Buenas tardes. ECG de 6 derivaciones (Precordiales) realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo y en el que podemos observar: *Ausencia de actividad auricular organizada por tanto Fibrilación Auricular con una frecuencia ventricular promedio de unos 60 l.p.m. y que es producto de la combinación de la presencia de actividad ventricular propia (que se conduce con aberrancia -BCRD + probable HBARI HH-) y también de actividad ventricular estimulada por MCP (creo que es un marcapasos VVI implantado en un paciente con BAV paroxístico y Fibrilación Auricular posiblemente como ritmo de base). El MCP de inhibe cuando detecta actividad ventricular propia, estimula cuando transcurre determinado tiempo sin detectarla y todo esto -sensar y estimular- lo hace a través de la punta del cable anclado en el Ventrículo Derecho -probablemente en el ápex- pues es un MCP monocameral.
*Hay estimulaciones del MCP que no van seguidas de complejo QRS (2ª, 5ª y 6ª espigas) y que por tanto evidencian Fallo de Captura que creo pueda deberse no tanto a disfunción intrínseca del dispositivo como sí probablemente a la gran alteración electrolítica y metabólica en la que parece encontrarse el paciente (consecuencia del intenso tratamiento diurético al que se ha añadido una muy probable infección urinaria) lo que condicionaría cambios en el potencial transmembrana de las células cardiacas que serían los responsables de esa intermitente ausencia de respuesta de las mismas al estímulo del MCP. Estos dispositivos precisan de un correcto equilibrio electrolítico para su buen funcionamiento y esto en nuestro caso no existe.
*Por último es de destacar que el QT está alargado como cabría esperar en esta situación clínica del paciente.
Creo que el paciente debe ser monitorizado y ubicado en una Unidad de Cuidados Intensivos porque es urgente tratar de solucionar la situación metabólica-electrolítica así como el cuadro infeccioso posiblemente ya sistémico.
Un saludo y muchas gracias.

Buenas tardes! Marcapasos VVI en paciente con flutter auricular. Me explico: De entrada en las aurículas no distingo una actividad organizada. Me hace pensar en FA pero en v1 se pueden ver unos dientes de sierra a 300 por minuto que me hacen pensar en un flutter que veríamos mejor en un electro con miembros para poder fijarnos en las derivaciones de cara inferior para corroborar las ondas F. Entiendo que a esta persona se le ha cortado la comunicación entre auricula y ventrículo, quizás incluso como maniobra terapéutica y casa con poner un marcapasos que sense en el ventrículo (le da igual qué esté pasando en las caóticas aurículas) y estimule en el ventrículo también (las aurículas ya se estimulan solas bastante). El marcapasos se inhibiría en caso de tener un QRS propio generado por el paciente. Si hacemos un análisis TBC salta la alerta en la C, no hay taqui con espigas ni bradi con espigas pero hay caos, hay tres fallos de captura tras el 2º, 5º y 6º QRS (el MP dispara pero no tiene un QRS tras el disparo). Esto en si mismo nos eriza los pelos lo suficiente como para no demorar la revisión del MP pero aún hay más y si vemos los QRS propios del paciente, el 1º, 3º 6 y 7º QRS tiene un descenso de ST con una T invertida muy feo que junto a la clínica me da más miedo aun. Sospecho que el marcapasos se haya podido enclavar en el septo y opr eso es más pronunciado el descenso en v2 por lo que habría que utilizar sin mucha dilación una prueba de imagen para cerciorarse de la colocación y, si procede, corregirla. Un saludo!

Porque no se realizo un EKG con las 12 derivaciones y solo con 6? Un saludo !

primero descartar una causa iones, ph, el mc saltaría si hubiese habido una taquicardia, hay espigas que no se siguen de qrs, fallo de captura

Buenas tardes; parece existir una FA con bloqueo avanzado a la que se puso un MP a 60 lm.,mostrando latidos conducidos y otros estimulados sin captura ventricular mostrando un escape con morfología de BRDHH, el MP funciona adecuadamente y a raíz de tto diurético probablemente ahorrador de K más por laedad probable ERC existiría hiperK que produce un aumento del umbral de reposo del potencial de acción transmembrana,superando el voltaje de estímulo del MP, por eso no captura, la solucion es corregir la hiperK, más que aumentar el voltaje de salida del electrodo, probable infección urinaria más que endocarditis del cable de MP, situación urgente a corregir por el mal pronóstico que conlleva. Un saludo.

