Seguridad y notificación

La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda elegir un sistema que reduzca al mínimo la hemólisis (8 de 11 votos) y mantener el número de aplicaciones en el mínimo razonable para aislar las venas (10 de 11). En los pacientes con riesgo de lesión renal que reciban muchas aplicaciones sugiere de 1 a 2 L de suero intravenoso (8 de 11); cuando se aplican muchas lesiones, sugiere medir la hemoglobina libre en plasma al terminar y la creatinina, la hemoglobina, la haptoglobina y la bilirrubina en los cinco días siguientes (8 de 11); una hemoglobina libre por encima de 0,5 g/L indica hemólisis grave. Añade que la hidratación protege el riñón, pero no evita la activación plaquetaria ni el déficit de óxido nítrico. La declaración de la EHRA de 2026 pide elegir con cuidado el número de aplicaciones y considera adecuada la hidratación previa, sobre todo con enfermedad renal crónica; los autores de MANIFEST-US señalan como más vulnerables a los pacientes con insuficiencia renal previa, sobre todo varones. En una cohorte retrospectiva de 2.269 pacientes de un sistema sanitario de Estados Unidos (2026), con la creatinina medida después del procedimiento en 554, hubo lesión renal aguda (criterios KDIGO; de grado 1 en 23 de los 27 casos) en el 3,2% de los pacientes sin enfermedad renal crónica y, con ella, en el 6,3% con un filtrado glomerular de 45 mL/min/1,73 m² o más, el 17,5% con 30 a 44 y el 16,7% con menos de 30; los autores advierten de un sesgo, porque la creatinina se midió sobre todo en los pacientes con más comorbilidad y procedimientos más extensos. Con el catéter pentaspline, la hemólisis más intensa apareció a partir de 54 aplicaciones en cuatro centros europeos; más de 70 aplicaciones fue el umbral que mejor la predijo en un centro francés (68 pacientes). La hidratación se compara en un estudio aleatorizado en marcha (HYDRATE-PFA).

Para la declaración HRS/EHRA 2026, la forma más segura de prevenirlo es no aplicar sobre una coronaria ni cerca de ella (a menos de unos 6,5 mm del electrodo, una distancia que depende de cada sistema). Sugiere radiofrecuencia en el istmo cavotricuspídeo y en la línea mitral posterior (9 de 11 votos); si se usa campo pulsado cerca de las coronarias, recomienda nitroglicerina intravenosa en dosis altas, un bolo de 3 mg seguido de bolos de 2 mg (10 de 11), monitorizar la hemodinámica y el ST con un electrocardiograma de 12 derivaciones (11 de 11) y tener acceso urgente a una coronariografía (11 de 11); sugiere además seguir a largo plazo a quien tuvo un espasmo grave (9 de 11). En la enfermedad coronaria multivaso conocida, pide evitar el campo pulsado cerca de las coronarias. La pauta sale del estudio de Malyshev (2024): con un catéter focal en el istmo cavotricuspídeo, sin nitroglicerina hubo espasmo moderado o grave de la coronaria derecha en 4 de 5 pacientes; con un bolo de 3 mg en la aurícula derecha y bolos de 2 mg cada 2 minutos, hasta 9 mg, ninguno de 10 tuvo espasmo grave. La declaración de la EHRA de 2026 da, para tratarlo, 1 a 2 mg de nitroglicerina intracoronaria y, como profilaxis, 1 mg intracoronario o 1 a 2 mg intravenosos; limita el istmo cavotricuspídeo con campo pulsado a la profilaxis intravenosa en dosis altas. En MANIFEST-US, la mayoría de los espasmos de proximidad aparecieron con dosis de nitroglicerina insuficientes; sus autores aconsejan la pauta del estudio ADVANTAGE AF fase 2 (bolo de 3 mg y bolos de 2 mg cada 2 minutos desde que empieza la aplicación), con la que no hubo elevación del ST, trastornos de conducción ni arritmias ventriculares en 141 pacientes.

Según la declaración HRS/EHRA 2026, se han descrito con distintos sistemas, en casos con muchas aplicaciones y a menudo con aislamiento de la pared posterior; no todos tuvieron espasmo de proximidad durante el procedimiento; la coronariografía no solía mostrar lesiones obstructivas. El mecanismo no está aclarado: la declaración plantea la pérdida de óxido nítrico por la hemólisis, una predisposición al vasoespasmo, la enfermedad coronaria subclínica o la disfunción microvascular. Propone identificar a los pacientes de riesgo y limitar la energía o usar sistemas con menos hemólisis. Los autores de MANIFEST-US plantean como pregunta abierta, sin datos que la respondan todavía, la profilaxis con antagonistas del calcio o nitratos de acción prolongada tras la ablación en pacientes con antecedentes de vasoespasmo.

El dolor torácico, los cambios del ST, el síncope o las arritmias ventriculares en las horas o los días siguientes obligan a descartar un espasmo coronario tardío, sobre todo si la ablación incluyó la pared posterior o los istmos; la orina oscura o la oliguria orientan a hemólisis con lesión renal. Pueden aparecer días después, también en pacientes dados de alta el mismo día. La declaración de la EHRA de 2026 pide vigilar tras el procedimiento las complicaciones vasculares, el derrame pericárdico y el espasmo coronario. En MANIFEST-US, la hinchazón, los vómitos o la dispepsia de las primeras 48 horas correspondieron a trastornos de la motilidad esofágica o gástrica, que se resolvieron en 7 a 10 días; en EMBOL-AF, 7 de las 40 embolias tras el campo pulsado se diagnosticaron tras el alta. Las señales de alarma y a quién derivar, en Alarma, alta y derivación; el calendario de revisiones, en el Planificador del seguimiento tras la ablación.

La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda revisar los dispositivos implantados antes y después del procedimiento (10 de 11 votos) y reprogramar a los pacientes en riesgo, como los dependientes del marcapasos o los portadores de un desfibrilador (11 de 11). Sugiere que el campo pulsado puede usarse en portadores de implantes metálicos intracardiacos, como prótesis valvulares, dispositivos de cierre de orejuela o stents, evitando la proximidad o el contacto durante la aplicación (10 de 11): el metal modifica el campo, puede calentar el tejido vecino y, con liberación bipolar, provocar arcos eléctricos. La declaración de la EHRA de 2026 pide evitar aplicar junto a los cables.

Según la declaración HRS/EHRA 2026, no es necesario vigilar de rutina el nervio frénico en la ablación endocárdica (10 de 11 votos) ni monitorizar la temperatura esofágica, enfriar o desplazar el esófago (11 de 11); sí recomienda no acumular aplicaciones rápidas junto al esófago o al nervio frénico (10 de 11), porque el perfil térmico varía entre sistemas; también pide evitar el campo pulsado en la ablación epicárdica junto al frénico.

La declaración HRS/EHRA 2026 recomienda la punción vascular guiada por ecografía (11 de 11 votos), un manejo meticuloso de las vainas, con lavado y sellado con heparina (11 de 11), así como heparina tras el acceso vascular y antes de la punción transeptal para mantener un tiempo de coagulación activado de al menos 300 segundos durante todo el procedimiento (11 de 11). La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda no interrumpir la anticoagulación oral en la ablación (R-086: clase I, nivel de evidencia A). En MANIFEST-17K, las complicaciones vasculares mayores fueron menos frecuentes en los centros que usaban la ecografía de rutina (0,17% frente a 0,50%).