongadas, arritmias ventriculares malignas, muerte súbita) se dieron en el 0,16% en la revisión que recoge la declaración HRS/EHRA 2026; el consenso EHRA/ACNAP 2026 recoge casos hasta 240 minutos después del procedimiento y una muerte súbita a los 22 días. Sus señales son el dolor torácico, la elevación del ST o los cambios isquémicos, la inestabilidad hemodinámica, la bradicardia y las arritmias ventriculares. Antes del alta, la ingle se inspecciona, se palpa y se ausculta.

Dónde encaja en el tratamiento

Según el texto de la guía ESC 2024 de FA, los anticoagulantes orales de acción directa siguen con su pauta en cuanto se consigue la hemostasia. Si se omitió la dosis previa, el consenso de 2024 aconseja darla de 3 a 5 horas después de retirar las vainas, si no hay complicaciones mecánicas. El consenso EHRA/EAPCI 2025 aconseja el cierre con sutura en las vainas de 10 French o más, para levantarse antes y con menos complicaciones del acceso, y los dispositivos de cierre si se busca el menor tiempo hasta la deambulación.

Para profundizar

• Artículo · 22/09/2026MANIFEST-17K y MANIFEST-US: lo que 42.000 pacientes en la vida real enseñan sobre la seguridad de la PFA
• En este ESPACIOSeguridad y notificación
• Artículo originalVerma A, et al. Heart Rhythm 2026: declaración HRS/EHRA sobre la ablación con campo pulsado

Qué pasa

El consenso EHRA/ACNAP 2026 considera que la ablación de la FA sin complicaciones, sobre todo la de un solo disparo (crioablación o campo pulsado), puede hacerse con alta el mismo día cuando hay selección de pacientes y un protocolo del centro («puede ser apropiado»). Sus criterios de alta: ninguna complicación (ritmo estable y ecocardiograma para descartar derrame, de forma sistemática o selectiva), constantes estables, deambulación sin molestias relevantes, hemostasia comprobada y la retirada del punto en ocho prevista, sin náuseas y con micción espontánea, el dolor controlado con analgesia oral, un adulto responsable las primeras 24 horas e instrucciones por escrito con un teléfono de contacto las 24 horas. En el estudio admIRE (277 pacientes con FA paroxística, catéter circular de lazo variable (VARIPULSE)), el 43,0% se fue de alta el mismo día; la ausencia de fracaso de la eficacia a 12 meses fue del 75,4%, frente al 74,0% de los que pasaron la noche, sin diferencias en los eventos adversos graves (HR 1,07; IC 95% 0,47-2,44), en un análisis no aleatorizado.

Cómo se ve en la consulta

El paciente se va con el anticoagulante sin interrumpir y con las señales de alarma por escrito: las complicaciones tardías pueden aparecer hasta 7 días después, también en quien pasó la noche (consenso EHRA/ACNAP 2026). Son el sangrado, la hinchazón o el dolor creciente en la ingle; cualquier signo neurológico, que obliga a llamar al 112; la fiebre; la falta de aire sin explicación; el dolor torácico distinto del esperado, las palpitaciones, el síncope o el mareo; y, tras el campo pulsado, la orina oscura o escasa por hemólisis (declaración HRS/EHRA 2026). Según el consenso EHRA/ACNAP 2026, no hace falta una visita precoz sistemática; la primera revisión es a los 2-3 meses (consenso de 2024).

Dónde encaja en el tratamiento

R-087, clase I, nivel de evidencia C. Se recomienda mantener la anticoagulación oral al menos 2 meses después de la ablación en todos los pacientes, con independencia del resultado sobre el ritmo y de la puntuación CHA₂DS₂-VA.

R-088, clase I, nivel de evidencia C. Se recomienda mantener la anticoagulación oral después de la ablación según la puntuación CHA₂DS₂-VA del paciente, y no según el éxito percibido del procedimiento.

Para profundizar

• Artículo · 19/09/2026Consenso de la EHRA para alta hospitalaria el mismo día tras ablaciones o implantes de dispositivos
• En este ESPACIOPlanificador del seguimiento tras la ablación
• En este ESPACIOAlarma, alta y derivación