Buenas noches. Primero el ritmo, no vemos ondas P, tal vez onda U en V3, luego puede ser una FA. Frecuencia a 48. Los QRS son unos propios 1; 3; 6 y 7, con imagen de BRD y otros estimulados por MP, los de imagen de BRI. Según la regla TBC vemos espigas que no capturan, criterio C, por tanto MP disfuncionante que precisa derivación urgente a un serv. de cardiología. Con esta historia clínica apostaría por alteraciones electrolíticas.

Buenas tardes ... tira de ecg de precordiales bien calibrada. Muestra una fibrilación auricular de base con alternancia de QRS estimulados con otros propios del paciente.

frecuencia media de unos 48lpm , todos los QRS estimulados tienen la espiga justo delante , pero hay varias espigas que no se siguen de QRS y no caen en periodo refractario , luego son fallos de captura. con los antecedentes de uso de diuréticos debemos pensar en alteracones hidroelectrolíticas que alteren los umbrales ., las ondas T de los QRS estimulados son altas y picudas pero los QRS son muy estrechos ...y el QT no se acorta no tengo claro si hay una hiperpotasemia , lo mejor pedir una gasometria rápida con ionograma para ver si hay acidosis y los iones y luego valorar tambien el magnesio. Ah y una RX de torax para ver el cableado. Respecto a la frecuencia no me parece para correr ... El tema de la obnubilación puede ser por la infección y la fiebre y tambien por alteraciones en el sodio.... etc. En resumen: ECg de pacinete con MPS en modo VVI con fallos de captura y obnubilacion por su cuadro infeccioso y puede que algo más ...para eso hay que ponerse guantes y mascarilla mientras esperas los resultados de las pruebas .

Buenas tardes. Se observa ECG con ritmo mediado por marcapasos seguramente VVI. En el cual se documenta fallo de captura. Probablemente tenga poco tiempo de instaurarse, ya que al ser paciente en seguimiento por insuficiencia cardiaca se habría detectado anteriormente tal problema. De mucha importancia recordar que los pacientes en tratamiento por insuficiencia cardiaca son muy susceptibles a desarrollar desequilibrios electrolíticos y metabólicos propiamente por su enfermedad y / o por medicamentos. Para un adecuado funcionamiento del MP puede requerirse que tales desequilibrios sean inexistentes o mínimos. Sugeriría controlar desequilibrios de base e infección, para ver el comportamiento del MP así como la actividad auricular, que pudiera ser transitoria (por diversas alteraciones corregibles) o persistir. Condicionando un estudio más detallado y manejo según el ritmo identificable. Gracias

Buenas noches. Se observa fibrilación auricular y estimulación intermitente de marcapaso. Se ven espigas que no despolarizan el VI, por lo tanto fallo de captura del marcapaso. Se tendría que revisar la programación del marcapaso y ante el cuadro clínico también descartar alteraciones del medio interno como causa de la disfunción del marcapaso. Saludos.

Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana. Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún
participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
-
Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V2 se ven muy claras
-
Una rayita vertical justo antes del QRS.-
¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os r
ecuerdo que los mp se
nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos
mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra:
Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimula
ción
hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden
conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo
sensado se Inhibe. Puedo programar una cos
a. La frecuencia mínima a la que quiero
que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia
que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se
inhibe. Luego sirven para pacientes con
disfunción sinusal, que tengan una actividad
normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe.
Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los
ventrículos (período VV). Si l
os ventrículos se fueran a quedar más lento de la
frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa
frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es c
apaz de sensar la actividad de la
aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos
marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de
marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo
hay o la
espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez
sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al
ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a
l
a que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más
tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por
qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente
además de BAV
en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con
un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la
cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué
frecuencia lo programamos a 6
0 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando
corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al
nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente
corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y
el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo
mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre
dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p
("sensada"=propia
o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada
estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También
llamada programación ciega. Es típico de la pro
gración de mp para un quirófano. No
queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un
latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
-
MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula,
esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama
así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son
secuenciales el VDD y el DDD
-
MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara,
luego producen
una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no
secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula,
lo primero que se despolariza es el VD
. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda.
Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además
se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS
negativo en las derivaciones inferiores (DII,
DIII y aVF). Por último produce un QRS
ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que
producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el
BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funci
one bien tiene que ser capaz de tres cosas:
-
Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si
veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad
propia. Se llama fallo de sensado. La esp
iga tiene que estar delante del QRS, justo
delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin
QRS
-
pausas largas
-
o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree
que es el latido y se inhibe (sobre sensado).
Típico: en quirófano. Cree que el bisturí
eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
-
Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir
una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
-
Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y
producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea
un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha
saltado encima de un momento refractario del QRS
-
por ejemplo una onda T
-
veremos
la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo
está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido qu
e ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está
en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si
había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no
es ni como los estimulado
s ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros
publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona
http:
//bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG
del marcapasos:
http://amzn.to/2o13xQ8
consejos generales ecg marcapasos.docx

