Comentario del Autor: Dr. Carles Díez-López
Durante el seguimiento inicial de paciente insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida, un número significativo de los mismos presenta una recuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El estudio analiza el pronóstico de los pacientes con fracción de eyección reducida, que recuperan la fracción de eyección durante el seguimiento, así como sus factores predictores. En una cohorte de pacientes 1057 pacientes visitados en una clínica de insuficiencia cardíaca ambulatoria de nuestro medio, se dividieron los pacientes en tres grupos, según la evolución de la FEVI en el seguimiento: FE recuperada (ICFErec): FEVI <45% al inicio y ≥45% al año), FE preservada (ICFEp): FEVI ≥45% de inicio y durante el seguimiento, y FEVI reducida (ICFEr): LVEF <45% durante el seguimiento. Los pacientes fueron considerados ICFErec si presentaban un aumento de la FEVI total por encima o igual al 45%, que por lo menos significara un aumento del 5% de la FEVI inicial. Durante un seguimiento medio aproximado de 5.6 ± 3.1 años en una unidad multidisciplinar de insuficiencia cardíaca, un total de 233 pacientes presentaron ICFErec (25% de los pacientes con ICFEr de inicio), con un aumento medio de la FEVI de 21,1 ± 10 puntos. Comparado con los pacientes ICFEr, los pacientes con FEVI recuperada fueron significativamente más jóvenes, con un mayor porcentaje de mujeres, menor comorbilidad. La mayoría de ellos presentaban etiología no isquémica como causa de su IC, con mejor clase funcional, menor duración de la IC y menor porcentaje de pacientes con bloqueo de rama izquierda. Curiosamente, existía un mayor porcentaje de pacientes con fibrilación auricular que se atribuyó a pacientes con taquimiocardiopatía, que en global representaban un porcentaje pequeño de la cohorte total de pacientes y no alteraban el resultado final del estudio. No existieron diferencias significativas en cuanto al tratamiento basado en guías clínicas para la IC entre los pacientes con ICFErec e ICFEr. El pronóstico de los pacientes con ICFErec fue claramente mejor en comparación con los pacientes con ICFEr y ICFEp. Se estableció un objetivo primario combinado de muerte cardiovascular e ingreso por IC, que fue significativamente inferior en el grupo de ICFErec en comparación con los otros dos grupos. En comparación con los pacientes ICFErec, los pacientes con ICFEr presentaron un mayor riesgo de sufrir el evento primario HR 1.99 (IC 95%: 1.50-2.65; p<0.001) y HR 2.33 (IC 95% 1.60-3.39; p<0.001). En cuanto a objetivos secundarios, la mortalidad por todas las causas, la relacionada con IC, y la posibilidad de reingreso por insuficiencia cardíaca, también fue significativamente superior en ambos grupos, en comparación con el grupo que recuperó fracción de eyección. Interesantemente, la mortalidad por muerte súbita fue marcada y significativamente inferior en el grupo ICFErec comparado con el grupo ICFEr. Los resultados se mostraron consistentes en el análisis multivariado. Comentario: Se trata de un estudio prospectivo, interesante y provocador, que analiza una situación clínica habitual en nuestra práctica diaria aportando datos muy interesantes y con un seguimiento a largo plazo difícil de encontrar. En primer lugar, es de destacar que los autores del estudio exigieron una recuperación “veradera” de la fracción de eyección en el seguimiento, y que analizando las poblaciones de las diferentes etiologías, son superponibles a las diferentes cohortes presentadas en estudios clínicos previos. Los pacientes con FEVI recuperada de base unas características clínicas sensiblemente más favorables que en el resto de grupos, siendo más jóvenes, con un menor porcentaje de diabéticos, mostrando de inicio una menor limitación al esfuerzo, una menor duración del cuadro de IC y un menor porcentaje de bloqueo de rama izquierda, lo que podría significar un menor remodelado adverso establecido. Los autores realizaron un análisis estadístico ad-hoc adaptado a las nuevas definiciones de IC propuestas por la ESC-HFA en que no se encontraron diferencias significativas en con respecto a las conclusiones obtenidas en el estudio. Por otra parte, el estudio analiza la evolución de la FEVI durante el primer año de seguimiento como un concepto estático y categórico entre pacientes que mantienen fracción de eyección reducida o preservada y pacientes que la recuperan. El estudio no analiza la evolución de la FEVI en el seguimiento, por lo que no existen datos en cuanto a eventuales cambios en positivo o en negativo de la FEVI, ni de su potencial efecto en cuanto al pronóstico de los pacientes. Con todo, los autores concluyen en este estudio que una proporción importante de pacientes con ICFEr mejoran la FEVI en el seguimiento de forma significativa, y que esa mejoría, se acompaña de un mejor pronóstico en términos de mortalidad por todas las causas analizadas y en relación a empeoramiento de la IC. En cualquier caso, se trata pues de un estudio que a pesar de presentar algunas limitaciones, aborda sin complejos una pregunta compleja da respuestas concisas, y que es de gran utilidad en nuestro manejo clínico diario, confirmando a sensación de que estos pacientes presentan, en líneas generales, un buen pronóstico a largo plazo.
Referencias:
- Eur J Heart Fail.- Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes: a prospective study.
Comentario del Dr. Carles Díez-López
Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Cardiología. Especialista en Insuficiencia Cardíaca (ESC-HFA). Médico Cardiólogo Adjunto en Hospital Universitari de Bellvitge. Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardíaco. Responsable de la Unidad de Miocardiopatías y Cardiopatías Familiares.