Ahora vamos con el caso de esta semana.

Tenemos un ecg de solo 6 derivaciones, las precordiales.
En el vemos:
- Ritmo Muy vibrado preo no parece haber actividad auricular sinusal. En V1 actividad caótica auricular. ECG muy sugerente de FA.
- Ahora vamos a los QRS. Tenemos 2 tipos de morfología de QRS:
. El 1, 3, 6, 7. Que son QRS sin espiga pegada delante. Son latidos con conducción por el sistema normal del paciente, con QRS ancho e imagen de BRD.
.El 2, 4, 5, 8. Que son QRS con espiga pegada delante. Son latidos con imagen de BRI, típicos de latidos producidos por la estimulación de un marcapasos.
Es decir hasta aquí diríamos paciente con FA de base que alterna conducción propia con latidos estimulados por marcapasos...

La madre del cordero de este paciente es que, después de los QRS 2, 6 y 7, tiene una espiga sin QRS detrás. Viendo los latidos estimulados consecutivos (el 4 y el 5) podemos saber que el mp está programado para no dejar caer la FC a menos de 70 lpm. Pues bien detrás de los latidos 2, 6, 7 el marcapasos ha sensado que no había latido y ha estimulado correctamente... pero esta vez el músculo cardiaco no ha "capturado" la energía que le ha mandado el marcapasos. Esto es, por tanto un fallo de captura.

Causas de esto: desde que se haya movido el cable y a veces "haga contacto" con la carne del músculo cardiaco y otras no, hasta problemas iónicos del paciente. Así que traslado urgente a servicio de urgencias con cardiólogo de guardia, Rx tórax, análisis sanguíneo y chequeo de marcapasos.

Así que el comentario profesional de este ECG es "paciente con FA de base que alterna conducción propia con latidos estimulados por marcapasos y fallos de captura del marcapasos"

Para los que estáis entrenando nuestra regla y no lleguéis a tanto porque os asusten o no entendáis bien los registros de marcapasos, pensáis para vosotros mismos:
T: no tiene T -taquicardia con espigas, no lo cumple
B: Sí tiene bradicardia, pero sí hay espigas, no lo cumple
C: Sí hay caos, porque hay espigas que no son seguidas por un QRS.
Y seguís razonando: C positivo. Problema grave de marcapasos que requiere atención urgente.
Y escribís en el informe donde tenéis que demostrar que sois buenos profesionales. "Envío al paciente a urgencias por sospecha de disfunción de marcapasos grave"

Respiro y me meto con vosotros.

Ahora me meto con vosotros, ya sabéis, con la sana intención de mejoraros a vosotros, y a la gente que esté leyendo el chat y había pensado lo mismo que vosotros.

- “Porque no se realizo un EKG con las 12 derivaciones y solo con 6? Un saludo !” Muy buena pregunta. Pero con estos bueyes tenemos que arar..
- “l 1º, 3º 6 y 7º QRS tiene un descenso de ST con una T invertida muy feo que junto a la clínica me da más miedo aun.” A muchos os ha llamado la atención la repolarización. Los latidos no estimulados, los propioas tienen son conducidos con BRD y presentan T negativa en V1-2, lo cual es normal. Los estimuladospresentan T negativa en V5-6 lo cual también es normal (BRI). Os concedo que el QT es ancho en estas últimas, quizá más feo que ancho (porque si medimos bien son unos 480 ms el QT medido)
- “Se tendría que revisar la programación del marcapaso” Correcto. Hay veces que reprogramando parámetros podemos hacer que vuelva a conducir (subiendo la energía de salida del cable, por ejemplo)
Y creo que nada más. Muchas gracias por seguir con nosotros con lo que está cayendo en el mundo entre unas cosas y otras.
@HiguerasJavier